الماسبور
روش: با الماسبور 3.3 میلیمتری به مدت حدود 30 ثانیه پولیش کنید.
مراقبت پس از عمل: استفاده از لنز تماسی بانداژ + قطرههای آنتیبیوتیک و استروئید به مدت 3 تا 4 هفته ادامه یابد.
نتایج: میزان موفقیت حدود 95% در 31 ماه. میزان عود حدود 9%.
پنکسیون استرومای قدامی
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. پنکسیون استرومای قدامی چیست؟
Section titled “1. پنکسیون استرومای قدامی چیست؟”پنکسیون استرومای قدامی (Anterior Stromal Puncture; ASP) یک روش درمان جراحی برای فرسایش مکرر قرنیه (recurrent corneal erosion; RCE) است. این روش در سال 1986 توسط McLean با استفاده از سوزن 20 گیج گزارش شد 1).
اصل کار این است که سوراخهای ایجاد شده توسط سوزن از غشای بومن تا استرومای سطحی، واکنش فیبروبلاستی موضعی را برمیانگیزد و تولید فیبریلهای لنگر (anchoring fibril) را تحریک کرده و ساختار چسبندگی بین اپیتلیوم و غشای پایه را بازسازی میکند.
اندیکاسیون آن فرسایش مکرر قرنیه مقاوم به درمان محافظهکارانه است و گاهی در کراتوپاتی دیابتی نیز استفاده میشود. این روش نسبتاً ساده است و زیر میکروسکوپ اسلیت لمپ قابل انجام است، اما محل سوراخها کدورتهای نقطهای دائمی باقی میگذارد، بنابراین در ناحیه مردمک قابل انجام نیست.
Q
پنکسیون استرومای قدامی از چه مکانیسمی اثر میکند؟
A
هنگامی که با سوزن از غشای بومن تا استرومای سطحی سوراخ ایجاد میشود، واکنش فیبروبلاستی در محل سوراخ رخ میدهد. این واکنش تولید فیبریلهای لنگر را تحریک کرده و ساختار چسبندگی بین اپیتلیوم قرنیه و غشای پایه را بازسازی میکند.
2. بیماریهای اندیکاسیون: علائم و یافتههای فرسایش مکرر قرنیه
Section titled “2. بیماریهای اندیکاسیون: علائم و یافتههای فرسایش مکرر قرنیه”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”فرسایش مکرر قرنیه (RCE) بیماری است که با اختلال چسبندگی بین اپیتلیوم قرنیه و غشای پایه مشخص میشود. به طور معمول علائم زیر را نشان میدهد.
- درد ناگهانی و شدید چشم: اغلب هنگام بیدار شدن از خواب رخ میدهد. به دلیل چسبیدن پلک به اپیتلیوم قرنیه در طول خواب و جدا شدن اپیتلیوم هنگام باز کردن چشم است.
- اشک ریزش: اشک ریزش رفلکسی به دنبال نقص اپیتلیال.
- احساس جسم خارجی: علائم تحریکی ناشی از اپیتلیوم جدا شده.
- فوتوفوبی (نورگریزی): حساسیت به نور به دنبال نقص اپیتلیال قرنیه.
مشخصه آن عود کردن چند هفته تا چند ماه پس از فرسایش اولیه است.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)”- اپیتلیوم شل قرنیه: اپیتلیومی که از غشای پایه جدا شده است.
- نقص اپیتلیال: با رنگآمیزی فلورسئین مثبت میشود.
- اپیتلیوم ادماتوز زبر و خاکستری مایل به سفید: در محل عود مشاهده میشود.
- میکروکیستها: در دیستروفی map-dot-fingerprint با میکروکیستهای داخل اپیتلیال مشخص همراه است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علل RCE به دو دسته اصلی تقسیم میشوند.
- تروماتیک: شایعترین علت، سایش قرنیه توسط اشیاء تیز مانند ناخن، کاغذ یا شاخه درخت است. پس از آسیب سطحی قرنیه، چسبندگی غیرطبیعی بین اپیتلیوم و غشای پایه باقی میماند و منجر به فرسایش عودکننده میشود.
- ثانویه به دیستروفی قرنیه: دیستروفیهای قدامی قرنیه میتوانند باعث RCE شوند.
دیستروفیهای قرنیه مرتبط با RCE عبارتند از:
- دیستروفی نقشه-نقطه-اثر انگشت (دیستروفی میکروکیستیک کوگان): شایعترین نوع.
- دیستروفی قرنیه رایس-باکلرز: دیستروفی غشای بومن.
- دیستروفی قرنیه میسمن: با میکروکیستهای داخل اپیتلیال تظاهر میکند.
- سایر: دیستروفی قرنیه دانهای، دیستروفی قرنیه مشبک، دیستروفی قرنیه لکهای.
Q
روشهای درمان محافظهکارانه کدامند؟
A
مرحله اول: استفاده از پماد چشمی قبل از خواب و اشک مصنوعی هنگام بیدار شدن به مدت ۳ تا ۶ ماه. در صورت عدم پاسخ، استفاده مداوم از لنز تماسی بانداژ امتحان میشود. در موارد مقاوم به درمان محافظهکارانه، درمان جراحی مانند سوراخ کردن استرومای قدامی اندیکاسیون دارد.
