CIDP的神經眼科臨床表現

一目瞭然的要點

該疾病的要點

• CIDP是一種免疫介導的慢性脫髓鞘性多發性神經炎，盛行率為每10萬人0.8至8.9人。
• 約15%的患者出現腦神經波及，其中眼肌麻痺見於3%至8%的病例。
• 神經眼科臨床表現包括眼肌麻痺、視乳頭水腫、視神經病變、眼球突出及瞳孔異常。
• 診斷需結合臨床發現、電生理檢查、腦脊髓液檢查及神經影像學檢查。
• 首選治療為皮質類固醇、IVIg及血漿置換，必須與神經內科醫師合作。
• 難治性視乳頭水腫可能需要顱內壓降低治療或視神經鞘切開術。
• 早期開始適當的全身治療可改善神經眼科併發症。

1. CIDP的神經眼科臨床表現是什麼？

慢性發炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病變（CIDP）是一種周邊神經髓鞘被免疫介導機制損害的疾病。盛行率為每10萬人0.8至8.9人，可發生於所有年齡層，男性略多。日本（鳥取縣）的盛行率報告為每10萬人0.8人。

CIDP本質上是一種以四肢肌無力和感覺障礙為主的多發性神經病變，但也可波及腦神經。約15%的病例出現腦神經受累¹⁾，其中與眼相關的症狀作為神經眼科臨床表現尤為重要。

如果眼科醫師漏診CIDP的神經眼科併發症，可能會延誤適當的全身治療，導致不可逆的視功能損害。因此，準確理解CIDP的眼科併發症特徵在臨床上極為重要。

Q CIDP是什麼疾病？

A

CIDP是慢性發炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病變的縮寫，是一種周邊神經髓鞘被自體免疫機制損害的疾病。主要特徵為四肢肌無力、感覺障礙和腱反射消失，症狀持續2個月以上或反覆發作3次以上時確診。約15%的病例腦神經也受累，出現眼肌麻痺、視乳頭水腫、視神經病變等神經眼科併發症。

2. 主要症狀與臨床所見

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Mas Edi Putriku Intan Ab Kahar, Julieana Muhammed, Wan Hazabbah Wan Hitam et al. Bartonella henselae Neuroretinitis: A Rare Coinfection in POEMS Syndrome. Turkish Journal of Ophthalmology. 2020 Dec 29; 50(6):371. Figure 1. PMCID: PMC7802104. License: CC BY.

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自覺症狀

CIDP的神經眼科併發症中，患者主訴的主要自覺症狀如下。

複視是最常見的眼科主訴，由眼外肌或其支配神經的損傷引起。眼瞼下垂由動眼神經（第三對腦神經）功能障礙引起，可能先於複視或與之同時發生。視力下降和視野缺損見於視神經病變或嚴重的視乳頭水腫，若不治療可能導致永久性視功能損害。眼球突出可能由眼眶內神經肥大或發炎引起的佔位效應導致，雖然罕見但有報告。

臨床所見

CIDP的神經眼科臨床表現主要分為五類。

眼肌麻痺

頻率：CIDP中最常見的眼部併發症，見於3%–8%的病例¹⁾

受影響神經：外展神經（VI）最常見，動眼神經（III）也可能受影響

特點：可能雙側發生，抗硫脂IgM抗體陽性病例中更常見

預後：透過適當的免疫治療可望改善

視乳頭水腫

頻率：CIDP合併視乳頭水腫是罕見但嚴重的併發症。

機轉：顱內壓升高（腦脊髓液蛋白升高導致吸收障礙）或直接視神經損傷。

特徵：需與POEMS鑑別；在POEMS中，視乳頭水腫是診斷標準的次要項目。

治療：除基礎疾病治療外，有時需要乙醯唑胺或視神經鞘切開術。

視神經病變

特徵：CIDP中的視神經病變可能由脫髓鞘機制或缺血機制引起。

症狀：視力下降、視野缺損、色覺異常、相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）。

鑑別診斷：需與視神經炎、POEMS症候群和糖尿病性神經病變鑑別。

治療：免疫治療（類固醇、IVIg）通常有效。

眼球突出和瞳孔異常

眼球突出：由眶內神經肥大或炎性浸潤引起。罕見併發症。

瞳孔異常：已有報告指出動眼神經麻痺導致的瞳孔散大，以及自律神經障礙引起的瞳孔異常。

自律神經障礙：CIDP可能伴隨自律神經障礙，部分病例呈現Adie瞳孔樣表現。

診斷意義：眼眶MRI有助於鑑別眼球突出。

Q CIDP中眼肌麻痺的發生頻率是多少？

A

CIDP中眼肌麻痺的發生率據報告為3-8%¹⁾。在腦神經受損（約15%）中，眼肌麻痺是主要併發症，尤其是外展神經（第VI對腦神經）容易受損，導致複視。抗硫脂IgM抗體陽性患者較易合併眼肌麻痺，早期開始免疫治療有望改善。

