การเจาะชั้นสโตรมาส่วนหน้า

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การเจาะสโตรมาชั้นหน้า (ASP) เป็นหัตถการรักษาภาวะกระจกตาถลอกซ้ำ (RCE).
เยื่อโบว์แมนและสโตรมาชั้นตื้นถูกเจาะด้วยเข็ม 25-27G เพื่อสร้างการยึดเกาะของเยื่อบุผิวใหม่ผ่านกระบวนการสมานแผล.
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ RCE หลังการบาดเจ็บ และอาจเกิดจากโรคกระจกตาเสื่อมได้เช่นกัน.
ไม่สามารถทำในบริเวณรูม่านตาได้ (เนื่องจากตำแหน่งเจาะทิ้งรอยขุ่นแบบจุด).
มีรายงานประสิทธิภาพประมาณ 85% ด้วยวิธีใช้เข็ม และประมาณ 95% ด้วยการขัดด้วยหัวกรอเพชร.
บ่งชี้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาแบบประคับประคอง (ยาขี้ผึ้งทาตา, คอนแทคเลนส์ปิดแผล).

1. การเจาะสโตรมาชั้นหน้าคืออะไร?

การเจาะสโตรมาชั้นหน้า (ASP) เป็นวิธีการรักษาทางศัลยกรรมสำหรับภาวะกระจกตาถลอกซ้ำ (RCE) รายงานครั้งแรกโดย McLean ในปี 1986 โดยใช้เข็มเบอร์ 20 ¹⁾.

หลักการคือ การเจาะเข็มผ่านเยื่อโบว์แมนและสโตรมาชั้นตื้นจะกระตุ้นปฏิกิริยาของไฟโบรบลาสต์เฉพาะที่ ซึ่งส่งเสริมการสร้างเส้นใยยึดเกาะและสร้างโครงสร้างการยึดเกาะระหว่างเยื่อบุผิวกับเยื่อฐานขึ้นใหม่.

บ่งชี้ในกรณีกระจกตาถลอกซ้ำที่ดื้อต่อการรักษาแบบประคับประคอง และอาจใช้ในโรคกระจกตาจากเบาหวานได้ เป็นหัตถการที่ค่อนข้างง่าย ทำได้ภายใต้กล้องจุลทรรศน์รอยกรีด แต่ทิ้งรอยขุ่นแบบจุดถาวร ดังนั้นจึงไม่สามารถทำในบริเวณรูม่านตาได้.

Q กลไกการออกฤทธิ์ของการเจาะสโตรมาชั้นหน้าคืออะไร?

เมื่อเยื่อโบว์แมนและสโตรมาชั้นตื้นถูกเจาะด้วยเข็ม จะเกิดปฏิกิริยาของไฟโบรบลาสต์ที่ตำแหน่งที่เจาะ ปฏิกิริยานี้ส่งเสริมการสร้างเส้นใยยึดเกาะ ซึ่งสร้างการยึดเกาะของเยื่อบุผิวกับเยื่อฐานขึ้นใหม่.

2. โรคที่บ่งชี้: อาการและอาการแสดงของกระจกตาถลอกซ้ำ

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ภาวะกระจกตาถลอกซ้ำ (RCE) เป็นโรคที่มีลักษณะการยึดเกาะผิดปกติระหว่างเยื่อบุผิวกระจกตากับเยื่อฐาน โดยทั่วไปจะมีอาการดังต่อไปนี้:

ปวดตาอย่างรุนแรงเฉียบพลัน: มักเกิดขึ้นเมื่อตื่นนอน เกิดจากการที่เปลือกตาติดกับเยื่อบุกระจกตาขณะหลับ และเยื่อบุหลุดลอกเมื่อลืมตา
น้ำตาไหล: น้ำตาไหลแบบรีเฟล็กซ์ร่วมกับข้อบกพร่องของเยื่อบุ
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: อาการระคายเคืองจากเยื่อบุที่หลุดลอก
กลัวแสง: ไวต่อแสงร่วมกับข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา

ลักษณะเฉพาะคือการกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือนหลังจากการถลอกครั้งแรก

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

เยื่อบุกระจกตาหลวม: เยื่อบุหลุดออกจากเยื่อฐาน
ข้อบกพร่องของเยื่อบุ: ให้ผลบวกต่อการย้อมฟลูออเรสซีน
เยื่อบุบวมน้ำหยาบสีเทาขาว: พบที่ตำแหน่งที่กลับเป็นซ้ำ
ไมโครซีสต์: ในโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิด map-dot-fingerprint จะมีไมโครซีสต์ภายในเยื่อบุที่มีลักษณะเฉพาะ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ RCE แบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก

