Phổ U Nguyên Bào Thần Kinh Thị Giác

Các điểm chính tóm tắt

Phổ u mắt thị giác là một nhóm bệnh có đặc điểm chung là bất thường bẩm sinh lõm của đĩa thị.
Các bệnh chính bao gồm: u nguyên bào thần kinh thị giác (ODC), hội chứng morning glory (MGD), u củng mạc quanh gai thị (PPS), hố gai thị (ODP), và u nguyên bào Pedler (PC).
Nguyên nhân cơ bản là sự đóng không hoàn toàn của khe phôi (rãnh phát triển của mắt đóng lại vào tuần thứ 7 của thai kỳ).
Có thể kèm theo các biến chứng toàn thân nghiêm trọng như hội chứng CHARGE, hội chứng Aicardi, và hội chứng gai thận.
Thị lực thay đổi tùy theo bệnh và mức độ nghiêm trọng, từ >1,0 điều chỉnh đến kém, và có thể giảm ngay cả khi không có tổn thương hoàng điểm.
Không có phương pháp điều trị triệt để; quản lý nhược thị và xử lý biến chứng (bong võng mạc, bệnh hoàng điểm) là trụ cột điều trị.
Khi phát hiện ở trẻ em, cần chụp MRI/CT sọ não và tham vấn bác sĩ nhi khoa.

1. Phổ u nguyên bào thần kinh thị giác là gì

Phổ u nguyên bào thần kinh thị giác là một nhóm các bệnh bẩm sinh gây lõm (khoét) ở gai thị. Thuật ngữ “u nguyên bào” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp kolobōma (bị cắt hoặc khuyết).

Gần đây, khái niệm thống nhất dị tật bẩm sinh gai thị (CODA) đã được đề xuất. ⁶⁾

Năm bệnh chính trong phổ này là:

U nguyên bào thần kinh thị giác (ODC): Lõm gai thị do đóng không hoàn toàn khe phôi gần. Tỷ lệ mắc 3-8/100.000.
Hội chứng morning glory (MGD/MGDA): Đặc trưng bởi lõm hình phễu và khối thần kinh đệm trung tâm. Tỷ lệ mắc 2,6/100.000, phổ biến hơn ở nữ và người da trắng. ⁴⁾
U củng mạc quanh gai thị (PPS): Lõm hình phễu sâu quanh gai thị. Đôi khi có cử động co thắt tự phát. ⁴⁾
U nguyên bào Pedler (PC): Bất thường gai thị kèm mô mỡ và cơ trơn lạc chỗ. Nguy cơ chẩn đoán nhầm là u mắt.
Hố gai thị (ODP): Lõm hình miệng núi lửa ở gai thị. Tỷ lệ mắc 1/11.000, không khác biệt giới tính, 85-90% một bên và đơn độc. ⁵⁾

ODC có tỷ lệ một mắt và hai mắt gần như tương đương. Không có sự khác biệt về chủng tộc hay giới tính.

Q Phổ u nguyên bào thần kinh thị giác bao gồm những bệnh nào?

Phổ này bao gồm năm nhóm bệnh: u nguyên bào đĩa thị (ODC), hội chứng morning glory (MGD), u mạch củng mạc quanh gai thị (PPS), u nguyên bào Pedler (PC), và hố đĩa thị (ODP). Trong những năm gần đây, khái niệm thống nhất dưới tên CODA (dị tật đĩa thị bẩm sinh) cũng đã được đề xuất. ⁶⁾

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Thị lực và triệu chứng thay đổi rất nhiều tùy theo bệnh và mức độ nghiêm trọng.

ODC: Từ thị lực điều chỉnh >1,0 đến các trường hợp kém. Có thể giảm thị lực ngay cả khi không có tổn thương hoàng điểm. Ở những trường hợp thị lực kém, có thể xảy ra lác do không sử dụng.
MGD: Thị lực thường kém (20/200 đến đếm ngón tay). Chỉ khoảng 30% duy trì được 20/40 hoặc tốt hơn. ⁴⁾
PPS: Thị lực dao động từ bình thường đến giảm rõ rệt tùy theo mức độ liên quan của hoàng điểm. Có thể xảy ra mất thị lực tạm thời.
ODP: Thường không có triệu chứng chủ quan cho đến khi xuất hiện bệnh hoàng điểm. Khi bệnh hoàng điểm xảy ra, thị lực giảm.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu đĩa thị khác nhau ở mỗi bệnh. Xem so sánh bên dưới.

