Espectro do Coloboma do Nervo Óptico

Pontos-chave em resumo

Resumo desta doença

• O espectro do coloboma óptico é um grupo de doenças que compartilham a característica comum de uma anomalia congênita escavada do disco óptico.
• As principais doenças incluem: coloboma do disco óptico (ODC), síndrome da glória da manhã (MGD), estafiloma peripapilar (PPS), fosseta do disco óptico (ODP) e coloboma de Pedler (PC).
• A causa fundamental é o fechamento incompleto da fissura embrionária (sulco de desenvolvimento ocular que se fecha até a 7ª semana de gestação).
• Pode estar associada a complicações sistêmicas graves, como síndrome de CHARGE, síndrome de Aicardi e síndrome papilorrenal.
• A acuidade visual varia conforme a doença e gravidade, de >1,0 corrigido a casos ruins, e pode diminuir mesmo sem envolvimento macular.
• Não há tratamento curativo; o manejo da ambliopia e o tratamento das complicações (descolamento de retina, maculopatia) são os pilares do tratamento.
• Quando descoberto em crianças, são obrigatórios RM/TC de crânio e consulta pediátrica.

1. O que é o Espectro do Coloboma do Nervo Óptico

O espectro do coloboma do nervo óptico é um grupo de doenças congênitas que causam escavação no disco óptico. O termo “coloboma” deriva do grego kolobōma (cortado ou defeituoso).

Recentemente, o conceito unificado de anomalia congênita do disco óptico (CODA) tem sido proposto. ⁶⁾

As cinco principais doenças incluídas no espectro são:

• Coloboma do disco óptico (ODC): Escavação do disco devido ao fechamento incompleto da fissura embrionária proximal. Prevalência de 3-8/100.000.
• Síndrome da glória da manhã (MGD/MGDA): Caracterizada por escavação em funil e massa glial central. Prevalência de 2,6/100.000, mais comum em mulheres e caucasianos. ⁴⁾
• Estafiloma peripapilar (PPS): Escavação profunda em funil ao redor do disco. Pode apresentar movimentos contráteis espontâneos. ⁴⁾
• Coloboma de Pedler (PC): Anomalia do disco com tecido adiposo e músculo liso ectópicos. Risco de diagnóstico errôneo como tumor ocular.
• Fosseta do disco óptico (ODP): Escavação em cratera no disco. Incidência de 1/11.000, sem diferença de gênero, 85-90% unilateral e solitária. ⁵⁾

ODC tem proporção quase igual entre unilateral e bilateral. Não há predisposição racial ou de gênero.

Q Quais doenças estão incluídas no espectro do coloboma do nervo óptico?

A

O espectro inclui cinco grupos de doenças: coloboma do disco óptico (ODC), síndrome da glória da manhã (MGD), estafiloma escleral peripapilar (PPS), coloboma de Pedler (PC) e fosseta do disco óptico (ODP). Nos últimos anos, o conceito de unificação como CODA (anomalia congênita do disco óptico) também foi proposto. ⁶⁾

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A acuidade visual e os sintomas variam amplamente de acordo com a doença e a gravidade.

• ODC: Varia de acuidade corrigida >1,0 a casos ruins. Pode ocorrer diminuição da visão mesmo sem envolvimento macular. Em casos de visão ruim, pode ocorrer estrabismo por desuso.
• MGD: A acuidade visual geralmente é ruim (20/200 a conta dedos). Apenas cerca de 30% mantêm 20/40 ou melhor. ⁴⁾
• PPS: A acuidade visual varia de normal a diminuição acentuada dependendo do envolvimento macular. Pode ocorrer perda visual transitória.
• ODP: Geralmente assintomático até o desenvolvimento de maculopatia. Quando a maculopatia ocorre, há diminuição da visão.

Achados clínicos

Os achados do disco óptico diferem para cada doença. Veja a comparação abaixo.

ODC

Achado do disco: Escavação em forma de tigela com bordas nítidas, predominante inferiormente. O bordo superior do disco permanece e a esclera é vista como branca.

