Tiroid optik nöropati (DON), tiroid göz hastalığına (TED) bağlı optik sinir fonksiyon bozukluğudur. TED, Graves orbitopatisi (GO) olarak da bilinen bir otoimmün hastalıktır; ekstraoküler kasların ve orbital yağın büyümesiyle orbital basınç artar ve optik sinir sıkışır. TED’in en ciddi komplikasyonlarından biridir ve tedavi edilmezse kalıcı görme kaybına yol açabilir.
DON, tüm TED vakalarının %0.9-8.6’sında görülür1) ve yaklaşık %70’i bilateraldir. Yarıdan fazlası düzeltilmiş görme keskinliğini 0.5 veya üzerinde korur, ancak en kötü durumda körlüğe yol açabilir. Uygun tedavi ile görme fonksiyonunda iyileşme beklenebilir, bu nedenle erken tanı çok önemlidir.
DON, tüm TED vakalarının yalnızca yaklaşık %3-8’inde görülür ve TED hastalarının çoğunda DON gelişmez. Ancak, kas-büyük fenotip veya sigara içme, ileri yaş gibi risk faktörleri varsa dikkatli olunmalıdır. Ayrıntılar için ‘Nedenler ve Risk Faktörleri’ bölümüne bakın.
DON’un ilk belirtileri, merkezi görmede bulanıklık ve renklerin canlılığında azalmadır (doygunluk azalması). Görme kaybının şiddeti hafiften ışık hissi kaybına kadar değişir, ancak yarıdan fazlası 0.5 veya daha iyi görme keskinliğini korur.
Başlıca subjektif semptomlar aşağıda listelenmiştir.
DON’un başlıca klinik bulguları ve görülme sıklıkları aşağıda verilmiştir.
| Klinik Bulgu | Görülme Sıklığı |
|---|---|
| Görme azalması | Yaklaşık %80 |
| Renk görme azalması | Yaklaşık %77 |
| Görme alanı defekti | Yaklaşık %71 |
| Göz hareketlerinde kısıtlılık | Yaklaşık %70 |
| Optik disk ödemi (papilödem) | Yaklaşık %20 |
Diğer önemli klinik bulgular aşağıda sıralanmıştır.
DON vakalarının %76’sı iki taraflıdır ve vakaların yaklaşık yarısında optik disk ödemi görülmez. Optik diskte anormallik olmasa bile DON oluşabilir, bu nedenle görme fonksiyon testleri ve görüntülemenin kombinasyonu esastır.
TED, orbital fibroblastların yüzeyindeki TSH reseptörleri ve IGF-1 reseptörlerine karşı otoantikorların neden olduğu bir otoimmün hastalıktır. Antikor bağlanması, yağ farklılaşmasına, T lenfosit aktivasyonuna ve sitokin salınımına yol açar; orbital yağ ve kaslarda glikozaminoglikan (GAG) birikimi olur.
TED iki ana fenotipe ayrılır:
Yağ Proliferatif Tip
Diğer adı: Tip I, adipojenik tip
Özellikleri: Esas olarak yağ genişlemesi ve üst göz kapağı levator kasının skarlaşması ile karakterizedir. TED hastalarının yaklaşık üçte ikisini oluşturur.
DON ile ilişkisi: Şiddetli proptozise bağlı optik sinir gerilmesi olmadıkça nadiren DON’a yol açar.
Kas Hipertrofik Tip
Diğer adı: Tip II, miyopatik tip
Özellikleri: Ekstraoküler kasların hipertrofisi ile birlikte konjestif yumuşak doku belirtileri ve göz hareket kısıtlılığı görülür. TED hastalarının yaklaşık üçte birini oluşturur.
DON ile ilişkisi: Orbital apeks bölgesinde optik sinir basısına yatkınlık yaratır ve DON’un ana nedenidir.
TED’in kendisi kadınlarda daha sık görülür (kadın/erkek oranı 4:1), ancak DON yaşlı erkeklerde daha sıktır. Başlıca risk faktörleri aşağıda verilmiştir.
Tiroid fonksiyon bozukluğu TED’in şiddeti ile ilişkilidir, ancak DON’un gelişimi veya şiddeti ile net bir korelasyon yoktur. Ayrıca, tüm tiroid otoantikorları negatif olsa bile DON gelişebilir.
Sigara içmek, TED’in ilerlemesi ve DON gelişimi için en önemli risk faktörü olarak kabul edilir. Radyoaktif iyot tedavisi sonrası TED’in kötüleşme riski de sigara içenlerde daha yüksektir. Sigarayı bırakmanın TED tedavisine direnci azalttığı bilinmektedir.
DON tanısı, TED hastalarında optik sinir fonksiyon bozukluğunun doğrulanması ve görüntüleme ile orbital apeks bölgesinde bası bulgularına dayanır.
DON’un kesin tanısı ve cerrahi planlama için görüntüleme tanısı zorunludur.
| Test | Başlıca Avantajlar |
|---|---|
| BT | Kemik görüntülemede üstündür. Cerrahi planlama için idealdir |
| MRG (STIR) | Enflamatuar aktivitenin değerlendirilmesinde faydalıdır |
Yakın zamanda DON geliştiren hastaların %96’sında yüksek titrede tiroid uyarıcı immünoglobulin (TSI) olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, tüm otoantikorlar negatif olsa bile DON ortaya çıkabileceğinden, yalnızca serolojik testlerle dışlanamaz.