จากบาดเจ็บ: การถลอกของกระจกตาจากวัตถุมีคม เช่น เล็บ กระดาษ กิ่งไม้ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด หลังจากการบาดเจ็บที่กระจกตาชั้นผิว จะมีความผิดปกติของการยึดเกาะระหว่างเยื่อบุและเยื่อฐานหลงเหลืออยู่ นำไปสู่การถลอกซ้ำ
ทุติยภูมิจากโรคจอประสาทตาเสื่อม: โรคจอประสาทตาเสื่อมส่วนหน้าสามารถทำให้เกิด RCE

โรคจอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ RCE ได้แก่:

Map-dot-fingerprint dystrophy (Cogan microcystic dystrophy): พบบ่อยที่สุด
Reis-Bücklers corneal dystrophy: โรคเสื่อมของเยื่อ Bowman
Meesmann corneal dystrophy: แสดงถุงน้ำขนาดเล็กในเยื่อบุผิว
อื่นๆ: Granular corneal dystrophy, Lattice corneal dystrophy, Macular corneal dystrophy

Q วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมมีอะไรบ้าง?

ขั้นแรกคือการใช้ยาขี้ผึ้งตาก่อนนอนและน้ำตาลเทียมเมื่อตื่นนอนต่อเนื่อง 3-6 เดือน หากไม่ได้ผล ให้ลองใส่คอนแทคเลนส์ชนิดปิดแผลอย่างต่อเนื่อง ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม การรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น การเจาะสโตรมาชั้นหน้า (anterior stromal puncture) เป็นสิ่งที่บ่งชี้

4. รายละเอียดของหัตถการ

วิธีการใช้เข็มเจาะ

แผนการรักษาแบบเป็นขั้นตอนสำหรับ RCE มีดังนี้:

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม: ยาขี้ผึ้งตาก่อนนอน + น้ำตาลเทียมเมื่อตื่นนอน (3-6 เดือน)
คอนแทคเลนส์ปิดแผล: ใส่ต่อเนื่อง
การรักษาโดยการผ่าตัด: การขูดเนื้อเยื่อ + การเจาะสโตรมาชั้นหน้า

ขั้นตอนโดยละเอียดแสดงไว้ด้านล่าง

หลังหยอดยาชาเฉพาะที่ ทำภายใต้กล้องจุลทรรศน์หลอดกรีด
เข็มฉีดยาขนาด 25-27G งอปลายเพื่อใช้ในการตัดแคปซูลหน้าแบบวงกลมต่อเนื่อง
หลังจากกำจัดเยื่อบุผิวที่หลวมออกโดยการขูดเนื้อเยื่อ แล้วเจาะบริเวณที่เยื่อบุผิวบกพร่อง
ความลึกของการเจาะคือ 5-10% ของสโตรมา (ประมาณ 0.1 มม.) ทะลุเยื่อโบว์แมนและถึงสโตรมาชั้นตื้น
เจาะประมาณ 20 จุด โดยมีระยะห่างอย่างน้อย 1 มม.
หลังผ่าตัด ทายาปฏิชีวนะและขี้ผึ้งตา แล้วปิดตา

เนื่องจากตำแหน่งเจาะทิ้งรอยขุ่นแบบจุดถาวร จึงห้ามทำในบริเวณรูม่านตา สำหรับ RCE ในบริเวณรูม่านตา ให้เลือกการตัดกระจกตาชั้นตื้นหรือการตัดกระจกตาด้วยเลเซอร์เพื่อการรักษา

วิธีเลเซอร์ Nd:YAG

มีการรายงานการเจาะสโตรมากระจกตาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG เป็นทางเลือกแทนการเจาะด้วยเข็ม

วิธีพลังงานสูง: ฉายแสงหลังกำจัดเยื่อบุผิวด้วยพลังงาน 1.8-2.2 mJ
วิธีสงวนเยื่อบุผิว: ฉายแสงโดยคงเยื่อบุผิวไว้ด้วยพลังงาน 0.4-0.5 mJ ไม่ต้องกำจัดเยื่อบุผิว และมีการรุกรานน้อยกว่า

ขั้นตอนทางเลือกอื่นๆ

หัวกรอเพชร

เทคนิค: ขัดด้วยหัวกรอเพชรขนาด 3.3 มม. ประมาณ 30 วินาที

การดูแลหลังผ่าตัด: ใส่คอนแทคเลนส์ปิดแผล + ยาหยอดตาปฏิชีวนะและสเตียรอยด์ต่อเนื่อง 3-4 สัปดาห์

ผลลัพธ์: ประสิทธิภาพประมาณ 95% ที่ 31 เดือน อัตราการกลับเป็นซ้ำประมาณ 9%

การตัดกระจกตาด้วยเลเซอร์เพื่อการรักษา

เทคนิค: การตัดกระจกตาด้วยแสงเลเซอร์ excimer เพื่อการรักษา

ข้อบ่งชี้: สามารถทำได้ใน RCE ที่เกี่ยวข้องกับบริเวณรูม่านตา

ผลลัพธ์: ประสิทธิภาพประมาณ 90% อัตราการกลับเป็นซ้ำประมาณ 10% มีความเสี่ยงต่อสายตายาว