ODC

Dấu hiệu đĩa thị: Lõm hình chén với ranh giới rõ, chiếm ưu thế ở phía dưới. Vành trên của đĩa thị còn lại, và củng mạc hiện ra màu trắng.

Đường đi mạch máu: Vì động mạch trung tâm võng mạc phân nhánh phía sau đĩa thị, nhiều động mạch dường như xuất phát từ bờ đĩa thị.

Biến chứng: Lan rộng thành u nguyên bào mạch đệm hắc mạc, hình thành mắt nhỏ. Bong võng mạc thanh dịch.

MGD

Dấu hiệu gai thị: Lõm hình phễu. Có khối mô thần kinh đệm ở trung tâm. Kèm theo nhiều mạch máu võng mạc tỏa ra xung quanh gai thị (annulus). Thường một bên. ⁴⁾

Biến chứng: Theo kinh điển, có liên quan đến thoát vị não nền. Cũng cần chú ý đến các bất thường mạch máu não.

PPS · ODP

PPS: Gai thị thường bình thường. Lõm hình phễu sâu quanh gai thị. Thay đổi sắc tố teo. Đã có báo cáo về co thắt tự phát (staphyloma co bóp). ⁴⁾

ODP: Lõm dạng miệng núi lửa hình tròn đến bầu dục, màu trắng xám, thường ở phía thái dương. OCT cho thấy khiếm khuyết mảng cribriform, tích tụ dịch dưới gai thị và cấu trúc vách ngăn trong gai thị. ⁵⁾

Q Làm thế nào để phân biệt u nguyên bào mạch đệm gai thị và lõm gai thị do glôcôm?

Lõm do ODC lệch xuống dưới và không tiến triển, không kèm tăng nhãn áp hoặc thay đổi thị trường tiến triển, đây là điểm phân biệt chính với glôcôm. OCT, đo thị trường và theo dõi sự thay đổi của lõm theo thời gian hữu ích cho việc phân biệt.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nền tảng Phôi thai học

Nguyên nhân cốt lõi chung của tất cả các bệnh trong phổ là sự đóng không hoàn toàn của khe phôi (embryonal fissure).

Sự phát triển của mắt bắt đầu với sự hình thành rãnh thần kinh thị giác vào tuần thứ 22–25 của thai kỳ, sau đó biệt hóa thành túi thị và cuống thị (→ thần kinh thị giác). Nếu khe phôi không đóng bình thường vào tuần thứ 7 của thai kỳ, u nguyên bào mạch đệm sẽ xảy ra.

Căn nguyên của từng bệnh như sau.

ODC: Đóng không hoàn toàn khe phôi thai gần ở tuần thứ 6 của thai kỳ. Gen PAX2 (biểu hiện ở tế bào hình sao) có liên quan.
MGD: Căn nguyên chính xác chưa rõ. Giả định có tình trạng tương tự như đóng không hoàn toàn khe phôi thai. Mối liên quan với đột biến PAX6 cũng đã được báo cáo. ⁴⁾
PPS: Biệt hóa củng mạc không hoàn toàn từ tế bào mào thần kinh sau ở tháng thứ 5 của thai kỳ → giảm hỗ trợ cấu trúc quanh gai thị → thoát vị dưới áp lực nội nhãn bình thường.
ODP: Đóng không hoàn toàn bờ trên của khe phôi thai.

Yếu tố di truyền

Phần lớn là lẻ tẻ, nhưng đã có báo cáo về các trường hợp gia đình.

Gen PAX2: Phát triển bất thường cuống thị giác → gen gây hội chứng thận gai thị (thiểu sản thận, tăng huyết áp, suy thận).
Gen CHD7 (nhiễm sắc thể 8): Gen gây hội chứng CHARGE.
Gen FOXC1: Đột biến đã được xác định trong các trường hợp kết hợp dị tật Axenfeld-Rieger (ARA) và ODC. ⁸⁾
Gen pemphigoid niêm mạc 19 (nhiễm sắc thể 12q): Nhân ba 6 kbp đã được báo cáo trong dị tật gai thị lõm gia đình. ⁶⁾
Kiểu di truyền của ODP: Gợi ý khả năng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Phân tích exome toàn bộ ở một số gia đình không cho thấy đột biến ở PAX2, PAX6 và pemphigoid niêm mạc 19. ⁶⁾

Bệnh toàn thân liên quan

Các bệnh phổ có thể kết hợp với bệnh toàn thân nghiêm trọng. Bảng dưới đây tóm tắt các bệnh liên quan chính.