BT, kemik görüntülemedeki üstünlüğü, hızlı ve ucuz olması ve cerrahi planlamaya uygunluğu nedeniyle sıklıkla ilk tercih olarak kullanılır. Öte yandan, MRG’nin STIR sekansı enflamatuar aktiviteyi değerlendirmede üstündür. İkisi birbirini tamamlayıcıdır ve duruma göre kullanılır.
DON’un birinci basamak tedavisi steroid puls tedavisidir (veya yarım puls tedavisi).
EUGOGO kılavuzu (2021), günde maksimum 1 g’ı 3 gün boyunca uygulamayı ve iyileşme eğilimi varsa gerektiğinde haftalık olarak tekrarlamayı önermektedir.
Eksternal radyoterapi (EBRT), lenfositleri ve fibroblastları hedef alarak inflamasyonu baskılar. Hızlı etkili olmadığı için akut tedavide tek başına kullanılmaz ve steroid tedavisinin yardımcısı olarak kabul edilir. Steroidlerle kombinasyonu, DON gelişimini önlemede etkili olduğu bildirilmiştir.
Steroid puls tedavisine başlandıktan sonraki 2 hafta içinde optik sinir fonksiyonunda iyileşme görülmezse acil orbital dekompresyon cerrahisi düşünülür. Japonya’da DON hastalarının %22-38’i orbital dekompresyon cerrahisi geçirmektedir1).
Cerrahi yaklaşımlar şunlardır:
Optik sinirin dekompresyonu, orbital apeks hacminin genişletilmesiyle sağlanır ve medial duvar, orbital taban ve derin lateral duvar hedeflenir. Preoperatif BT planlaması ve intraoperatif navigasyon faydalıdır.
Radyoaktif iyot (RAI) tedavisi, mevcut TED hastalarının %20’sine kadarında semptomları kötüleştirebilir. RAI öncesi oral prednizon ile profilaktik tedavi önerilir. RAI sonrası TED kötüleşmesiyle ilişkili faktörler arasında sigara içimi, tedavi öncesi yüksek T3, tedavi sonrası hipotiroidi ve büyük kas hastalığı yer alır.
Uygun tedavi ile hastaların yaklaşık %70’inden fazlasında görme fonksiyonunda iyileşme sağlanır. Cerrahi orbital dekompresyon yapıldığında tam görme iyileşmesi olasılığı daha yüksektir.
Pulse tedavisine başlandıktan sonraki iki hafta içinde optik sinir fonksiyonunda iyileşme görülmezse, acil orbital dekompresyon düşünülür. Japonya’da DON hastalarının %22-38’i orbital dekompresyon geçirmektedir 1).
DON oluşumunda birden fazla mekanizma rol oynar.
TED’in temel patofizyolojisi olarak, orbital multipotent fibroblastlardaki TSH reseptörü ve IGF-1 reseptörüne otoantikorların bağlanması aşağıdaki kaskadı oluşturur.
Bu süreçlerin sonucunda, orbital hacim artar ve kemikli orbitanın kısıtlaması altında optik sinirde bası veya gerilme meydana gelir.
Teprotumumab, IGF-1 reseptörünün (IGF-1R) hücre dışı bölgesine spesifik olarak bağlanan ve TED’deki immün yanıtı inhibe eden monoklonal bir antikordur.
Cong ve ark. (2024), 5 randomize kontrollü çalışmayı (toplam 411 vaka) içeren bir meta-analizde, teprotumumabın plaseboya kıyasla proptozda anlamlı azalma, klinik aktivite skorunda (CAS) iyileşme ve çift görmede düzelme sağladığını bildirdi. Yan etki ve ciddi yan etki riski plasebo grubundan anlamlı farklılık göstermedi2).
DON için de, steroide, radyoterapiye ve cerrahiye dirençli vakalarda teprotumumabın etkili olduğunu bildiren çok sayıda gözlemsel çalışma bulunmaktadır. Japon hastalarda teprotumumabın etkinliği konusunda gelecekteki araştırmalar beklenmektedir1).
Her iki ilacın DON üzerindeki etkinliğine dair kanıtlar sınırlıdır ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Mizuochi ve ark. (2025), hipotiroidizmden Graves hastalığına geçiş yapıp DON geliştiren 55 yaşında bir kadın olgu bildirdi. Üç kür 1 g pulse tedavisinden sonra DON’a ilerledi, ancak ek pulse tedavisi ile görme düzeldi. Bununla birlikte, hastalık aktivitesi 4 yıldan fazla sürdü ve toplam 5 alevlenme yaşandı. Ayaktan haftada bir 0.5 g pulse tedavisi tekrarlandı ve metilprednizolonun kümülatif dozu 59.5 g’a ulaştı, ancak ciddi yan etki gözlenmedi 1).
Bu rapor, DON’un uzun dönem yönetiminde dikkatli izlemenin (CAS, TSAb ve orbital MRG) önemini göstermektedir.
Şu anda teprotumumab DON için standart tedavi olarak yerleşmemiştir. Bununla birlikte, steroide ve radyoterapiye dirençli DON olgularında etkili olduğunu bildiren birden fazla gözlemsel çalışma bulunmaktadır ve gelecekteki araştırmalar beklenmektedir.
