Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (CIDP), periferik sinirlerin miyelin kılıfının immün aracılı hasar gördüğü bir hastalıktır. Prevalansı 100.000’de 0,8-8,9 kişidir ve her yaşta görülebilir, ancak erkeklerde biraz daha sıktır. Japonya’da (Tottori ili) prevalans 100.000’de 0,8 kişi olarak bildirilmiştir.
CIDP temelde ekstremitelerde kas güçsüzlüğü ve duyu bozuklukları ile karakterize bir polinöropatidir, ancak kraniyal sinirleri de etkileyebilir. Kraniyal sinir tutulumu vakaların yaklaşık %15’inde görülür1) ve bunlar arasında gözle ilgili semptomlar nöro-oftalmolojik bulgular olarak özellikle önemlidir.
Göz doktoru CIDP’nin nöro-oftalmolojik komplikasyonlarını gözden kaçırırsa, uygun sistemik tedavinin başlatılması gecikebilir ve geri dönüşümsüz görme bozukluğuna yol açabilir. Bu nedenle, CIDP’deki oftalmolojik komplikasyonların özelliklerini doğru anlamak klinik olarak son derece önemlidir.
CIDP, Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Polinöropati’nin kısaltmasıdır ve periferik sinirlerin miyelin kılıfının otoimmün mekanizmalarla hasar gördüğü bir hastalıktır. Başlıca bulgular ekstremitelerde kas güçsüzlüğü, duyu bozuklukları ve derin tendon reflekslerinin kaybıdır; semptomlar 2 aydan uzun sürdüğünde veya 3’ten fazla nüks olduğunda tanı konur. Vakaların yaklaşık %15’inde kraniyal sinirler de etkilenir ve oküler kas felci, papilödem ve optik nöropati gibi nöro-oftalmolojik komplikasyonlar ortaya çıkar.
CIDP’nin nöro-oftalmolojik komplikasyonları olarak hastaların bildirdiği başlıca subjektif semptomlar şunlardır:
Çift görme en sık görülen oftalmik şikayettir ve ekstraoküler kaslar veya bunları innerve eden sinirlerin hasarından kaynaklanır. Pitozis, okülomotor sinir (III. kraniyal sinir) hasarına bağlı oluşur ve çift görmeye eşlik edebilir veya öncesinde görülebilir. Görme azalması ve görme alanı defektleri optik nöropati veya ciddi papilödemde görülür ve tedavi edilmezse kalıcı görme kaybına yol açabilir. Proptozis, orbital sinir hipertrofisi veya inflamasyonuna bağlı yer kaplayıcı lezyonlarla oluşabilir; nadir olmakla birlikte bildirilmiştir.
CIDP’nin nöro-oftalmolojik klinik tablosu esas olarak beş kategoriye ayrılır.
Göz kası felci
Sıklık: CIDP’nin %3-8’inde görülen en sık oftalmik komplikasyon1)
Etkilenen sinirler: Abdusens siniri (VI) en sık, okülomotor sinir (III) de rol oynar
Özellik: Bilateral olabilir, anti-sülfatid IgM antikor pozitif vakalarda daha sık
Prognoz: Uygun immünoterapi ile düzelme beklenebilir
Papil ödemi
Sıklık: CIDP’ye eşlik eden papil ödemi nadir fakat ciddi bir komplikasyondur
Mekanizma: Artmış kafa içi basıncı (BOS protein yüksekliğine bağlı emilim bozukluğu) veya direkt optik sinir hasarı
Özellik: POEMS’ten ayırt edilmesi gerekir; POEMS’te papil ödemi tanı kriterlerinde minör bir bulgudur
Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisine ek olarak asetazolamid veya optik sinir kılıfı fenestrasyonu gerekebilir
Optik nöropati
Özellik: CIDP’de optik nöropati, demiyelinizan veya iskemik mekanizmalara bağlı olabilir
Belirtiler: Görme azalması, görme alanı defekti, renk görme bozukluğu, rölatif afferent pupil defekti (RAPD)
Ayırıcı tanı: Optik nörit, POEMS ve diyabetik nöropatiden ayırt edilmelidir
Tedavi: İmmünoterapi (steroidler, IVIg) genellikle etkilidir
Eksoftalmi ve Pupil Anomalisi
Eksoftalmi: Orbita içinde sinir hipertrofisi ve inflamatuar infiltrasyona bağlıdır. Nadir bir komplikasyondur
Pupil anormalliği: Okülomotor sinir hasarına bağlı midriyazis ve otonom sinir disfonksiyonuna bağlı pupil anormallikleri bildirilmiştir.
