CIDP의 신경안과적 임상 양상

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• CIDP는 면역 매개성 만성 탈수초성 다발신경염으로, 유병률은 10만 명당 0.8~8.9명입니다.
• 뇌신경 침범은 약 15%에서 발생하며, 그중 안근마비는 3~8%의 증례에서 나타납니다.
• 신경안과적 임상 소견으로 안근마비, 유두부종, 시신경병증, 안구돌출, 동공 이상이 보고됩니다.
• 진단은 임상 소견, 전기생리학적 검사, 뇌척수액 검사, 신경영상 검사를 조합하여 이루어집니다.
• 1차 치료는 부신피질 스테로이드, IVIg, 혈장교환술이며, 신경과 의사와의 협력이 필수적입니다.
• 난치성 유두부종에는 두개내압 강하 요법이나 시신경초 절개술이 필요할 수 있습니다.
• 조기에 적절한 전신 치료를 시작하면 신경안과적 합병증도 호전될 수 있습니다.

1. CIDP의 신경안과적 임상 소견은 무엇인가요?

만성염증성탈수초성다발신경근신경병증(CIDP)은 말초신경의 수초가 면역매개 기전에 의해 손상되는 질환입니다. 유병률은 인구 10만 명당 0.8~8.9명이며, 모든 연령에서 발생할 수 있지만 남성에서 약간 더 흔합니다. 일본(돗토리현)의 유병률은 인구 10만 명당 0.8명으로 보고되었습니다.

CIDP는 본래 사지의 근력 약화와 감각 장애를 주로 하는 다발신경병증이지만, 뇌신경에도 영향을 미칠 수 있습니다. 뇌신경 장애는 약 15%의 증례에서 관찰되며¹⁾, 그중 눈과 관련된 증상은 신경안과적 임상 양상으로 특히 중요하게 간주됩니다.

안과 의사가 CIDP의 신경안과적 합병증을 놓치면 적절한 전신 치료 시작이 지연되어 비가역적인 시기능 장애를 초래할 수 있습니다. 따라서 CIDP에서 안과적 합병증의 특징을 정확히 이해하는 것은 임상적으로 매우 중요합니다.

Q CIDP는 어떤 질환인가요?

A

CIDP는 만성염증성탈수초성다발신경근신경병증의 약자로, 말초신경의 수초가 자가면역 기전에 의해 손상되는 질환입니다. 사지의 근력 약화, 감각 장애, 건반사 소실을 주요 특징으로 하며, 증상이 2개월 이상 지속되거나 3회 이상 재발할 때 진단됩니다. 약 15%의 증례에서는 뇌신경도 침범되어 안근마비, 유두부종, 시신경병증 등의 신경안과적 합병증을 나타냅니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

CIDP????????????

Mas Edi Putriku Intan Ab Kahar, Julieana Muhammed, Wan Hazabbah Wan Hitam et al. Bartonella henselae Neuroretinitis: A Rare Coinfection in POEMS Syndrome. Turkish Journal of Ophthalmology. 2020 Dec 29; 50(6):371. Figure 1. PMCID: PMC7802104. License: CC BY.

????????????????????????????????????CIDP???????????????????????

자각 증상

CIDP의 신경안과적 합병증으로 환자가 호소하는 주요 자각 증상은 다음과 같습니다.

복시는 가장 흔한 안과적 불편감으로, 외안근 또는 그 지배 신경의 장애로 인해 발생합니다. 안검하수는 동안신경(제3뇌신경) 장애로 발생하며, 복시에 선행하거나 동반될 수 있습니다. 시력 저하 및 시야 장애는 시신경병증 또는 심한 유두부종에서 나타나며, 방치하면 영구적인 시기능 장애로 이어질 수 있습니다. 안구돌출은 안와 내 신경 비대나 염증에 의한 공간 점유로 발생할 수 있으며, 드물지만 보고됩니다.

임상 소견

CIDP의 신경안과적 임상 양상은 주로 5가지 범주로 분류됩니다.

안근마비

빈도: CIDP의 3~8%에서 나타나는 가장 흔한 안과 합병증¹⁾

침범 신경: 외전신경(VI)이 가장 흔하고, 동안신경(III)도 관련됨

특징: 양측성으로 발생할 수 있으며, 항황산지질 IgM 항체 양성 예에서 많음

예후: 적절한 면역 요법으로 호전 기대 가능

유두부종

빈도: CIDP에 동반된 유두부종은 드물지만 심각한 합병증입니다.

