Тиреоидная оптическая нейропатия (dysthyroid optic neuropathy: DON) — это дисфункция зрительного нерва, связанная с тиреоидной офтальмопатией (thyroid eye disease: TED). TED, также называемая офтальмопатией Грейвса (Graves orbitopathy: GO), является аутоиммунным заболеванием, при котором увеличение наружных глазодвигательных мышц и орбитальной жировой клетчатки приводит к повышению внутриорбитального давления и сдавлению зрительного нерва. Это одно из наиболее тяжелых осложнений TED, которое при отсутствии лечения может привести к необратимой потере зрения.
DON развивается в 0,9–8,6% всех случаев TED1), примерно в 70% случаев поражение двустороннее. Более чем у половины пациентов сохраняется корригированная острота зрения 0,5 и выше, однако в наиболее тяжелых случаях может наступить слепота. При адекватном лечении можно ожидать восстановления зрительных функций, поэтому крайне важна ранняя диагностика.
DON развивается лишь примерно в 3–8% всех случаев TED; подавляющее большинство пациентов с TED не страдают DON. Однако при наличии мышечно-гипертрофического фенотипа или таких факторов риска, как курение и пожилой возраст, необходимо соблюдать осторожность. Подробнее см. раздел «Причины и факторы риска».
Первыми симптомами ДОН являются затуманивание центрального зрения и снижение яркости цветов (снижение насыщенности). Степень снижения остроты зрения варьирует от легкой до потери светоощущения, но более половины пациентов сохраняют остроту зрения 0,5 и выше.
Основные субъективные симптомы перечислены ниже.
Основные клинические признаки ДОН и частота их встречаемости приведены ниже.
| Клинический признак | Частота |
|---|---|
| Снижение остроты зрения | Около 80% |
| Снижение цветового зрения | Около 77% |
| Дефект поля зрения | Около 71% |
| Ограничение подвижности глаз | Около 70% |
| Отек диска зрительного нерва | Около 20% |
Другие важные клинические признаки перечислены ниже.
76% случаев ДОН являются двусторонними, отек диска отсутствует примерно в половине случаев. ДОН может возникать даже при отсутствии аномалий диска, поэтому необходима комбинация тестов зрительных функций и визуализации.
TED — это аутоиммунное заболевание, вызванное аутоантителами к рецепторам ТТГ и ИФР-1 на поверхности орбитальных фибробластов. Связывание антител приводит к дифференцировке адипоцитов, активации Т-лимфоцитов и высвобождению цитокинов, что вызывает отложение гликозаминогликанов (ГАГ) в орбитальной жировой и мышечной ткани.
TED подразделяется на два основных фенотипа.
Жировой пролиферативный тип
Другие названия : Тип I, адипогенный тип
Характеристики : Преимущественно увеличение жировой ткани и рубцевание мышцы, поднимающей верхнее веко. Составляет около 2/3 пациентов с TED.
Связь с DON : Редко приводит к DON, за исключением случаев растяжения зрительного нерва из-за тяжелого экзофтальма.
Миопатический тип
Другие названия : Тип II, миопатический тип
Характеристики : Гипертрофия наружных глазных мышц с застойными явлениями в мягких тканях и нарушениями подвижности глаз. Составляет около 1/3 пациентов с TED.
Связь с DON : Часто возникает компрессия зрительного нерва в области вершины орбиты, что является основной причиной DON.
Сам TED чаще встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин 1:4), тогда как DON чаще наблюдается у пожилых мужчин. Основные факторы риска перечислены ниже.
Дисфункция щитовидной железы коррелирует с тяжестью TED, но четкой корреляции с развитием или тяжестью DON не установлено. Кроме того, DON может развиться даже при отрицательных результатах всех аутоантител к щитовидной железе.
Курение считается наиболее важным фактором риска прогрессирования TED и развития DON. Риск ухудшения TED после радиойодтерапии также выше у курящих. Известно, что отказ от курения снижает резистентность к лечению TED.
Диагноз DON основывается на подтверждении дисфункции зрительного нерва у пациентов с TED и данных визуализации, указывающих на компрессию в области вершины орбиты.
Визуализация необходима для окончательной диагностики и планирования хирургического лечения ДОН.
| Исследование | Основные преимущества |
|---|---|
| КТ | Отличная визуализация костей. Оптимально для планирования операции |
| МРТ (STIR) | Полезна для оценки активности воспаления |
Сообщается, что у 96% пациентов с недавно развившейся ДОН выявляются высокие титры тиреостимулирующего иммуноглобулина (TSI). Однако ДОН может развиться и при отрицательных аутоантителах, поэтому исключить диагноз только на основании серологических тестов невозможно.