Otonom sinir disfonksiyonu: CIDP’ye otonom sinir disfonksiyonu eşlik edebilir ve Adie pupili benzeri bulgular gösteren olgular mevcuttur.
Tanısal önemi: Orbital MRG, ekzoftalmi ayırıcı tanısında faydalıdır.
CIDP’de oküler kas felci sıklığı %3-8 olarak bildirilmiştir1). Kranial sinir tutulumu (yaklaşık %15) içinde oküler kas felci önemli bir komplikasyondur ve özellikle abdusens siniri (VI. kranial sinir) sık etkilenerek çift görmeye neden olur. Anti-sülfatid IgM antikoru pozitif olgularda oküler kas felci daha sık görülme eğilimindedir ve erken immünoterapi ile düzelme beklenebilir.
CIDP’nin başlangıç mekanizması otoimmün demiyelinizasyondur ve T hücre aracılı ve antikor aracılı mekanizmalar rol oynar. Miyelinle ilişkili proteinlere (P0, P2, PMP22) karşı otoimmün reaksiyon patolojinin temelini oluşturur.
CIDP tanısı, 2021 EAN/PNS tanı kriterlerine göre klinik, elektrofizyolojik, laboratuvar ve nörogörüntüleme bulgularının birleştirilmesiyle konur 4). 2021 kriterlerinin duyarlılığı %74-83, özgüllüğü %94-98 olup, 2010 kriterlerine kıyasla tanı kategorileri basitleştirilmiştir 4).
CIDP kesin tanısı sonrası veya tanı öncesinde nöro-oftalmolojik semptomlar ortaya çıktığında aşağıdaki testler önem kazanır.
| Test | Amaç | Bulgular |
|---|---|---|
| Beyin omurilik sıvısı testi | Protein yüksekliğinin doğrulanması | Protein yüksekliği (hücre sayısı normaldir); Bahramy 2024 çalışmasında protein 210 mg/dL idi2) |
| Sinir iletim testi | Demiyelinizasyonun elektrofizyolojik kanıtı | İletim hızında azalma, iletim bloğu, distal latansta uzama |
| Nöral ultrason ve MRG | Sinir hipertrofisinin doğrulanması | Servikal ve brakiyal pleksus hipertrofisi CIDP için neredeyse spesifiktir 4) |
| Orbital MRG | Eksoftalmi ve sinir hipertrofisinin değerlendirilmesi | Optik sinir ve ekstraoküler kas değişikliklerinin değerlendirilmesi |
| Fundus muayenesi ve optik koherens tomografi (OCT) | Papil ödemi ve optik atrofi değerlendirmesi | Papil kabarıklığı ve retina sinir lifi tabakasında incelme |
| Kan testi | Antikor ve altta yatan hastalıkların incelenmesi | Anti-nöropati antikoru, anti-sülfatid antikoru, kan şekeri, tümör belirteçleri |
2021 EAN/PNS tanı kriterlerinde, nöral ultrason ve MRI, elektrofizyolojik kriterleri karşılamayan vakalar için yardımcı tanı kriterleri olarak belirtilmiştir 4). Periferik sinirlerde belirgin hipertrofi, CIDP ve CMT tip 1 için yüksek özgüllüğe sahiptir ve tespit edilirse duyarlılığın artmasına katkıda bulunur. Orbital MRI, optik sinir ve intraorbital sinirlerin hipertrofisini veya infiltrasyonunu değerlendirmede ve ekzoftalmi ayırıcı tanısında faydalıdır.
CIDP’nin nöro-oftalmik komplikasyonlarının tedavisinde temel prensip, sistemik immünoterapi ile altta yatan hastalığın kontrol altına alınmasıdır. Tedavi, nörolog ve göz doktorunun yakın iş birliği içinde yürütülmelidir.
Birinci basamak tedavi olarak aşağıdaki üç yöntem kanıtlanmıştır.
Kortikosteroidler (oral prednizolon veya intravenöz metilprednizolon) antiinflamatuar ve immünosupresif etkileriyle demiyelinizasyonu baskılar. Uzun süreli kullanımda katarakt, glokom ve enfeksiyon riskine dikkat edilmeli, düzenli göz muayenesi önerilir.