기전: 두개내압 항진(CSF 단백 상승에 따른 흡수 장애) 또는 직접적인 시신경 손상.

특징: POEMS와의 감별이 필요하며, POEMS에서 유두부종은 진단 기준의 소항목입니다.

치료: 기저 질환 치료에 더하여 아세타졸아미드나 시신경초 절개술이 필요한 경우도 있습니다.

시신경병증

특징: CIDP에서의 시신경병증은 탈수초 기전 또는 허혈 기전에 의해 발생할 수 있습니다.

증상: 시력 저하, 시야 장애, 색각 이상, 상대적 구심성 동공 장애(RAPD).

감별: 시신경염, POEMS, 당뇨병성 신경병증과의 감별이 필요합니다.

치료: 면역 요법(스테로이드, IVIg)이 종종 효과적입니다.

안구 돌출 및 동공 이상

안구 돌출: 안와 내 신경 비대 또는 염증성 침윤으로 인해 발생합니다. 드문 합병증입니다.

동공 이상: 동안신경 장애에 따른 산동 및 자율신경 장애로 인한 동공 이상이 보고되었습니다.

자율신경 장애: CIDP에서는 자율신경 장애를 동반할 수 있으며, Adie 동공 유사 소견을 보이는 예도 있습니다.

진단적 의의: 안와 MRI는 안구돌출의 감별에 유용합니다.

Q CIDP에서 안근마비가 발생하는 빈도는 얼마나 됩니까?

A

CIDP에서 안근마비의 빈도는 3~8%로 보고됩니다¹⁾. 뇌신경 전체 장애(약 15%) 중에서도 안근마비는 주요 합병증이며, 특히 외전신경(제6뇌신경)이 손상되기 쉬워 복시를 나타냅니다. 항황산지질 IgM 항체 양성 예에서 안근마비가 동반되기 쉬운 것으로 시사되며, 조기에 면역치료를 시작하면 호전이 기대됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

CIDP의 발병 기전은 자가면역성 탈수초이며, T세포 매개 및 항체 매개 기전이 관여합니다. 수초 관련 단백질(P0, P2, PMP22)에 대한 자가면역 반응이 병리의 기초를 이룹니다.

위험 요인 및 관련 병태

다음 요인들이 CIDP의 발병 및 신경안과적 합병증 악화와 관련될 수 있습니다.

기저 질환: 당뇨병, 악성 종양, HIV 감염, 간염(B형 및 C형), 갑상선 질환, 염증성 장 질환

유전적 배경: 특정 HLA 유형과의 연관성이 제시되었으나 확립되지 않았습니다.

백신 접종력: COVID-19 백신(mRNA 백신, 바이러스 벡터 백신, 불활화 백신) 접종 후 CIDP 발병 사례가 보고되었습니다^{2, 3)}. 그러나 인과 관계는 확립되지 않았으며 우연한 연관성일 가능성도 있습니다.

항체 프로파일: 항결절병증 항체(항NF155, 항CNTN1, 항CASPR1 항체 등) 또는 항황지질 IgM 항체 양성은 특정 임상 양상(안근마비, 과립세포 장애 등)과 관련됩니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

CIDP의 진단은 2021년 EAN/PNS 진단 기준에 따라 임상, 전기생리학적, 검사실, 신경영상 소견을 종합하여 이루어집니다⁴⁾. 2021년 기준의 민감도는 7483%, 특이도는 9498%이며, 2010년 기준에 비해 진단 범주가 간소화되었습니다⁴⁾.

CIDP 확진 후, 또는 확진 전에 신경안과적 증상이 나타난 경우 다음 검사가 중요합니다.

검사	목적	소견
뇌척수액 검사	단백질 상승 확인	단백질 상승 (세포수 정상이 전형적); Bahramy 2024 증례에서는 단백질 210 mg/dL2)
신경전도 검사	탈수초의 전기생리학적 증거	전도 속도 감소, 전도 차단, 말단 잠복기 연장
신경초음파/MRI	신경비대 확인	경부 및 상완신경총 비대는 CIDP에 거의 특이적입니다4)
안와 MRI	안구돌출 및 신경비대 평가	시신경 및 외안근 변화 평가
안저검사 및 광간섭단층촬영(OCT)	유두부종 및 시신경 위축 평가	유두 융기 및 망막신경섬유층 얇아짐 확인
혈액 검사	항체 및 기저 질환 정밀 검사	항신경병증 항체, 항황지질 항체, 혈당, 종양 표지자

감별 진단 시 주의사항

CIDP 외에도 신경안과적 증상을 보이는 질환이 많으며, 특히 다음 질환과의 감별이 중요합니다.

