Передняя стромальная пункция (Anterior Stromal Puncture; ASP) — это хирургический метод лечения рецидивирующей эрозии роговицы (recurrent corneal erosion; RCE). Впервые описан Маклином в 1986 году с использованием иглы 20-го калибра 1).
Принцип заключается в том, что пункция мембраны Боумена и поверхностной стромы иглой вызывает местную фибробластическую реакцию, стимулируя выработку якорных фибрилл и восстанавливая структуру адгезии между эпителием и базальной мембраной.
Показанием является рецидивирующая эрозия роговицы, рефрактерная к консервативному лечению; также может применяться при диабетической кератопатии. Это относительно простая процедура, выполняемая под щелевой лампой, но места пункции оставляют стойкие точечные помутнения, поэтому она не может выполняться в зрачковой области.
При пункции мембраны Боумена и поверхностной стромы иглой в месте пункции возникает фибробластическая реакция. Эта реакция стимулирует выработку якорных фибрилл, восстанавливая структуру адгезии между эпителием роговицы и базальной мембраной.
Рецидивирующая эрозия роговицы (RCE) — это заболевание, характеризующееся нарушением адгезии между эпителием роговицы и базальной мембраной. Типично проявляется следующими симптомами.
Характерно рецидивирование через несколько недель или месяцев после первой эрозии.
Причины РЭР делятся на две основные категории.
Дистрофии роговицы, связанные с РЭР, включают:
На первом этапе применяют глазную мазь перед сном и искусственные слезы при пробуждении в течение 3–6 месяцев. При неэффективности пробуют непрерывное ношение бандажных контактных линз. Если эти консервативные методы не помогают, показано хирургическое лечение, такое как передняя стромальная пункция.
Поэтапная стратегия лечения РЭР следующая:
Конкретная последовательность процедуры описана ниже.
Места пункций оставляют стойкие точечные помутнения, поэтому процедура противопоказана в зрачковой области. При RCE в зрачковой области выбирают поверхностную кератэктомию или терапевтическую лазерную кератэктомию (PTK).
В качестве альтернативы игольчатой пункции сообщается о стромальной пункции роговицы с помощью Nd:YAG-лазера.
Алмазный бор
Техника: Полировка алмазным бором 3,3 мм в течение примерно 30 секунд.
Послеоперационное ведение: Бандажная контактная линза + антибиотики и стероидные глазные капли в течение 3–4 недель.
Результаты: Эффективность около 95% через 31 месяц. Частота рецидивов около 9%.
Терапевтическая лазерная кератэктомия
Техника: Фототерапевтическая кератэктомия эксимерным лазером.
Показания: Возможно выполнение даже при RCE, затрагивающих зрачковую зону.
Результаты: Эффективность около 90%. Частота рецидивов около 10%. Риск гиперметропизации.
Поверхностная кератэктомия
Техника: Механическое удаление разрыхленного эпителия и аномальной базальной мембраны.
Комбинация: Часто сочетается с терапевтической лазерной кератэктомией или полировкой алмазным бором.
Показания: Первая линия лечения эрозий в зрачковой зоне.
Передняя стромальная пункция в зрачковой зоне противопоказана, так как оставляет точечные помутнения. При RCE в зрачковой зоне методом первого выбора является поверхностная кератэктомия в сочетании с терапевтической лазерной кератэктомией на эксимерном лазере или алмазной полировкой.
Результаты лечения каждой методики приведены ниже.
| Методика | Эффективность | Частота рецидивов |
|---|---|---|
| Пункционная игла/лазерная ASP | Около 85% | Около 30% |
| Терапевтическая лазерная кератэктомия | Около 90% | Около 10% |
| Алмазный бор | Около 95% | Около 9% |
При рефрактерных случаях с множественными рецидивами сообщается о пероральном приеме доксициклина 50 мг в качестве вспомогательной терапии3). Предполагаемый механизм — ингибирование матриксной металлопротеиназы-9 (MMP-9), подавляющее деградацию базальной мембраны3). Систематический обзор Кокрейна показывает, что доказательства сравнения пункции, ФТК и полировки алмазным бором все еще ограничены, и необходимы более крупные РКИ4).
При рецидиве после ASP варианты включают повторную ASP, ФТК или переход на полировку алмазным бором. При рефрактерных случаях с множественными рецидивами сообщается о пероральном приеме доксициклина 50 мг в сочетании с местными стероидными каплями в качестве вспомогательной терапии3).
