Ön Stromal Ponksiyon

Bir bakışta önemli noktalar

1. Anterior stromal ponksiyon nedir?

Anterior stromal ponksiyon (Anterior Stromal Puncture; ASP), tekrarlayan kornea erozyonu (recurrent corneal erosion; RCE) için cerrahi bir tedavi yöntemidir. İlk olarak 1986’da McLean tarafından 20 gauge iğne ile bir teknik olarak bildirilmiştir ¹⁾.

Prensip, iğne ile Bowman membranından yüzeyel stromaya yapılan ponksiyonların lokal fibroblast reaksiyonunu tetiklemesi, ankraj fibrillerinin (anchoring fibril) üretimini uyararak epitel ile bazal membran arasındaki yapışma yapısını yeniden oluşturmasıdır.

Endikasyonu konservatif tedaviye dirençli tekrarlayan kornea erozyonudur ve diyabetik keratopatide de kullanılabilir. Yarık lamba mikroskobu altında uygulanabilen nispeten basit bir yöntemdir, ancak ponksiyon bölgeleri kalıcı noktasal opasiteler bıraktığından pupilla alanına uygulanamaz.

Q Anterior stromal ponksiyon hangi mekanizma ile etki eder?

İğne ile Bowman membranından yüzeyel stromaya ponksiyon yapıldığında, ponksiyon bölgesinde fibroblast reaksiyonu oluşur. Bu reaksiyon, ankraj fibrillerinin üretimini uyarır ve kornea epiteli ile bazal membran arasındaki yapışma yapısını yeniden oluşturur.

2. Endikasyon hastalıklar: Tekrarlayan kornea erozyonunun belirti ve bulguları

Subjektif semptomlar

Tekrarlayan kornea erozyonu (RCE), kornea epiteli ile bazal membran arasındaki yapışma anormalliği ile karakterize bir hastalıktır. Tipik olarak aşağıdaki semptomları gösterir.

Ani ve şiddetli göz ağrısı: Genellikle uyanma sırasında ortaya çıkar. Uyku sırasında göz kapağı ile kornea epitelinin yapışması ve göz açıldığında epitelin ayrılması nedeniyledir.
Göz yaşarması: Epitel defektine bağlı refleks göz yaşı.
Yabancı cisim hissi: Ayrılan epitel nedeniyle oluşan irritasyon belirtileri.
Fotofobi (ışığa hassasiyet): Kornea epitel defektine bağlı ışığa duyarlılık.

İlk erozyondan birkaç hafta ila birkaç ay sonra tekrarlaması karakteristiktir.

Klinik Bulgular (Doktorun doğruladığı bulgular)

Gevşek kornea epiteli: Bazal membrandan ayrılmış epitel görülür.
Epitel defekti: Floresein boyama ile pozitif olur.
Gri-beyaz pürüzlü ödemli epitel: Tekrarlama bölgesinde görülür.
Mikrokistler: Map-dot-fingerprint distrofisinde karakteristik intraepitelyal mikrokistler eşlik eder.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

RCE’nin nedenleri iki ana gruba ayrılır.

Travmatik: En sık neden, tırnak, kağıt, ağaç dalı gibi keskin cisimlerle kornea sıyrığıdır. Yüzeysel kornea travması sonrası epitel ile bazal membran arasında anormal yapışma kalır ve tekrarlayan erozyona yol açar.
Kornea distrofisine sekonder: Anterior kornea distrofileri RCE’ye neden olabilir.

RCE ile ilişkili kornea distrofileri şunlardır:

Harita-nokta-parmak izi distrofisi (Cogan mikroki̇sti̇k distrofi̇): En sık görülen.
Reis-Bücklers kornea distrofisi: Bowman membran distrofisi.
Meesmann kornea distrofisi: İntraepitelyal mikrokistlerle seyreder.
Diğerleri: Granüler kornea distrofisi, latis kornea distrofisi, maküler kornea distrofisi.

Q Konservatif tedavide hangi yöntemler vardır?

İlk aşama olarak yatmadan önce göz merhemi ve uyanınca suni gözyaşı 3-6 ay süreyle uygulanır. Etkisizse bandaj kontakt lensin sürekli kullanımı denenir. Bu konservatif tedavilere yanıt vermeyen dirençli olgularda ön stromal ponksiyon gibi cerrahi tedaviler endikedir.

4. İşlemin detayları

Ponksiyon iğnesi ile yöntem

RCE için aşamalı tedavi yaklaşımı aşağıdaki gibidir:

Konservatif tedavi: Yatmadan önce göz merhemi + uyanınca suni gözyaşı (3-6 ay süreyle)
Bantaj kontakt lens: sürekli kullanım
Cerrahi tedavi: Debridman + ön stromal ponksiyon

İşlemin spesifik adımları aşağıda gösterilmiştir.