การตัดกระจกตาชั้นผิว

เทคนิค: การนำเยื่อบุผิวที่หลวมและเยื่อฐานผิดปกติออกโดยกลไก

การใช้ร่วมกัน: มักใช้ร่วมกับการตัดกระจกตาด้วยเลเซอร์เพื่อการรักษาหรือการขัดด้วยหัวกรอเพชร

ข้อบ่งชี้: ทางเลือกแรกสำหรับการกร่อนบริเวณรูม่านตา

ในการเจาะสโตรมาชั้นหน้าด้วยเข็มหรือเลเซอร์ หลีกเลี่ยงการทำในบริเวณรูม่านตาเนื่องจากเสี่ยงต่อการมองเห็นลดลงจากความขุ่นแบบจุด
การทะลุกระจกตาพบได้น้อยแต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด ควรจำกัดความลึกของการเจาะไว้ที่ 5-10% ของสโตรมา
เลเซอร์เอกไซเมอร์ (การตัดผิวกระจกตาเพื่อรักษาด้วยเลเซอร์) มีประสิทธิภาพ แต่อาจทำให้เกิดสายตายาวและปัญหาด้านค่าใช้จ่าย
จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด

Q จะจัดการกับการสึกกร่อนของเยื่อบุกระจกตาที่เกิดซ้ำบริเวณรูม่านตาอย่างไร?

การเจาะสโตรมาชั้นหน้าบริเวณรูม่านตาเป็นข้อห้ามเพราะทำให้เกิดความขุ่นแบบจุด สำหรับ RCE บริเวณรูม่านตา ทางเลือกแรกคือการตัดผิวกระจกตาชั้นตื้น ร่วมกับการตัดผิวกระจกตาเพื่อรักษาด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์หรือการขัดด้วยแท่งเพชร

5. ผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อน

ผลการรักษา

ผลการรักษาของแต่ละเทคนิคแสดงไว้ด้านล่าง

เทคนิค	อัตราประสิทธิผล	อัตราการกลับเป็นซ้ำ
เข็มเจาะ / เลเซอร์ ASP	ประมาณ 85%	ประมาณ 30%
การตัดผิวกระจกตาเพื่อรักษาด้วยเลเซอร์	ประมาณ 90%	ประมาณ 10%
หัวกรอเพชร	ประมาณ 95%	ประมาณ 9%

ภาวะแทรกซ้อน

การทะลุของกระจกตา: พบได้น้อยแต่ร้ายแรงที่สุด การควบคุมความลึกของการเจาะมีความสำคัญ
แผลเป็นที่กระจกตา: ทิ้งความขุ่นแบบจุดถาวรบริเวณที่เจาะ ทำให้เกิดปัญหาในบริเวณรูม่านตา
สายตาเอียง: อาจเกิดจากการเกิดแผลเป็นที่ไม่สม่ำเสมอ แต่พบได้น้อย
การกลับเป็นซ้ำ: ปัญหาที่พบบ่อยที่สุด รายงานประมาณ 30% ด้วย ASP โดยใช้เข็มเจาะ²⁾ ในการศึกษาติดตามระยะยาว ประมาณ 30% ของกรณีจำเป็นต้องทำ ASP ซ้ำหรือเปลี่ยนเป็นวิธีการรักษาอื่น²⁾

การจัดการกรณีดื้อต่อการรักษา

ในกรณีดื้อต่อการรักษาที่กลับเป็นซ้ำหลายครั้ง มีรายงานการใช้ doxycycline 50 มก. รับประทานเป็นการรักษาเสริม³⁾ กลไกคิดว่าผ่านการยับยั้ง matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) ซึ่งยับยั้งการสลายตัวของเยื่อฐาน³⁾ ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลักฐานเกี่ยวกับการเปรียบเทียบการเจาะ PTK และการขัดด้วยหัวกรอเพชรยังมีจำกัด จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ขึ้น⁴⁾

Q หากกลับเป็นซ้ำควรทำอย่างไร?

การกลับเป็นซ้ำหลัง ASP สามารถจัดการได้ด้วยการทำ ASP ซ้ำ PTK หรือเปลี่ยนเป็นการขัดด้วยหัวกรอเพชร ในกรณีดื้อต่อการรักษาที่กลับเป็นซ้ำหลายครั้ง มีรายงานการใช้ doxycycline 50 มก. รับประทานร่วมกับยาหยอดสเตียรอยด์เฉพาะที่เป็นการรักษาเสริม³⁾

6. เอกสารอ้างอิง

McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.