КТ часто является методом первого выбора, так как обеспечивает отличную визуализацию костей, быстр, недорог и подходит для планирования операции. С другой стороны, STIR-последовательность МРТ превосходно оценивает активность воспаления. Оба метода взаимодополняемы и используются в зависимости от ситуации.
Первая линия лечения ДОН — пульс-терапия стероидами (или полупульс-терапия).
Рекомендации EUGOGO (2021) рекомендуют высокие дозы до 1 г в день в течение 3 дней, при улучшении при необходимости повторять еженедельно.
Наружная лучевая терапия (EBRT) воздействует на лимфоциты и фибробласты, подавляя воспаление. Из-за отсутствия быстрого эффекта она не используется отдельно в остром лечении, а применяется как дополнение к стероидной терапии. В комбинации со стероидами сообщается о профилактическом эффекте против развития ДОН.
Если в течение двух недель после начала пульс-терапии стероидами не наблюдается улучшения функции зрительного нерва, рассматривается экстренная орбитальная декомпрессия. В Японии 22–38% пациентов с ДОН подвергаются орбитальной декомпрессии1).
Хирургические доступы включают:
Декомпрессия зрительного нерва достигается за счет увеличения объема верхушки глазницы, воздействуя на медиальную стенку, дно глазницы и глубокую латеральную стенку. Полезны предоперационное КТ-планирование и интраоперационная навигация.
Лечение радиоактивным йодом (RAI) может ухудшить симптомы у 20% пациентов с существующей TED. Рекомендуется профилактическое применение перорального преднизона перед RAI. Факторы, связанные с ухудшением TED после RAI, включают курение, высокий уровень T3 до лечения, гипотиреоз после лечения и мышечную гипертрофию.
При соответствующем лечении восстановление зрительной функции достигается более чем у 70% пациентов. Вероятность полного восстановления зрения выше после хирургической декомпрессии.
Если в течение двух недель после начала пульс-терапии не наблюдается улучшения функции зрительного нерва, рассматривается экстренная орбитальная декомпрессия. В Японии 22–38% пациентов с DON подвергаются орбитальной декомпрессии1).
В развитии DON участвуют несколько механизмов.
Что касается основной патологии TED, связывание аутоантител с рецепторами ТТГ и IGF-1 на мультипотентных орбитальных фибробластах запускает следующий каскад.
В результате этих процессов увеличивается объем орбиты, что приводит к сдавлению или растяжению зрительного нерва в пределах костной орбиты.
Тепротумумаб представляет собой моноклональное антитело, которое специфически связывается с внеклеточным доменом рецептора IGF-1 (IGF-1R) и ингибирует иммунный ответ при TED.
Конг и др. (2024) в мета-анализе 5 РКИ (всего 411 пациентов) сообщили, что тепротумумаб по сравнению с плацебо приводил к значительному уменьшению экзофтальма, улучшению клинического индекса активности (CAS) и улучшению диплопии. Риск нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений не отличался значимо от группы плацебо2).
Несколько обсервационных исследований сообщили об эффективности тепротумумаба при ДОН, резистентной к стероидам, лучевой терапии и хирургическому лечению. Будущие исследования эффективности тепротумумаба у японских пациентов ожидаются1).
Доказательства эффективности обоих препаратов при ДОН ограничены, и необходимы дальнейшие исследования.
Mizuochi и соавт. (2025) сообщили о случае 55-летней женщины, у которой гипотиреоз перешел в болезнь Грейвса и развилась ДОН. После трех курсов пульс-терапии по 1 г заболевание прогрессировало до ДОН, но зрение восстановилось после дополнительной пульс-терапии. Однако активность заболевания сохранялась более четырех лет, с пятью обострениями. Проводились повторные амбулаторные пульс-терапии по 0,5 г один раз в неделю, и кумулятивная доза метилпреднизолона достигла 59,5 г без серьезных побочных эффектов 1).
Это сообщение указывает на важность тщательного мониторинга (CAS, TSAb, МРТ орбит) при долгосрочном ведении ДОН.
В настоящее время тепротумумаб не установлен в качестве стандартного лечения ДОН. Однако несколько обсервационных исследований сообщили о его эффективности в случаях ДОН, резистентных к стероидам или лучевой терапии, и ожидаются дальнейшие исследования.