3. 原因與風險因素

CIDP的發病機轉是自體免疫性脫髓鞘，涉及T細胞媒介和抗體媒介的機制。針對髓鞘相關蛋白（P0、P2、PMP22）的自體免疫反應是病理基礎。

風險因素與相關病態

以下因素可能與CIDP的發病及神經眼科併發症的惡化有關。

基礎疾病：糖尿病、惡性腫瘤、HIV感染、肝炎（B型和C型）、甲狀腺疾病、發炎性腸道疾病

遺傳背景：與特定HLA類型的關聯已被提出但尚未確立。

疫苗接觸史：已有COVID-19疫苗接種（mRNA疫苗、病毒載體疫苗、不活化疫苗）後出現CIDP發病的案例報告^{2, 3)}。但因果關係尚未確立，也可能是偶然關聯。

抗體譜：抗結旁病抗體（如抗NF155、抗CNTN1、抗CASPR1抗體等）或抗硫脂IgM抗體陽性時，與特定臨床表現（如眼肌麻痺、顆粒細胞障礙等）相關¹⁾。

4. 診斷與檢查方法

CIDP的診斷基於2021年EAN/PNS診斷標準，綜合臨床、電生理、實驗室和神經影像學檢查結果⁴⁾。2021年標準的敏感性為74%–83%，特異性為94%–98%，與2010年標準相比，診斷類別更加簡化⁴⁾。

在CIDP確診後，或確診前出現神經眼科症狀時，以下檢查至關重要。

檢查	目的	所見
腦脊髓液檢查	確認蛋白質升高	蛋白質升高（典型為細胞數正常）；Bahramy 2024案例中蛋白質210 mg/dL2)
神經傳導檢查	脫髓鞘的電生理證據	傳導速度減慢、傳導阻滯、遠端潛時延長
神經超音波/MRI	確認神經肥大	頸部和臂神經叢肥大對CIDP幾乎具有特異性4)
眼眶MRI	評估眼球突出和神經肥大	評估視神經和外眼肌的變化
眼底檢查和光學同調斷層掃描（OCT）	評估視乳頭水腫和視神經萎縮	確認視乳頭隆起和視網膜神經纖維層變薄
血液檢查	抗體和基礎疾病的詳細檢查	抗神經病變抗體、抗硫脂抗體、血糖、腫瘤標記

鑑別診斷注意事項

除了CIDP之外，還有許多疾病會表現出神經眼科症狀，與以下疾病的鑑別尤其重要。

POEMS症候群：以視乳頭水腫、多發性神經病變、器官腫大、內分泌異常、M蛋白為特徵，視乳頭水腫是POEMS診斷標準中的次要項目⁵⁾。由於呈現類似CIDP的電生理表現，容易誤診。

格林-巴利症候群（GBS）：症狀發作後8週內呈單相性且完全恢復的病例歸類為GBS，與CIDP區分。若持續8週以上或復發3次以上，則按CIDP處理³⁾。

重症肌無力：眼肌麻痺和眼瞼下垂也可由重症肌無力引起而非CIDP，但後者是神經肌肉接合處疾病，不顯示CIDP的脫髓鞘表現或腦脊液蛋白升高。

眼眶發炎性疾病和甲狀腺眼病：眼眶MRI有助於鑑別眼球突出。

Q 在CIDP的診斷中，神經影像學扮演什麼角色？

A

在2021年EAN/PNS診斷標準中，神經超音波和MRI被明確列為不符合電生理學標準病例的輔助診斷標準⁴⁾。周邊神經顯著肥大對CIDP和CMT1型具有高度特異性，確認這些表現有助於提高敏感性。眼眶MRI可評估視神經和眼眶內神經的肥大或浸潤，對眼球突出的鑑別診斷有幫助。

5. 標準治療方法

CIDP神經眼科併發症的治療基本原則是透過全身免疫療法控制基礎疾病。治療應在神經內科醫師和眼科醫師的密切合作下進行。

治療選擇原則

CIDP的治療由神經內科主導。眼科醫師負責評估和監測神經眼科併發症，並持續評估對視功能的影響。

第一線治療包括以下三種已確立的方案。

皮質類固醇如口服潑尼松龍或靜脈注射甲潑尼龍，通過抗炎和免疫抑制作用抑制脫髓鞘。長期使用需注意白內障、青光眼和感染風險，建議定期眼科檢查。

靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）標準劑量為2 g/kg（分5天給藥），可有效改善急性期神經症狀¹⁾。Chen 2023報告的眼肌麻痺病例中，IVIg與糖皮質激素聯合使用在3個月內實現完全恢復¹⁾。

