Tusukan Stroma Anterior

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan prosedur ini

• Tusukan stroma anterior (ASP) adalah prosedur terapi untuk erosi kornea berulang (RCE).
• Membran Bowman dan stroma superfisial ditusuk dengan jarum 25-27G untuk merekonstruksi adhesi epitel melalui respons penyembuhan luka.
• Penyebab paling umum adalah RCE pasca trauma, dan dapat juga terjadi sekunder akibat distrofi kornea.
• Tidak dapat dilakukan di area pupil (karena lokasi tusukan meninggalkan kekeruhan punctata).
• Efektivitas sekitar 85% dilaporkan dengan metode jarum, dan sekitar 95% dengan penggosokan diamond bur.
• Diindikasikan untuk kasus refrakter terhadap terapi konservatif (salep mata, lensa kontak perban).

1. Apa itu Tusukan Stroma Anterior?

Tusukan stroma anterior (ASP) adalah perawatan bedah untuk erosi kornea berulang (RCE). Pertama kali dilaporkan oleh McLean pada tahun 1986 menggunakan jarum 20 gauge ¹⁾.

Prinsipnya adalah tusukan jarum pada membran Bowman dan stroma superfisial memicu respons fibroblas lokal, yang meningkatkan produksi fibril penjangkaran dan merekonstruksi adhesi epitel ke membran basal.

Diindikasikan untuk erosi kornea berulang yang refrakter terhadap terapi konservatif, dan kadang digunakan pada keratopati diabetik. Ini adalah prosedur yang relatif sederhana yang dapat dilakukan di bawah slit lamp, tetapi meninggalkan kekeruhan punctata permanen, sehingga tidak dapat dilakukan di area pupil.

Q Bagaimana mekanisme kerja tusukan stroma anterior?

A

Saat membran Bowman dan stroma superfisial ditusuk dengan jarum, terjadi respons fibroblas di lokasi tusukan. Respons ini meningkatkan produksi fibril penjangkaran, yang merekonstruksi adhesi epitel ke membran basal.

2. Penyakit Target: Gejala dan Tanda Erosi Kornea Berulang

Gejala Subjektif

Erosi kornea berulang (RCE) adalah penyakit yang ditandai dengan adhesi abnormal antara epitel kornea dan membran basal. Biasanya menunjukkan gejala berikut:

• Nyeri mata hebat yang tiba-tiba: Sering terjadi saat bangun tidur. Hal ini disebabkan oleh perlengketan kelopak mata dengan epitel kornea saat tidur, dan epitel terlepas saat membuka mata.
• Lakrimasi: Air mata refleks akibat defek epitel.
• Sensasi benda asing: Gejala iritasi akibat epitel yang terlepas.
• Fotofobia: Sensitivitas cahaya akibat defek epitel kornea.

Ciri khasnya adalah kekambuhan terjadi beberapa minggu hingga bulan setelah erosi pertama.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter)

• Epitel kornea yang longgar: Epitel terangkat dari membran basal.
• Defek epitel: Positif pada pewarnaan fluorescein.
• Epitel edema kasar berwarna putih keabu-abuan: Ditemukan di lokasi kekambuhan.
• Mikrokista: Pada distrofi map-dot-fingerprint, terdapat mikrokista intraepitelial yang khas.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab RCE terbagi menjadi dua kategori utama.

• Traumatik: Lecet kornea akibat benda tajam seperti kuku, kertas, ranting pohon adalah penyebab paling umum. Setelah trauma kornea superfisial, kelainan adhesi antara epitel dan membran basal tetap ada, menyebabkan erosi berulang.
• Sekunder akibat distrofi kornea: Distrofi kornea anterior dapat menyebabkan RCE.

Distrofi kornea yang terkait dengan RCE meliputi:

• Distrofi peta-titik-sidik jari (Distrofi mikro-kistik Cogan): Paling sering terjadi.
• Distrofi kornea Reis-Bücklers: Distrofi membran Bowman.
• Distrofi kornea Meesmann: Menunjukkan kista mikro intraepitel.
• Lainnya: Distrofi kornea granular, distrofi kornea kisi, distrofi kornea makula.

Pencegahan erosi epitel kornea berulang

• Mengoleskan salep mata sebelum tidur dapat mencegah perlengketan kelopak mata dengan epitel kornea.
• Saat bangun tidur, jangan menggosok mata dan buka kelopak mata perlahan.
• Ikuti petunjuk dokter mata dan gunakan tetes mata pelembab secara teratur.
• Jika kambuh berulang, konsultasikan dengan dokter mata.

Q Apa saja metode pengobatan konservatif?

A

Tahap pertama adalah melanjutkan salep mata sebelum tidur dan air mata buatan saat bangun tidur selama 3-6 bulan. Jika tidak efektif, coba pemakaian lensa kontak perban secara terus menerus. Pada kasus refrakter yang tidak merespons pengobatan konservatif, perawatan bedah seperti penusukan stroma anterior diindikasikan.

4. Detail Prosedur

Metode dengan jarum tusuk

Rencana pengobatan bertahap untuk RCE adalah sebagai berikut:

1. Pengobatan konservatif: Salep mata sebelum tidur + air mata buatan saat bangun tidur (3-6 bulan)
2. Lensa kontak perban: pemakaian terus-menerus
3. Perawatan bedah: debridemen + tusukan stroma anterior

Prosedur langkah demi langkah ditunjukkan di bawah ini.