POEMS 증후군: 유두부종, 다발성 신경병증, 장기비대, 내분비 이상, M-단백질을 특징으로 하며, 유두부종은 POEMS 진단 기준의 소항목에 포함됩니다⁵⁾. CIDP와 유사한 전기생리학적 소견을 보여 오진되기 쉽습니다.

길랭-바레 증후군(GBS): 증상 발현 후 8주 이내에 단일상으로 완전 회복되는 경우 GBS로 분류되어 CIDP와 구별됩니다. 8주 이상 지속되거나 3회 이상 재발하면 CIDP로 간주합니다³⁾.

중증 근무력증: 안근마비와 안검하수는 CIDP보다 중증 근무력증에서도 발생할 수 있지만, 후자는 신경근접합부 질환으로 CIDP의 탈수초 소견이나 높은 뇌척수액 단백질을 보이지 않습니다.

안와 염증성 질환 및 갑상선 안병증: 안구돌출의 감별에 안와 MRI가 유용합니다.

Q CIDP 진단에서 신경 영상은 어떤 역할을 합니까?

A

2021년 EAN/PNS 진단 기준에서는 신경 초음파와 MRI가 전기생리학적 기준을 충족하지 않는 증례에 대한 보조 진단 기준으로 명시되어 있습니다⁴⁾. 말초 신경의 현저한 비대는 CIDP와 CMT1형에 특이성이 높으며, 이들이 확인되면 민감도 향상에 기여합니다. 안와 MRI는 시신경 및 안와 내 신경의 비대나 침윤을 평가하고, 안구 돌출의 감별 진단에 유용합니다.

5. 표준 치료법

CIDP의 신경안과적 합병증에 대한 치료의 기본 방침은 전신 면역 요법을 통한 기저 질환의 조절입니다. 신경과 의사와 안과 의사의 긴밀한 협력 하에 치료를 진행합니다.

치료 선택의 원칙

CIDP에 대한 치료는 신경과가 주도합니다. 안과 의사는 신경안과적 합병증의 평가 및 모니터링을 담당하고, 시각 기능에 미치는 영향을 지속적으로 평가하는 역할을 합니다.

1차 치료로는 다음 세 가지가 확립되어 있습니다.

부신피질 스테로이드는 프레드니솔론 경구 투여 또는 메틸프레드니솔론 정맥 투여가 사용되며, 항염증 및 면역억제 효과를 통해 탈수초를 억제합니다. 장기 사용 시 백내장, 녹내장, 감염 위험에 주의해야 하며, 정기적인 안과 검진이 권장됩니다.

면역글로불린 정맥 주사 요법(IVIg)은 2 g/kg(5일 분할 투여)이 표준이며¹⁾, 급성기 신경 증상 개선에 효과적입니다. Chen 2023의 안근 마비 증례에서는 IVIg와 글루코코르티코이드 병용으로 3개월 내 완전 회복이 이루어졌습니다¹⁾.

혈장 정화 요법(혈장 교환)은 위 치료에 반응하지 않는 증례에 사용되며, 자가항체 제거가 목적입니다.

난치성·재발성 증례에 대해서는 리툭시맙, 보르테조밉, 아자티오프린, 사이클로스포린 등의 면역억제제가 사용됩니다. Kim 2023의 COVID-19 백신 후 CIDP 증례에서는 프레드니솔론, 아자티오프린, IVIg의 삼제 병용으로 치료가 이루어졌습니다³⁾.

난치성 유두부종에 대해서는 아세타졸아미드를 통한 두개내압 강하 요법 및 시신경초 개창술(optic nerve sheath fenestration)이 시각 기능 보존을 위해 필요한 경우가 있습니다.

Q IVIg는 CIDP의 안근마비에 효과적인가요?