Trajeto vascular: Como a artéria central da retina se ramifica atrás do disco, muitas artérias parecem emergir da borda do disco.

Complicações: Extensão para coloboma de coroide, formação de olho pequeno. Descolamento seroso de retina.

MGD

Achados papilares: Escavação em funil. Massa de tecido glial no centro. Acompanhada por numerosos vasos retinianos irradiando-se da periferia papilar (annulus). Geralmente unilateral. ⁴⁾

Complicações: Classicamente conhecida associação com encefalocele basal. Atenção também para anomalias vasculares cerebrais.

PPS · ODP

PPS: A papila óptica geralmente é normal. Escavação profunda em funil ao redor da papila. Alterações atróficas pigmentares. Relatos de contração espontânea (estafiloma contrátil). ⁴⁾

ODP: Escavação crateriforme arredondada a oval, branco-acinzentada, mais frequente no lado temporal. A OCT mostra defeito da lâmina cribrosa, acúmulo de líquido subpapilar e estrutura de septo intrapapilar. ⁵⁾

Diferenciação entre ODC e escavação glaucomatosa

A escavação do ODC é excêntrica inferiormente e não progressiva, enquanto a escavação glaucomatosa é progressiva e acompanhada de alterações campimétricas, sendo este um importante ponto de diferenciação.

Q Como diferenciar coloboma de papila óptica de escavação glaucomatosa?

A

A escavação por ODC é excêntrica inferiormente e não progressiva, sem aumento da pressão intraocular ou alterações progressivas do campo visual, sendo estes os principais pontos de diferenciação do glaucoma. OCT, campimetria e acompanhamento temporal das mudanças na escavação são úteis para a diferenciação.

3. Causas e Fatores de Risco

Contexto Embriológico

A causa fundamental comum a todas as doenças do espectro é o fechamento incompleto da fissura embrionária (embryonal fissure).

O desenvolvimento ocular começa com a formação do sulco do nervo óptico entre a 22ª e 25ª semana de gestação, que se diferencia em vesícula óptica e pedículo óptico (→ nervo óptico). Se a fissura embrionária não fechar normalmente até a 7ª semana de gestação, ocorre o coloboma.

As etiologias para cada doença são as seguintes.

• ODC: Fechamento incompleto da fissura embrionária proximal na 6ª semana de gestação. O gene PAX2 (expresso em astrócitos) está envolvido.
• MGD: Etiologia exata desconhecida. Postula-se uma condição semelhante ao fechamento incompleto da fissura embrionária. Associação com mutação PAX6 também foi relatada. ⁴⁾
• PPS: Diferenciação escleral incompleta a partir das células da crista neural posterior no 5º mês de gestação → diminuição do suporte estrutural peripapilar → herniação sob pressão intraocular normal.
• ODP: Fechamento incompleto da borda superior da fissura embrionária.

Fatores Genéticos

A maioria é esporádica, mas casos familiares foram relatados.

• Gene PAX2: Desenvolvimento anormal do pedículo óptico → gene causador da síndrome do papil renal (hipoplasia renal, hipertensão, insuficiência renal).
• Gene CHD7 (cromossomo 8): Gene causador da síndrome CHARGE.
• Gene FOXC1: Mutações foram identificadas em casos de combinação de anomalia de Axenfeld-Rieger (ARA) e ODC. ⁸⁾
• Gene do penfigoide mucoso 19 (cromossomo 12q): Triplicação de 6 kbp foi relatada na anomalia de papila escavada familiar. ⁶⁾
• Padrão de herança da ODP: Sugere-se possível herança autossômica dominante. Análise de exoma completo em algumas famílias não mostrou mutações em PAX2, PAX6 e penfigoide mucoso 19. ⁶⁾

Doenças Sistêmicas Associadas

Doenças do espectro podem estar associadas a doenças sistêmicas graves. A tabela a seguir resume as principais doenças associadas.