İntravenöz immünoglobulin (IVIg) tedavisinde standart doz 2 g/kg (5 güne bölünmüş) olup1) akut dönemde nörolojik semptomların iyileşmesinde etkilidir. Chen 2023’teki bir oküler kas felci vakasında, IVIg ve glukokortikoid kombinasyonu ile 3 ayda tam iyileşme sağlanmıştır1).
Plazmaferez (plazma değişimi), yukarıdaki tedavilere yanıt vermeyen vakalarda kullanılır ve otoantikorların uzaklaştırılmasını hedefler.
Dirençli ve tekrarlayan vakalarda rituksimab, bortezomib, azatioprin ve siklosporin gibi immünosupresif ilaçlar kullanılır. Kim 2023’teki COVID-19 aşısı sonrası CIDP vakasında, prednizolon, azatioprin ve IVIg üçlü kombinasyonu ile tedavi uygulanmıştır3).
Dirençli papilödemde, asetazolamid ile kafa içi basıncını düşürme tedavisi ve optik sinir kılıfı fenestrasyonu (optic nerve sheath fenestration) görme fonksiyonunu korumak için gerekli olabilir.
IVIg, CIDP’de göz kası felci için etkilidir. Chen 2023 tarafından bildirilen göz kası felci olan CIDP vakasında, IVIg (2 g/kg, 5 gün) ve glukokortikoidlerin kombinasyonu ile 3 ay sonra tam göz hareketi iyileşmesi sağlanmıştır1). IVIg, periferik sinirlerdeki akut inflamasyonu baskılayarak sıklıkla hızlı semptom iyileşmesi sağlar. Ancak idame tedavisi olarak düzenli uygulama gerekebilir.
CIDP’de nöro-oftalmolojik komplikasyonların gelişim mekanizması, periferik nöropati mekanizması ile aynıdır. Otoimmün T hücreleri ve otoantikorlar, okülomotor sinirler ve optik sinirin miyelin veya aksonuna etki ederek fonksiyon bozukluğuna yol açar.
Chen L ve ark. (J Int Med Res. 2023), göz kası felci olan CIDP hastalarını içeren 14 vakayı analiz ederek anti-sülfatid IgM antikor pozitifliği ile göz kası felci arasında ilişki göstermiştir. Aynı çalışmaya göre, 14 hastanın 8’inde (%57) boyun ve brakiyal pleksus hipertrofisi tespit edilmiş olup, sinir hipertrofisi olan grupta hastalık süresi ortalama 15.9 yıl iken, hipertrofisi olmayan grupta 3.3 yıl olarak anlamlı derecede daha uzun bulunmuştur1).
Bahramy MA ve ark. (BMC Neurol. 2024), Sinopharm (inaktif) aşısı sonrası CIDP gelişen bir olgu bildirdi. Beyin omurilik sıvısı proteini 210 mg/dL (normal < 45 mg/dL) ile belirgin şekilde yükselmişti ve beyaz kan hücresi sayısı 4/μL ile normal sınırlardaydı 2).
Kim S ve ark. (J Korean Med Sci. 2023), mRNA-1273 ve Ad26.COV2.S aşıları sonrası CIDP gelişen iki olgu bildirdi 3). Her ikisinde de semptomlar aşılamadan sonraki birkaç hafta içinde başladı, ancak nedensel bir ilişki kurulamadı. COVID-19 aşısı sonrası CIDP’de moleküler homoloji, adjuvan etkisi ve immün aktivasyon düşünülmektedir, ancak şu anda tesadüfi ilişki dışlanamamaktadır.
2021 EAN/PNS tanı kriterleri, 2010 kriterlerinin revizyonudur ve %74-83 duyarlılık ve %94-98 özgüllük ile tanısal doğruluk doğrulanmıştır4). Sinir ultrasonu ve MRG’nin yardımcı tanı kriterleri olarak resmen dahil edilmesi önemli bir gelişmedir. Periferik sinirlerde belirgin hipertrofi, CIDP ve CMT tip 1 için yüksek özgüllüğe sahiptir ve elektrofizyolojik kriterleri karşılamayan vakalarda tanısal duyarlılığı artırmaya katkıda bulunur4).
COVID-19 aşısı sonrası CIDP gelişen vakalar dünya çapında bildirilmiştir ve viral vektör, mRNA veya inaktive aşı türü fark etmeksizin vakalar birikmektedir2, 3). Ancak nedensel bir ilişki kurmak için epidemiyolojik insidans karşılaştırmaları ve biyolojik mekanizmaların aydınlatılması gereklidir; şu anda tesadüfi bir ilişki göz ardı edilemez.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