A

IVIg는 CIDP의 안근마비에 효과적입니다. Chen 2023이 보고한 안근마비를 보인 CIDP 증례에서 IVIg(2 g/kg, 5일)와 글루코코르티코이드 병용 요법으로 3개월 후 완전한 안구 운동 개선이 나타났습니다¹⁾. IVIg는 말초 신경의 급성 염증을 억제하고 빠른 증상 개선을 가져오는 경우가 많습니다. 그러나 일부 경우 유지 요법으로 정기 투여가 필요할 수 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

CIDP에서 신경안과적 합병증의 발병 기전은 말초 신경병증의 기전과 동일합니다. 자가면역 T세포와 자가항체가 동안신경과 시신경의 수초 또는 축삭에 작용하여 기능 장애를 유발합니다.

항황지질 IgM 항체와 안근마비

Chen L 등(J Int Med Res. 2023)은 안근마비를 보인 CIDP 환자를 포함한 14명을 분석하여 항황지질 IgM 항체 양성과 안근마비의 연관성을 보여주었습니다. 해당 연구에 따르면 환자 14명 중 8명(57%)에서 경부 및 상완신경총 비대가 확인되었으며, 신경 비대가 있는 군의 병력은 평균 15.9년으로 비대가 없는 군의 3.3년보다 유의하게 길었습니다¹⁾.

COVID-19 백신 후 CIDP

Bahramy MA 등(BMC Neurol. 2024)은 Sinopharm(불활화) 백신 접종 후 CIDP가 발생한 증례를 보고했습니다. 뇌척수액 단백질은 210 mg/dL(정상 < 45 mg/dL)로 현저히 상승했고, 백혈구 수는 4/μL로 정상 범위 내였습니다²⁾.

Kim S 등(J Korean Med Sci. 2023)은 mRNA-1273 백신 및 Ad26.COV2.S 백신 접종 후 CIDP가 발생한 2예를 보고했습니다³⁾. 두 증례 모두 접종 후 수주 이내에 증상이 나타났지만, 인과관계는 확립되지 않았습니다. COVID-19 백신 후 CIDP는 분자 유사성, 아주반트 효과, 면역 활성화 등이 고려되지만, 현재로서는 우연적 연관성을 배제할 수 없는 단계입니다.

POEMS 증후군과의 오진 문제

Rathore H, Thaker N(Indian J Nucl Med. 2023)은 CIDP 유사 증상으로 추적 관찰 중이던 환자가 POEMS 증후군으로 밝혀진 증례를 보고했습니다⁵⁾. 유두부종은 POEMS 진단 기준의 소항목에 포함되며, CIDP와 POEMS의 감별에는 혈청 M 단백질, VEGF, 장기 비대 평가가 필수적입니다.

---

7. 최신 연구와 향후 전망

연구의 중요한 과제

CIDP의 신경안과적 합병증은 드물기 때문에 대부분의 증거는 증례 보고 및 소규모 증례 시리즈에 기반합니다. 대규모 전향적 연구가 부족하며 최적의 치료 프로토콜은 확립되지 않았습니다.

진단 기준의 진화

2021년 EAN/PNS 진단 기준은 2010년 기준을 개정한 것으로, 민감도 7483%, 특이도 9498%의 진단 정확도가 검증되었습니다 ⁴⁾. 신경 초음파와 MRI가 보조 진단 기준으로 공식 포함된 점이 큰 개선점입니다. 말초 신경의 현저한 비대는 CIDP와 CMT1형에 특이성이 높아 전기생리학적 기준을 충족하지 못하는 증례에서 진단 민감도 향상에 기여합니다 ⁴⁾.

COVID-19 백신과 CIDP의 연관성

COVID-19 백신 접종 후 CIDP 발병 사례가 전 세계적으로 보고되고 있으며, 바이러스 벡터 백신, mRNA 백신, 불활성화 백신의 종류를 불문하고 증례가 축적되고 있습니다 ^{2, 3)}. 그러나 인과 관계 확립을 위해서는 역학적 발병률 비교와 생물학적 기전 규명이 필요하며, 현재로서는 우연적 연관성을 배제할 수 없는 단계입니다.

항노드병증 항체와 치료 반응성

항NF155 항체, 항CNTN1 항체, 항CASPR1 항체 등의 항노드병증 항체는 CIDP의 특정 아형과 관련이 있으며, IVIg에 대한 반응 불량 및 중증 사례와 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 항체 프로파일에 기반한 정밀 의학 접근법이 향후 치료 전략으로 기대됩니다. 안근마비를 보이는 사례에서 항황지질 IgM 항체의 중요성은 계속해서 연구가 필요합니다¹⁾.

8. 참고문헌

1. Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.

2. Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.

3. Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.

4. Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.

5. Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.