Bệnh toàn thân	Đặc điểm chính	Gen liên quan
Hội chứng CHARGE	Dị tật tim, teo lỗ mũi sau, chậm phát triển	CHD7
Hội chứng nhú thận	Thận kém sản, tăng huyết áp, mất thính lực thần kinh giác quan	PAX2
Hội chứng Aicardi	Bất sản thể chai, co thắt trẻ nhỏ	—
Hội chứng Meckel	Đa ngón, nang thận	—

Trong MGD, có mối liên quan kinh điển với thoát vị não nền.

Q Bệnh này có di truyền không?

Phần lớn là lẻ tẻ. Tuy nhiên, có báo cáo về các trường hợp gia đình, gợi ý khả năng nhân ba gen pemphigoid màng nhầy 19 hoặc di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường ở ODP. ⁶⁾ Hội chứng nhú thận do đột biến PAX2 là bệnh di truyền và cần tầm soát biến chứng thận.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Khám bằng Kính soi đáy mắt và Đèn khe

ODC có thể được chẩn đoán chỉ dựa trên hình ảnh soi đáy mắt. Đặc điểm điển hình là hõm hình chén bờ rõ, lệch xuống dưới, còn vành gai thị phía trên, và độ trong suốt của củng mạc trắng. Để xác định chẩn đoán, sử dụng siêu âm, MRI, CT và OCT.

OCT (Chụp cắt lớp quang học)

Đặc biệt hữu ích để đánh giá bệnh lý ODP.

Vùng giảm phản xạ dưới gai thị (tích tụ dịch)
Cấu trúc vách ngăn trong gai thị
Khuyết tật lamina cribrosa và thoát vị mô võng mạc ⁷⁾
Thông nối với khoang dưới nhện ⁷⁾

Trên OCT nguồn quét (SS-OCT), các sợi củng mạc thưa thớt và không đều cùng với lỗ mở khoang dưới nhện ngay sau đáy hõm được hình dung ở ODC.

Các Phương pháp Xét nghiệm Khác

Chụp mạch huỳnh quang (FA): Ở ODP, thấy giảm huỳnh quang thì động mạch, tăng huỳnh quang thì tĩnh mạch, và thoát thuốc thì muộn. ⁷⁾
Siêu âm B-scan: Ở PPS, xác nhận hõm hình nón ở cực sau. ⁴⁾
Đo thị trường: Trong ODP, ám điểm hình vòng cung và mở rộng điểm mù. Thay đổi tùy theo kích thước và vị trí. ⁵⁾
MRI/CT sọ não: Loại trừ dị dạng nội sọ ở tất cả các trường hợp. Trong MGD, bắt buộc xác nhận thoát vị não nền.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt
Lõm đĩa thị do glôcôm	Tiến triển, tăng nhãn áp, thay đổi thị trường
U nhú quanh gai thị	Bản thân gai thị bình thường
Hội chứng morning glory (tên khác của MGD)	Mạch máu tỏa tròn, khối thần kinh đệm
PFV/PHPV gai thị	Di tích động mạch thủy tinh thể phôi

ODC thường lệch về phía mũi dưới, ODP về phía thái dương dưới, cũng hữu ích trong chẩn đoán phân biệt. ⁵⁾

5. Điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc cơ bản

Không có phương pháp điều trị triệt để hay dự phòng. Điều trị chủ yếu tập trung vào quản lý nhược thị và xử lý các biến chứng.

Quản lý nhược thị

Phát hiện sớm và chỉnh quang tối ưu.
Ở các dị tật giải phẫu được chẩn đoán trong giai đoạn trưởng thành cảm giác, cần thử liệu pháp che mắt (bịt mắt lành) ở tất cả các trường hợp. ⁴⁾
Khi nhược thị chức năng chồng lên nhược thị cấu trúc, liệu pháp che mắt có thể có hiệu quả.

