前基質穿刺術

一目瞭然的要點

此操作的要點

• 前部基質穿刺術（ASP）是治療復發性角膜上皮糜爛（RCE）的一種技術。
• 用25-27G注射針從Bowman層穿刺至淺層基質，透過傷口癒合反應重建上皮黏附。
• 最常見的原因是外傷後RCE，也可能繼發於角膜營養不良。
• 不能在瞳孔區進行（因為穿刺部位會留下點狀混濁）。
• 據報導，針穿刺的有效率約為85%，鑽石鑽拋光約為95%。
• 適用於保守治療（眼膏、繃帶式隱形眼鏡）無效的難治性病例。

1. 什麼是前部基質穿刺術？

前部基質穿刺術（ASP）是治療復發性角膜上皮糜爛（RCE）的一種外科方法。1986年McLean首次報導了使用20號針的技術¹⁾。

原理是：注射針對Bowman層和淺層基質的穿刺傷口會引發局部纖維母細胞反應，促進錨定纖維的產生，從而重建上皮與基底膜之間的黏附結構。

適應症包括保守治療無效的復發性角膜上皮糜爛，也可用於糖尿病角膜病變。這是一種相對簡單的操作，可在裂隙燈顯微鏡下進行，但由於穿刺部位會留下永久性點狀混濁，因此不能在瞳孔區進行。

Q 前部基質穿刺術透過什麼機制發揮作用？

A

當注射針從Bowman層穿刺至淺層基質時，穿刺部位會發生纖維母細胞反應。這種反應促進錨定纖維的產生，從而重建角膜上皮與基底膜之間的黏附結構。

2. 適應症：復發性角膜上皮糜爛的症狀和徵象

主觀症狀

復發性角膜上皮糜爛（RCE）是一種以角膜上皮與基底膜黏附異常為特徵的疾病。典型表現為以下症狀。

• 突然的劇烈眼痛：多在起床時發作。這是因為睡眠中眼瞼與角膜上皮粘連，睜眼時上皮被剝離所致。
• 流淚：上皮缺損引起的反射性流淚。
• 異物感：剝離的上皮引起的刺激症狀。
• 畏光：角膜上皮缺損導致的光敏感。

特徵是在初次糜爛後數週至數月復發。

臨床所見（醫師確認的徵象）

• 鬆弛的角膜上皮：可見上皮從基底膜上浮起。
• 上皮缺損：螢光素染色陽性。
• 灰白色粗糙水腫狀上皮：見於復發部位。
• 微囊：在地圖-點-指紋狀營養不良中，伴有特徵性的上皮內微囊。

3. 原因與風險因素

RCE的原因大致分為兩類。

• 外傷性：指甲、紙張、樹枝等尖銳物體造成的角膜擦傷是最常見的原因。表層角膜外傷後，上皮與基底膜的粘附異常持續存在，導致復發性糜爛。
• 繼發於角膜營養不良：前部角膜營養不良可能引起RCE。

與RCE相關的角膜營養不良包括以下：

• 地圖-點狀-指紋狀營養不良（Cogan微囊性營養不良）：最常見。
• Reis-Bücklers角膜營養不良：Bowman層營養不良。
• Meesmann角膜營養不良：表現為上皮內微囊。
• 其他：顆粒狀角膜營養不良、格子狀角膜營養不良、斑狀角膜營養不良。

復發性角膜上皮糜爛的預防

• 睡前塗抹眼膏有助於防止眼瞼與角膜上皮粘連。
• 起床時不要揉眼，慢慢睜開眼睛。
• 遵從眼科醫師指示，定期使用保濕眼藥水。
• 如果反覆發作，請諮詢眼科醫師。