• Setelah anestesi tetes mata, dilakukan di bawah mikroskop slit-lamp.
• Jarum suntik 25-27G ditekuk ujungnya untuk digunakan dalam kapsulotomi melingkar kontinu.
• Setelah epitel yang longgar diangkat melalui debridemen, tusukan dilakukan pada area defek epitel.
• Kedalaman tusukan adalah 5-10% dari stroma (sekitar 0,1 mm). Menembus membran Bowman dan mencapai stroma superfisial.
• Sekitar 20 tusukan dilakukan dengan jarak minimal 1 mm.
• Setelah operasi, diberikan antibiotik dan salep mata, lalu ditutup dengan perban.

Karena lokasi tusukan meninggalkan kekeruhan titik permanen, dilarang dilakukan di area pupil. Untuk RCE di area pupil, dipilih keratektomi superfisial atau keratektomi laser terapeutik.

Metode laser Nd:YAG

Tusukan stroma kornea dengan laser Nd:YAG telah dilaporkan sebagai alternatif tusukan jarum.

• Metode energi tinggi: iradiasi setelah pengangkatan epitel dengan 1,8-2,2 mJ.
• Metode preservasi epitel: iradiasi dengan mempertahankan epitel pada 0,4-0,5 mJ. Tidak perlu pengangkatan epitel, dan kurang invasif.

Prosedur alternatif lainnya

Bor intan

Prosedur: Gosok dengan bor intan 3,3 mm selama sekitar 30 detik.

Perawatan pasca operasi: Lanjutkan penggunaan lensa kontak perban + tetes antibiotik dan steroid selama 3-4 minggu.

Hasil: Efektivitas sekitar 95% pada 31 bulan. Tingkat kekambuhan sekitar 9%.

Keratektomi laser terapeutik

Prosedur: Keratektomi fototerapeutik dengan laser eksimer.

Indikasi: Dapat dilakukan juga pada RCE yang melibatkan area pupil.

Hasil: Efektivitas sekitar 90%. Tingkat kekambuhan sekitar 10%. Ada risiko hiperopia.

Keratektomi superfisial

Prosedur: Pengangkatan mekanis epitel yang longgar dan membran basal abnormal.

Kombinasi: Sering dikombinasikan dengan keratektomi laser terapeutik atau gosok bor intan.

Indikasi: Pilihan pertama untuk erosi area pupil.

Catatan prosedur

• Pada ASP dengan jarum atau laser, hindari melakukannya di area pupil karena risiko penurunan penglihatan akibat kekeruhan punctata.
• Perforasi kornea jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi paling serius. Kedalaman tusukan harus dibatasi hingga 5-10% dari stroma.
• Laser excimer (keratektomi laser terapeutik) efektif, tetapi dapat menyebabkan hiperopia dan masalah biaya.
• Penggunaan antibiotik diperlukan untuk mencegah infeksi pasca operasi.

Q Bagaimana menangani erosi epitel kornea berulang di area pupil?

A

Pungsi stroma anterior di area pupil merupakan kontraindikasi karena meninggalkan kekeruhan punctata. Untuk RCE di area pupil, pilihan pertama adalah keratektomi superfisial, dikombinasikan dengan keratektomi laser terapeutik excimer atau pemolesan diamond bar.

5. Hasil Pengobatan dan Komplikasi

Hasil Pengobatan

Hasil pengobatan untuk setiap teknik ditunjukkan di bawah ini.

Teknik	Tingkat Efektivitas	Tingkat Kekambuhan
Jarum pungsi / Laser ASP	Sekitar 85%	Sekitar 30%
Keratektomi laser terapeutik	Sekitar 90%	Sekitar 10%
Bur berlian	Sekitar 95%	Sekitar 9%

Komplikasi

• Perforasi kornea: Jarang tetapi paling serius. Manajemen kedalaman tusukan sangat penting.
• Bekas luka kornea: Meninggalkan kekeruhan titik permanen di lokasi tusukan. Menjadi masalah di area pupil.
• Astigmatisme: Mungkin terjadi karena pembentukan bekas luka yang tidak teratur, tetapi jarang.
• Kekambuhan: Masalah paling umum. Dilaporkan sekitar 30% dengan ASP jarum tusuk²⁾. Dalam studi tindak lanjut jangka panjang, sekitar 30% kasus memerlukan ASP ulang atau perubahan ke metode pengobatan lain²⁾.

Penanganan Kasus Refrakter

Pada kasus refrakter dengan kekambuhan berulang, doksisiklin 50 mg oral telah dilaporkan sebagai terapi tambahan³⁾. Mekanismenya diduga melalui inhibisi matriks metaloproteinase-9 (MMP-9) yang menekan degradasi membran basal³⁾. Dalam tinjauan sistematis Cochrane, bukti mengenai perbandingan tusukan, PTK, dan polesan bur berlian masih terbatas, dan diperlukan uji coba acak terkontrol yang lebih besar⁴⁾.

Q Apa yang harus dilakukan jika kambuh?

A

Kekambuhan setelah ASP dapat ditangani dengan ASP ulang, PTK, atau beralih ke polesan bur berlian. Pada kasus refrakter dengan kekambuhan berulang, doksisiklin 50 mg oral ditambah tetes steroid topikal telah dilaporkan sebagai terapi tambahan³⁾.

---

6. Referensi

1. McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
2. Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
4. Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.