Doença Sistêmica	Principais Características	Gene Associado
Síndrome CHARGE	Cardiopatia, atresia de coanas, atraso do crescimento	CHD7
Síndrome da papila renal	Hipoplasia renal, hipertensão, perda auditiva neurossensorial	PAX2
Síndrome de Aicardi	Agenesia do corpo caloso, espasmos infantis	—
Síndrome de Meckel	Polidactilia, cistos renais	—

Na MGD, é conhecida a associação clássica com encefalocele basal.

Quando descoberto em crianças, realize investigação sistêmica

Quando uma anomalia de escavação do disco óptico é encontrada em crianças, realize RM/TC de crânio para confirmar malformações intracranianas e consulte um pediatra. Especialmente na MGD, é importante excluir encefalocele basal.

Q Esta doença é hereditária?

A

A maioria dos casos é esporádica. No entanto, há relatos de casos familiares, sugerindo possível triplicação do gene do penfigoide de mucosa 19 ou herança autossômica dominante na ODP. ⁶⁾ A síndrome da papila renal por mutação PAX2 é uma doença hereditária e requer triagem de complicações renais.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Exame com Oftalmoscópio e Lâmpada de Fenda

A ODC pode ser diagnosticada apenas com achados oftalmoscópicos. As características típicas são uma escavação em forma de tigela com bordas nítidas, localizada inferiormente e excêntrica, preservação do anel papilar superior e transparência escleral branca. Para confirmação, utiliza-se ultrassom, RM, TC e OCT.

OCT (Tomografia de Coerência Óptica)

Particularmente útil para avaliar a patologia da ODP.

• Área hiporrefletiva abaixo da papila (acúmulo de líquido)
• Estrutura de septo intrapapilar
• Defeito da lâmina cribrosa e hérnia de tecido retiniano ⁷⁾
• Comunicação com o espaço subaracnóideo ⁷⁾

No OCT de fonte varrida (SS-OCT), fibras escleras esparsas e irregulares e uma abertura do espaço subaracnóideo logo atrás do fundo da escavação são visualizadas na ODC.

Outros Métodos de Exame

• Angiografia Fluoresceínica (FA): Na ODP, observa-se hipofluorescência na fase arterial, hiperfluorescência na fase venosa e vazamento na fase tardia. ⁷⁾
• Ultrassonografia Modo B: Na PPS, confirma-se a escavação cônica no polo posterior. ⁴⁾
• Campimetria: Na ODP, escotoma arqueado e aumento da mancha cega. Varia conforme tamanho e localização. ⁵⁾
• RM/TC de crânio: Exclusão de malformações intracranianas em todos os casos. Na MGD, a confirmação de encefalocele basal é obrigatória.

Diagnóstico Diferencial

Doença Diferencial	Pontos de Diferenciação
Escavação glaucomatosa do disco óptico	Progressivo, aumento da PIO, alterações campimétricas
Estafiloma peripapilar	Papila em si normal
Síndrome da glória da manhã (outro nome para MGD)	Vasos radiais, massa glial
PFV/PHPV papilar	Persistência da artéria hialoide fetal

ODC é mais frequente no quadrante nasal inferior, ODP no temporal inferior, o que também auxilia no diagnóstico diferencial. ⁵⁾

5. Tratamento Padrão

Diretrizes Básicas

Não há tratamento curativo ou preventivo. O tratamento principal é o manejo da ambliopia e o tratamento das complicações.

Manejo da Ambliopia

• Detecção precoce e correção refrativa ideal.
• Em anomalias anatômicas diagnosticadas durante o período de maturação sensorial, a oclusão (tamponamento do olho saudável) deve ser tentada em todos os casos. ⁴⁾
• Quando a ambliopia funcional está sobreposta à ambliopia estrutural, a oclusão pode ser eficaz.