Q 保守治療有哪些方法？

A

第一步是睡前使用眼膏和起床時使用人工淚液，持續3至6個月。如果無效，嘗試連續佩戴繃帶式隱形眼鏡。對於這些保守治療無效的難治病例，可考慮前基質穿刺等手術治療。

4. 操作細節

穿刺針方法

RCE的階梯治療策略如下：

1. 保守治療：睡前眼膏 + 起床時人工淚液（持續3至6個月）
2. 繃帶式隱形眼鏡：連續佩戴
3. 外科治療：清創術 + 前基質穿刺術

該技術的具體步驟如下所示。

• 點眼麻醉後，在裂隙燈顯微鏡下進行。
• 使用25-27G注射針，將尖端彎曲用於連續環形撕囊（連續環形前囊切開）。
• 清創去除鬆弛的上皮後，在上皮缺損處進行穿刺。
• 穿刺深度為基質的5-10%（約0.1mm）。穿透Bowman層，達淺層基質。
• 進行約20處穿刺，間隔1mm以上。
• 術後塗抹抗生素眼膏，並進行眼墊遮蓋。

穿刺部位會留下永久性點狀混濁，因此禁止在瞳孔區進行。瞳孔區的RCE可選擇表層角膜切除術（superficial keratectomy）或治療性雷射角膜切除術（PTK）。

Nd:YAG雷射方法

作為針穿刺的替代方法，已有報導使用Nd:YAG雷射進行角膜基質穿刺。

• 高能量法：在1.8-2.2mJ下，上皮去除後照射。
• 上皮保留法：在0.4-0.5mJ下，保留上皮進行照射。無需去除上皮，侵襲性低。

其他替代技術

鑽石磨鑽

步驟：使用3.3mm鑽石磨鑽打磨約30秒。

術後管理：繼續使用繃帶型隱形眼鏡+抗生素/類固醇眼藥水3-4週。

結果：31個月時有效率約95%。復發率約9%。

治療性雷射角膜切除術

步驟：使用準分子雷射進行光治療性角膜切除術。

適應症：也可用於涉及瞳孔區的RCE。

結果：有效率約90%。復發率約10%。存在遠視化風險。

表層角膜切除術

步驟：機械性移除鬆弛的上皮和異常的基底膜。

合併使用：常與治療性雷射角膜切除術或鑽石磨鑽打磨合併使用。

適應症：瞳孔區糜爛的首選治療。

操作注意事項

• 使用穿刺針或雷射進行ASP時，應避免在瞳孔區操作，因為點狀混濁可能導致視力下降。
• 角膜穿孔罕見但是最嚴重的併發症。穿刺深度應限制在基質的5-10%。
• 準分子雷射（治療性雷射角膜切除術）有效，但存在遠視化和成本問題。
• 術後需要抗生素預防感染。

Q 如何處理瞳孔區的復發性角膜上皮糜爛？

A

瞳孔區的前基質穿刺術會留下點狀混濁，因此禁忌。瞳孔區的RCE首選表層角膜切除術，並聯合準分子雷射治療性角膜切除術或鑽石砂輪拋光。

5. 治療結果與併發症

治療結果

各手術的治療結果如下所示。

手術方式	有效率	復發率
穿刺針/雷射ASP	約85%	約30%
治療性雷射角膜切除術	約90%	約10%
鑽石鑽頭	約95%	約9%

併發症

• 角膜穿孔：罕見但最嚴重。穿刺深度的管理很重要。
• 角膜疤痕：穿刺部位留下永久性點狀混濁。在瞳孔區會有問題。
• 散光：可能由不規則疤痕形成引起，但發生率低。
• 復發：最常見的問題。據報導，針刺ASP的復發率約為30% ²⁾。長期追蹤研究顯示，約30%的病例需要再次ASP或更換其他治療方法 ²⁾。

難治病例的處理

對於多次復發的難治病例，口服多西環素50mg已被報導作為輔助治療 ³⁾。其機制被認為是通過抑制基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）來抑制基底膜降解 ³⁾。Cochrane系統性回顧指出，關於穿刺術、PTK和鑽石鑽頭拋光的比較證據仍然有限，需要更大規模的隨機對照試驗 ⁴⁾。

Q 復發後怎麼辦？

A

ASP後復發可選擇再次ASP、PTK或改用鑽石鑽頭拋光。對於多次復發的難治病例，口服多西環素50mg合併局部類固醇眼藥水已被報導作為輔助治療 ³⁾。

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6. 參考文獻

1. McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
2. Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
4. Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.