血漿置換療法用於對上述治療無反應的病例，旨在清除自身抗體。

對於難治性或復發性病例，使用利妥昔單抗、硼替佐米、硫唑嘌呤和環孢素等免疫抑制劑。Kim 2023報告的COVID-19疫苗接種後CIDP病例中，採用潑尼松龍、硫唑嘌呤和IVIg三聯治療³⁾。

對於難治性視乳頭水腫，可能需要使用乙酰唑胺降低顱內壓，以及視神經鞘開窗術以保護視功能。

Q IVIg對CIDP的眼肌麻痺有效嗎？

A

IVIg對CIDP的眼肌麻痺有效。在Chen 2023報告的一例伴有眼肌麻痺的CIDP病例中，IVIg（2 g/kg，5天）與糖皮質激素合併使用，3個月後眼球運動完全改善¹⁾。IVIg通常能抑制周邊神經的急性發炎，迅速改善症狀。但部分病例可能需要定期維持治療。

6. 病理生理學與詳細發病機制

CIDP中神經眼科併發症的發病機制與周邊神經病變相同。自體免疫性T細胞和自體抗體作用於動眼神經和視神經的髓鞘或軸突，導致功能障礙。

抗硫脂IgM抗體與眼肌麻痺

Chen L等人（J Int Med Res. 2023）分析了14例患者，包括伴有眼肌麻痺的CIDP患者，顯示抗硫脂IgM抗體陽性與眼肌麻痺相關。該研究中，14例患者中有8例（57%）確認有頸部和臂神經叢肥大，神經肥大組的病程平均為15.9年，顯著長於無肥大組的3.3年¹⁾。

COVID-19疫苗後CIDP

Bahramy MA等人（BMC Neurol. 2024）報告了一例接種國藥（不活化）疫苗後發生CIDP的病例。腦脊髓液蛋白顯著升高至210 mg/dL（正常值<45 mg/dL），白血球計數為4/μL，在正常範圍內²⁾。

Kim S等人（J Korean Med Sci. 2023）報告了兩例接種mRNA-1273疫苗和Ad26.COV2.S疫苗後發生CIDP的病例³⁾。兩例均在接種後數週內出現症狀，但因果關係尚未確定。COVID-19疫苗後CIDP的機制可能涉及分子擬態、佐劑效應和免疫活化，但目前尚不能排除偶然關聯。

與POEMS症候群的誤診問題

Rathore H, Thaker N（Indian J Nucl Med. 2023）報告了一例因CIDP樣症狀被追蹤的患者最終被診斷為POEMS症候群的病例⁵⁾。視乳頭水腫是POEMS診斷標準中的次要項目，鑑別CIDP和POEMS必須評估血清M蛋白、VEGF和器官腫大。

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7. 最新研究與未來展望

研究中的重要課題

由於CIDP的神經眼科併發症罕見，大多數證據基於病例報告和小規模病例系列。缺乏大規模前瞻性研究，最佳治療方案尚未確立。

診斷標準的演變

2021年EAN/PNS診斷標準是對2010年標準的修訂，經驗證診斷靈敏度為74–83%，特異度為94–98% ⁴⁾。主要改進是將神經超音波和MRI正式納入輔助診斷標準。周邊神經顯著肥大對CIDP和CMT1型具有高度特異性，有助於提高不符合電生理標準病例的診斷靈敏度 ⁴⁾。

COVID-19疫苗與CIDP的關聯

全球已報告多例COVID-19疫苗接種後發生CIDP的病例，涉及病毒載體疫苗、mRNA疫苗和滅活疫苗 ^{2, 3)}。然而，確立因果關係需要流行病學發生率比較和生物學機制的闡明；目前尚不能排除偶然關聯。

抗結旁病抗體與治療反應性

抗NF155抗體、抗CNTN1抗體、抗CASPR1抗體等抗結旁病抗體與CIDP的特定亞型相關，並已顯示與IVIg反應不良及重症病例相關。基於這些抗體譜的精準醫療方法有望成為未來的治療策略。在表現眼肌麻痺的病例中，抗硫脂IgM抗體的意義仍需進一步研究¹⁾。

8. 參考文獻

1. Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.

2. Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.

3. Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.

4. Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.

5. Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.