Manejo do Descolamento de Retina

Quanto ao manejo do descolamento seroso de retina (RD seroso) associado ao ODC, segue abaixo:

• Não há tratamento definido, e alguns casos podem ter resolução espontânea. A observação por alguns meses é possível.
• A fotocoagulação a laser na borda temporal do disco é uma opção.
• Para descolamento regmatogênico, realiza-se cirurgia (técnica cirúrgica conforme descolamento regmatogênico).
• Há relatos de que a vitrectomia (PPV) com tamponamento de óleo de silicone resulta em melhor prognóstico do que a cirurgia de buckling. ³⁾

Cuidado com o uso de óleo de silicone em olhos com ODC

Quando o óleo de silicone é usado em ODC, se ocorrer aumento da pressão intraocular no pós-operatório, há risco de migração do óleo para o espaço sub-retiniano através do coloboma. O manejo rigoroso da pressão intraocular pós-operatória é necessário. ³⁾

Tratamento da Maculopatia por Fosseta do Disco Óptico (ODP)

Os principais tratamentos para a maculopatia associada à fosseta do disco óptico (ODP) são os seguintes. Não há consenso sobre o tratamento, e a escolha varia conforme a instituição e o caso.

• Fotocoagulação a laser: Realizada com o objetivo de formar uma barreira entre o disco óptico e a mácula.
• Vitrectomia via pars plana (PPV): Considerada mais bem-sucedida que a fotocoagulação.
• Tamponamento com gás: Geralmente combinado com PPV.
• Cirurgia de buckle macular: Uma das opções.
• Uso de âmnio humano: Relatado como nova terapia para ODP com descolamento neurosensorial.

Nadig & Ratra (2024) relataram um caso de fosseta dupla do disco óptico em um homem de 42 anos submetido a PPV + inversão do flap da membrana limitante interna (ILM) + cola de fibrina + tamponamento com gás SF6, com melhora da melhor acuidade visual corrigida de 20/60 para 20/30 após 3 meses, e redução da espessura foveal de 879 μm para 482 μm. ¹⁾

Em casos de combinação de PPS e ODP, foi relatada melhora da acuidade visual após PPV + fotocoagulação a laser na borda da PPS + tamponamento com gás SF6 (melhor acuidade visual corrigida de 0,2 para 0,7). ⁷⁾

Q Quais são as opções de tratamento para a maculopatia associada à fosseta do disco óptico?

A

Existem várias opções como PPV (vitrectomia), fotocoagulação a laser, tamponamento com gás, buckle macular e uso de âmnio humano, mas não há tratamento padrão estabelecido. A PPV é considerada mais bem-sucedida que a fotocoagulação a laser, e há relatos de PPV + inversão do flap da ILM. ¹⁾

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Visão Geral do Desenvolvimento Embrionário

O desenvolvimento ocular começa com a formação do sulco óptico entre os dias 22 e 25 de gestação. Diferencia-se em vesícula óptica → pedículo óptico (→ nervo óptico), e a fissura embrionária fecha por volta da 7ª semana de gestação no curso normal. O fechamento incompleto é a base para a ocorrência de várias doenças.

O gene PAX2 é expresso em astrócitos e está envolvido na diferenciação e migração normais dos astrócitos precursores. Mutações no PAX2 prejudicam a formação do disco óptico e inibem o desenvolvimento da retina e coroide através de angiogênese anormal.

Fisiopatologia da Maculopatia por ODP

Várias vias são sugeridas para o acúmulo de líquido sub-retiniano e intra-retiniano no ODP.

• Influxo de humor vítreo (uma das principais vias)
• Influxo de LCR (líquido cefalorraquidiano) do espaço subaracnóideo
• Líquido de vasos com vazamento na base do disco óptico
• Via coroide (vazamento através da membrana de Bruch) ⁹⁾

Como mecanismo de gradiente de pressão, propõe-se que quando a pressão intracraniana diminui, o humor vítreo é puxado para o ODP, e quando a pressão intracraniana aumenta, o líquido é empurrado de volta para o olho, dissecando as camadas sub-retiniana e intra-retiniana. ⁹⁾

A progressão da lesão (sequência de Lincoff) é a seguinte:

1. Separação da camada retiniana interna (alteração semelhante a esquise)
2. Formação de buraco macular de camada externa
3. Progressão para descolamento retiniano de camada externa ⁹⁾

Histologicamente, o ODP é uma hérnia de tecido retiniano que se estende para o espaço subaracnóideo através de um defeito na lâmina cribrosa. ^7,9)

Mecanismo de migração de óleo de silicone no ODC

Quando o óleo de silicone é usado em um olho com ODC, se a PIO aumentar, o coloboma atua como uma via, e o óleo se move da cavidade vítrea para o espaço sub-retiniano devido ao gradiente de pressão. Casos ocorridos 14 meses após a cirurgia foram relatados, indicando a importância do manejo da pressão intraocular a longo prazo. ³⁾

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7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está em fase de pesquisa ou em nível de relato de caso, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Conceito Unificado de CODA (Anomalia da Papila Escavada)

Betsch et al. (2021) relataram dois casos familiares de ODP em dois pares pai-filho, e a análise do exoma completo não detectou mutações em PAX2, PAX6 e MMP19. ⁶⁾ Genes candidatos propostos incluem IGSF9, MPP4, SDHA, HMCN1 e SCN3A, mas a relação causal não foi confirmada.

O conceito de CODA, que trata ODC, MGD e ODP como doenças no mesmo espectro, está avançando. Além disso, uma triplicação de 6 kbp no gene MMP19 (cromossomo 12q) foi identificada em uma família CODA (Fingert 2007 → confirmada por Hazlewood 2015), e 14q12-q22.1 foi relatado como um novo locus gênico em outra família CODA. ⁶⁾

Hipótese do Contínuo entre PPS e MGDA

No relato de Hodgkins et al., todos os casos de displasia frontonasal e encefalocele basal foram acompanhados por PPS ou MGDA, sugerindo uma origem embriológica comum entre as duas doenças. ⁴⁾

A hipótese de que MGDA e PPS são formas diferentes no espectro fenotípico da mesma doença está sendo cada vez mais apoiada pelo acúmulo de relatos de casos.

Cirurgia de Inversão do Flap da ILM e Uso de Âmnion Humano

A PPV com inversão do flap da ILM (membrana limitante interna) é uma nova abordagem cirúrgica para a maculopatia por ODP. ¹⁾ O uso de âmnion humano para ODP com descolamento neurosensorial também foi relatado, mas o número de casos ainda é limitado.

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8. Referências

1. Nadig RR, Ratra D. Surgical management of a case of double optic disc pits with maculopathy. Indian J Ophthalmol. 2024. (Video article)
2. Tilak I, Kizhakkekara VV, Nagrajan S, Chakkaravarthy N. Optic disc coloboma - A hidden masquerader. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(5):e2024-0105.
3. Shmueli O, Jaouni T. Late-Onset Subretinal Silicone Oil Migration through Optic Disc Coloboma. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:331-335.
4. Trifonova K, Slaveykov K. Morning Glory Disc Anomaly with Contractile Peripapillary Staphyloma in an 18-Month-Old Girl. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(1):36-40.
5. Ceylan OM, Yilmaz AC, Durukan AH, Köylü MT, Mutlu FM. A Case of Multiple Optic Disc Pits: 21-Year Follow-up. Turk J Ophthalmol. 2021;51:123-126.
6. Betsch D, Orr A, Nightingale M, Gaston D, Gupta R. Familial Optic Disc Pits in 2 Father-Son Pairs: Clinical Features and Genetic Analysis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:603-610.
7. Okano K, Ishida T, Inoue M, Hirakata A. Retinal detachment and retinoschisis associated with optic disc pit in peripapillary staphyloma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101468.
8. Ramesh PV, Devadas AK, Varsha V, et al. A rare case of unilateral Axenfeld-Rieger anomaly associated with optic disc coloboma: A multimodal imaging canvas. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2645-2647.
9. Rao SL, Thool AR. A Classical Presentation of Optic Disc Pits With Complex Maculopathy. Cureus. 2022;14(12):e32469.