La punción estromal anterior (ASP) es un tratamiento quirúrgico para la erosión corneal recurrente (RCE). Fue reportada por primera vez por McLean en 1986 utilizando una aguja de calibre 20 1).
El principio es que las heridas de punción con aguja en la membrana de Bowman y el estroma superficial inducen una respuesta fibroblástica local, promoviendo la producción de fibrillas de anclaje y restableciendo la estructura de adhesión entre el epitelio y la membrana basal.
Las indicaciones incluyen erosión corneal recurrente refractaria al tratamiento conservador, y también puede usarse en queratopatía diabética. Es un procedimiento relativamente simple que se puede realizar bajo microscopio de lámpara de hendidura, pero debido a que los sitios de punción dejan opacidades puntiformes permanentes, no se puede realizar en el área pupilar.
Cuando una aguja perfora desde la membrana de Bowman hasta el estroma superficial, se produce una respuesta fibroblástica en el sitio de punción. Esta respuesta promueve la producción de fibrillas de anclaje, que restablecen la estructura de adhesión entre el epitelio corneal y la membrana basal.
La erosión corneal recurrente (RCE) es una enfermedad caracterizada por una adhesión anormal entre el epitelio corneal y la membrana basal. Típicamente se presenta con los siguientes síntomas.
Es característico que la recurrencia ocurra semanas o meses después de la erosión inicial.
Las causas de RCE se dividen en dos categorías principales.
Las distrofias corneales asociadas con RCE incluyen las siguientes:
Como primer paso, aplique ungüento ocular antes de acostarse y use lágrimas artificiales al despertar durante 3 a 6 meses. Si no es efectivo, intente el uso continuo de un lente de contacto vendaje. Para casos refractarios donde estos tratamientos conservadores fallan, están indicados tratamientos quirúrgicos como la punción estromal anterior.
La estrategia de tratamiento escalonado para RCE es la siguiente:
A continuación se muestran los pasos específicos del procedimiento.
Los sitios de punción dejan opacidades puntiformes permanentes, por lo que está contraindicado realizarlo en el área pupilar. Para RCE en el área pupilar, se elige queratectomía superficial (superficial keratectomy) o queratectomía foto terapéutica (PTK).
Como alternativa a la punción con aguja, se ha reportado la punción estromal corneal con láser Nd:YAG.
Fresa de diamante
Procedimiento: Pulir con una fresa de diamante de 3.3 mm durante aproximadamente 30 segundos.
Manejo postoperatorio: Continuar con lente de contacto tipo vendaje + gotas antibióticas/esteroides durante 3–4 semanas.
Resultados: Aproximadamente 95% de eficacia a los 31 meses. Tasa de recurrencia de aproximadamente 9%.
Queratectomía terapéutica con láser
Procedimiento: Queratectomía fototerapéutica con láser excímero.
Indicaciones: También se puede realizar en RCE que afecte el área pupilar.
Resultados: Aproximadamente 90% de eficacia. Tasa de recurrencia de aproximadamente 10%. Existe riesgo de hipermetropización.
Queratectomía superficial
Procedimiento: Eliminar mecánicamente el epitelio laxo y la membrana basal anormal.
Combinación: A menudo se combina con queratectomía terapéutica con láser o pulido con fresa de diamante.
Indicaciones: Primera elección para erosiones en el área pupilar.
La punción estromal anterior en el área pupilar está contraindicada porque deja opacidades punteadas. Para la RCE en el área pupilar, la queratectomía superficial es la primera opción, combinada con queratectomía fototerapéutica con láser excimer o pulido con fresa de diamante.
Los resultados del tratamiento de cada procedimiento se muestran a continuación.
| Procedimiento | Tasa de eficacia | Tasa de recurrencia |
|---|---|---|
| Aguja/ASP con láser | Aproximadamente 85% | Aproximadamente 30% |
| Queratectomía fototerapéutica | Aproximadamente 90% | Aproximadamente 10% |
| Fresa de diamante | Aproximadamente 95% | Aproximadamente 9% |
Para casos refractarios con recurrencias múltiples, se ha reportado la administración oral de doxiciclina 50 mg como terapia adyuvante 3). Se cree que el mecanismo implica la inhibición de la metaloproteinasa-9 de matriz (MMP-9), suprimiendo así la degradación de la membrana basal 3). Una revisión sistemática Cochrane indica que la evidencia que compara la punción, PTK y el pulido con fresa de diamante aún es limitada, y se necesitan ECA más grandes 4).
Para la recurrencia después de ASP, las opciones incluyen repetir ASP, PTK o cambiar a pulido con fresa de diamante. Para casos refractarios con recurrencias múltiples, se ha reportado doxiciclina oral 50 mg más gotas oftálmicas de esteroide tópico como terapia adyuvante 3).