Damla anestezisi sonrası yarık lamba mikroskobu altında uygulanır.
25-27 G enjektör iğnesi, sürekli kapsüloreksis (sürekli dairesel ön kapsülotomi) için ucu bükülerek kullanılır.
Debridman ile gevşemiş epitel uzaklaştırıldıktan sonra, epitel defektine ponksiyon yapılır.
Ponksiyon derinliği stromanın %5-10’u (yaklaşık 0.1 mm) kadardır. Bowman membranını geçip yüzeyel stromaya ulaşır.
Yaklaşık 20 ponksiyon, 1 mm’den fazla aralıklarla yapılır.
Ameliyat sonrası antibiyotik ve göz merhemi sürülüp göz kapatılır.

Ponksiyon bölgeleri kalıcı noktasal opasiteler bırakır, bu nedenle pupilla alanına uygulanması kontrendikedir. Pupilla alanındaki RCE için yüzeyel keratektomi (superficial keratectomy) veya terapötik lazer keratektomi (PTK) tercih edilir.

Nd:YAG lazer yöntemi

İğne ponksiyonuna alternatif olarak Nd:YAG lazer ile korneal stromal ponksiyon rapor edilmiştir.

Yüksek enerji yöntemi: 1.8-2.2 mJ ile epitel kaldırıldıktan sonra uygulanır.
Epitel koruyucu yöntem: 0.4-0.5 mJ ile epitel korunarak uygulanır. Epitel kaldırılması gerekmez ve daha az invazivdir.

Diğer alternatif yöntemler

Elmas Barlı Kazıma

Teknik: 3.3 mm elmas barla yaklaşık 30 saniye cilalayın.

Postoperatif Bakım: Bandaj kontakt lens + antibiyotik ve steroid damlalar 3-4 hafta devam edilir.

Sonuçlar: 31 ayda yaklaşık %95 etkinlik. Nüks oranı yaklaşık %9.

Terapötik Lazer Keratektomi

Teknik: Eksimer lazer ile fototerapötik keratektomi.

Endikasyon: Pupil alanını içeren RCE’de de uygulanabilir.

Sonuçlar: Yaklaşık %90 etkinlik. Nüks oranı yaklaşık %10. Hipermetropi riski vardır.

Yüzeyel Keratektomi

Teknik: Gevşek epitel ve anormal bazal membranın mekanik olarak çıkarılması.

Kombinasyon: Genellikle terapötik lazer keratektomi veya elmas barlı cilalama ile birlikte yapılır.

Endikasyon: Pupil alanı erozyonlarında ilk seçenek.

Q Pupil alanında tekrarlayan kornea epitel erozyonu nasıl tedavi edilir?

Pupil alanına ön stromal ponksiyon, noktasal opasiteler bıraktığı için kontrendikedir. Pupil alanındaki RCE’de ilk seçenek yüzeyel keratektomidir ve eksimer lazerle terapötik lazer keratektomi veya elmas bant aşındırma ile birlikte kullanılır.

5. Tedavi Sonuçları ve Komplikasyonlar

Tedavi Sonuçları

Her tekniğin tedavi sonuçları aşağıda gösterilmiştir.

Teknik	Etkinlik Oranı	Nüks Oranı
İğne/Lazer ASP	Yaklaşık %85	Yaklaşık %30
Terapötik Lazer Keratektomi	Yaklaşık %90	Yaklaşık %10
Elmas böbrek	Yaklaşık %95	Yaklaşık %9

Komplikasyonlar

Kornea perforasyonu: Nadir ancak en ciddi olanıdır. Delme derinliğinin yönetimi önemlidir.
Kornea skarı: Delme bölgesinde kalıcı noktasal bulanıklık bırakır. Pupil alanında sorun yaratır.
Astigmatizma: Düzensiz skar oluşumuna bağlı olabilir, ancak sıklığı düşüktür.
Nüks: En yaygın sorun. ASP iğnesi ile yaklaşık %30 olarak bildirilmiştir²⁾. Uzun dönem takip çalışmalarında, vakaların yaklaşık %30’unda tekrar ASP veya başka bir tedavi yöntemine geçiş gerektiği bildirilmiştir²⁾.

Dirençli Vakaların Yönetimi

Tekrarlayan nüksleri olan dirençli vakalarda, 50 mg oral doksisiklin adjuvan tedavi olarak bildirilmiştir³⁾. Matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) inhibisyonu yoluyla bazal membran yıkımını baskıladığı düşünülmektedir³⁾. Cochrane sistematik derlemesi, delme, PTK ve elmas böbrek taşlama karşılaştırmasına dair kanıtların hala sınırlı olduğunu ve daha büyük randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtmektedir⁴⁾.

Q Nüks olursa ne yapılmalı?

ASP sonrası nüks için seçenekler arasında tekrar ASP, PTK veya elmas böbrek taşlamaya geçiş yer alır. Birden fazla nüksü olan dirençli vakalarda, 50 mg oral doksisiklin + topikal steroid damla adjuvan tedavi olarak bildirilmiştir³⁾.

6. Kaynaklar

McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.