4. جزئیات روش
Section titled “4. جزئیات روش”روش با سوزن سوراخکننده
Section titled “روش با سوزن سوراخکننده”راهکار درمانی مرحلهای برای RCE به شرح زیر است:
- درمان محافظهکارانه: پماد چشمی قبل از خواب + اشک مصنوعی هنگام بیدار شدن (به مدت ۳ تا ۶ ماه)
- لنز تماسی بانداژ: استفاده مداوم
- درمان جراحی: دبریدمان + سوراخکاری استرومای قدامی
مراحل دقیق این روش در زیر آورده شده است.
- پس از بیحسی قطرهای، زیر میکروسکوپ اسلیت لمپ انجام میشود.
- یک سوزن ۲۵ تا ۲۷ گیج با نوک خمیده برای کپسولورکسیس مداوم (کپسولوتومی قدامی دایرهای) استفاده میشود.
- پس از برداشتن اپیتلیوم شل شده با دبریدمان، در ناحیه نقص اپیتلیال سوراخکاری انجام میشود.
- عمق سوراخکاری ۵ تا ۱۰ درصد استروما (حدود ۰.۱ میلیمتر) است. غشای بومن را سوراخ کرده و به استرومای سطحی میرسد.
- حدود ۲۰ سوراخ با فاصله حداقل ۱ میلیمتر از یکدیگر ایجاد میشود.
- پس از عمل، آنتیبیوتیک و پماد چشمی استفاده شده و چشم بسته میشود.
محل سوراخکاری کدورتهای نقطهای دائمی بر جای میگذارد، بنابراین انجام آن در ناحیه مردمک ممنوع است. برای RCE ناحیه مردمک، کراتکتومی سطحی (superficial keratectomy) یا کراتکتومی درمانی با لیزر (PTK) انتخاب میشود.
روش با لیزر Nd:YAG
Section titled “روش با لیزر Nd:YAG”به عنوان جایگزین سوزن، سوراخکاری استرومای قرنیه با لیزر Nd:YAG گزارش شده است.
- روش انرژی بالا: با ۱.۸ تا ۲.۲ میلیژول پس از برداشتن اپیتلیوم تابش میشود.
- روش حفظ اپیتلیوم: با ۰.۴ تا ۰.۵ میلیژول در حالی که اپیتلیوم حفظ میشود تابش میشود. نیازی به برداشتن اپیتلیوم نیست و تهاجم کمتری دارد.
سایر روشهای جایگزین
Section titled “سایر روشهای جایگزین”کراتکتومی لیزری درمانی
روش: کراتکتومی فوتوتراپی با لیزر اگزایمر.
اندیکاسیون: قابل انجام در RCE شامل ناحیه مردمک.
نتایج: میزان موفقیت حدود 90%. میزان عود حدود 10%. خطر دوربینی وجود دارد.
کراتکتومی سطحی
روش: برداشتن مکانیکی اپیتلیوم شل و غشای پایه غیرطبیعی.
ترکیب: اغلب با کراتکتومی لیزری درمانی یا پولیش الماسبور ترکیب میشود.
اندیکاسیون: خط اول برای فرسایش ناحیه مردمک.
Q
با فرسایش مکرر اپیتلیوم قرنیه در ناحیه مردمک چگونه برخورد کنیم؟
A
سوراخ کردن استرومای قدامی در ناحیه مردمک به دلیل ایجاد کدورتهای نقطهای منع مصرف دارد. برای RCE در ناحیه مردمک، کراتکتومی سطحی به عنوان گزینه اول انتخاب میشود و از کراتکتومی درمانی با لیزر اگزایمر یا سایش با الماس استفاده میشود.
5. نتایج درمان و عوارض
Section titled “5. نتایج درمان و عوارض”نتایج درمان
Section titled “نتایج درمان”نتایج درمان هر روش در زیر نشان داده شده است.
| روش | میزان اثربخشی | میزان عود |
|---|---|---|
| سوزن/لیزر ASP | حدود ۸۵٪ | حدود ۳۰٪ |
| کراتکتومی درمانی با لیزر | حدود ۹۰٪ | حدود ۱۰٪ |
| مته الماسی | حدود ۹۵٪ | حدود ۹٪ |
- سوراخ شدن قرنیه: نادر اما شدیدترین عارضه. مدیریت عمق سوراخکاری مهم است.
- اسکار قرنیه: کدورت نقطهای دائمی در محل سوراخکاری باقی میگذارد. در ناحیه مردمک مشکلساز است.
- آستیگماتیسم: احتمالاً به دلیل تشکیل اسکار نامنظم، اما شیوع کم است.
- عود: شایعترین مشکل. با سوزن سوراخکاری حدود ۳۰٪ گزارش شده است2). در مطالعات پیگیری طولانیمدت، حدود ۳۰٪ موارد نیاز به ASP مجدد یا تغییر به روش درمانی دیگر دارند2).
مدیریت موارد مقاوم
Section titled “مدیریت موارد مقاوم”در موارد مقاوم با عودهای مکرر، داکسیسایکلین خوراکی ۵۰ میلیگرم به عنوان درمان کمکی گزارش شده است3). مکانیسم آن مهار متالوپروتئیناز ماتریکس-۹ (MMP-9) و جلوگیری از تخریب غشای پایه است3). مرور سیستماتیک کاکرین نشان میدهد که شواهد مقایسه سوراخکاری، PTK و تراش با مته الماسی هنوز محدود است و کارآزماییهای تصادفی بزرگتری مورد نیاز است4).
Q
در صورت عود چه باید کرد؟
۶. منابع
Section titled “۶. منابع”- McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
- Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
- Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
- Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.