Quản lý bong võng mạc

Về quản lý bong võng mạc thanh dịch (serous RD) liên quan đến ODC, như sau:

Không có phương pháp điều trị xác định, và một số trường hợp có thể tự thoái lui. Có thể theo dõi trong vài tháng.
Quang đông laser ở bờ thái dương của gai thị là một lựa chọn.
Đối với bong võng mạc do rách, tiến hành phẫu thuật (kỹ thuật phẫu thuật theo bong võng mạc do rách).
Có báo cáo cho thấy cắt dịch kính (PPV) với chèn dầu silicone cho kết quả tốt hơn so với phẫu thuật độn (buckling). ³⁾

Điều trị bệnh hoàng điểm do hõm gai thị (ODP)

Các phương pháp điều trị chính cho bệnh hoàng điểm liên quan đến hõm gai thị (ODP) như sau. Không có sự đồng thuận về phương pháp điều trị, và lựa chọn khác nhau tùy theo cơ sở và trường hợp.

Quang đông laser: Được thực hiện nhằm tạo ra một hàng rào giữa gai thị và hoàng điểm.
Cắt dịch kính qua pars plana (PPV): Được cho là có tỷ lệ thành công cao hơn so với quang đông.
Chèn ép bằng khí: Thường được kết hợp với PPV.
Phẫu thuật buckle hoàng điểm: Một trong các lựa chọn.
Sử dụng màng ối người: Được báo cáo như một phương pháp điều trị mới cho ODP kèm bong thần kinh cảm giác.

Nadig & Ratra (2024) báo cáo một trường hợp hõm gai thị kép ở nam 42 tuổi được thực hiện PPV + đảo vạt màng giới hạn trong (ILM) + keo fibrin + chèn ép khí SF6, thị lực chỉnh kính tốt nhất cải thiện từ 20/60 lên 20/30 sau 3 tháng, và độ dày trung tâm hoàng điểm giảm từ 879 μm xuống 482 μm. ¹⁾

Trong các trường hợp kết hợp PPS và ODP, đã có báo cáo cải thiện thị lực sau PPV + quang đông laser rìa PPS + chèn ép khí SF6 (thị lực chỉnh kính tốt nhất 0,2 → 0,7). ⁷⁾

Q Có những phương pháp điều trị nào cho bệnh hoàng điểm liên quan đến hõm gai thị?

Có nhiều lựa chọn như PPV (cắt dịch kính), quang đông laser, chèn ép khí, buckle hoàng điểm, và sử dụng màng ối người, nhưng không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn cố định. PPV được cho là có tỷ lệ thành công cao hơn quang đông laser, và có báo cáo về PPV + đảo vạt ILM. ¹⁾

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Tổng quan về phát triển phôi thai

Sự phát triển của mắt bắt đầu với sự hình thành rãnh thị giác vào ngày 22–25 của thai kỳ. Biệt hóa thành túi thị → cuống thị (→ dây thần kinh thị giác), và khe phôi thai đóng lại vào tuần thứ 7 của thai kỳ trong quá trình bình thường. Sự đóng không hoàn toàn là cơ sở cho sự xuất hiện của các bệnh khác nhau.

Gen PAX2 được biểu hiện trong tế bào hình sao và tham gia vào sự biệt hóa và di chuyển bình thường của tế bào hình sao tiền thân. Đột biến PAX2 làm suy yếu sự hình thành gai thị và ức chế sự phát triển của võng mạc và hắc mạc thông qua sự tân mạch bất thường.

Sinh lý bệnh của bệnh hoàng điểm do ODP

Có nhiều con đường được đề xuất cho sự tích tụ dịch dưới võng mạc và trong võng mạc trong ODP.

Dịch kính chảy vào (một trong những con đường chính)
Dịch não tủy (CSF) từ khoang dưới nhện chảy vào
Dịch từ các mạch máu rò rỉ ở đáy gai thị
Qua hắc mạc (rò rỉ qua màng Bruch) ⁹⁾

Là cơ chế chênh lệch áp suất, người ta đề xuất rằng khi áp lực nội sọ giảm, dịch kính bị kéo vào ODP, và khi áp lực nội sọ tăng, dịch bị đẩy ngược vào mắt, gây bóc tách dưới võng mạc và trong võng mạc. ⁹⁾

Sự tiến triển của tổn thương (chuỗi Lincoff) như sau:

Tách lớp võng mạc bên trong (thay đổi giống schisis)
Hình thành lỗ hoàng điểm lớp ngoài
Tiến triển thành bong võng mạc lớp ngoài ⁹⁾

Về mặt mô học, ODP là thoát vị mô võng mạc kéo dài vào khoang dưới nhện qua một khiếm khuyết ở lamina cribrosa. ^7,9)

Cơ chế di chuyển dầu silicone trong ODC

Khi sử dụng dầu silicone trong mắt ODC, nếu nhãn áp tăng, u nhãn cầu (coloboma) hoạt động như một đường dẫn, và dầu di chuyển từ khoang dịch kính đến khoang dưới võng mạc do chênh lệch áp suất. Các trường hợp xảy ra 14 tháng sau phẫu thuật đã được báo cáo, cho thấy tầm quan trọng của việc quản lý nhãn áp lâu dài. ³⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Khái niệm thống nhất về CODA (Bất thường đĩa thị lõm)

Betsch et al. (2021) báo cáo hai trường hợp ODP gia đình ở hai cặp cha-con, và phân tích exome toàn bộ không phát hiện đột biến ở PAX2, PAX6 và MMP19. ⁶⁾ Các gen ứng cử viên được đề xuất bao gồm IGSF9, MPP4, SDHA, HMCN1 và SCN3A, nhưng mối quan hệ nhân quả chưa được xác định.

Khái niệm CODA coi ODC, MGD và ODP là các bệnh trong cùng một phổ đang được thiết lập. Ngoài ra, một đoạn lặp ba 6 kbp trên gen MMP19 (nhiễm sắc thể 12q) đã được xác định trong một gia đình CODA (Fingert 2007 → được xác nhận bởi Hazlewood 2015), và 14q12-q22.1 được báo cáo là một locus gen mới trong một gia đình CODA khác. ⁶⁾

Giả thuyết liên tục giữa PPS và MGDA

Trong báo cáo của Hodgkins et al., tất cả các trường hợp loạn sản trán-mũi và thoát vị não nền đều kèm theo PPS hoặc MGDA, cho thấy nguồn gốc phôi thai chung giữa hai bệnh. ⁴⁾

Giả thuyết cho rằng MGDA và PPS là các dạng khác nhau trên phổ kiểu hình của cùng một bệnh đang được hỗ trợ bởi sự tích lũy các báo cáo ca bệnh.

Phẫu thuật lật vạt ILM và sử dụng màng ối người

PPV với lật vạt ILM (màng giới hạn trong) là một phương pháp phẫu thuật mới cho bệnh lý hoàng điểm do ODP. ¹⁾ Việc sử dụng màng ối người cho ODP kèm bong thần kinh cảm giác cũng đã được báo cáo, nhưng số ca vẫn còn hạn chế.

8. Tài liệu tham khảo

Nadig RR, Ratra D. Surgical management of a case of double optic disc pits with maculopathy. Indian J Ophthalmol. 2024. (Video article)
Tilak I, Kizhakkekara VV, Nagrajan S, Chakkaravarthy N. Optic disc coloboma - A hidden masquerader. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(5):e2024-0105.
Shmueli O, Jaouni T. Late-Onset Subretinal Silicone Oil Migration through Optic Disc Coloboma. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:331-335.
Trifonova K, Slaveykov K. Morning Glory Disc Anomaly with Contractile Peripapillary Staphyloma in an 18-Month-Old Girl. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(1):36-40.
Ceylan OM, Yilmaz AC, Durukan AH, Köylü MT, Mutlu FM. A Case of Multiple Optic Disc Pits: 21-Year Follow-up. Turk J Ophthalmol. 2021;51:123-126.
Betsch D, Orr A, Nightingale M, Gaston D, Gupta R. Familial Optic Disc Pits in 2 Father-Son Pairs: Clinical Features and Genetic Analysis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:603-610.
Okano K, Ishida T, Inoue M, Hirakata A. Retinal detachment and retinoschisis associated with optic disc pit in peripapillary staphyloma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101468.
Ramesh PV, Devadas AK, Varsha V, et al. A rare case of unilateral Axenfeld-Rieger anomaly associated with optic disc coloboma: A multimodal imaging canvas. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2645-2647.
Rao SL, Thool AR. A Classical Presentation of Optic Disc Pits With Complex Maculopathy. Cureus. 2022;14(12):e32469.