전부 실질 천자술

한눈에 보는 포인트

1. 전부 실질 천자술이란?

전부 실질 천자술(ASP)은 재발성 각막 상피 미란(RCE)에 대한 외과적 치료법이다. 1986년 McLean에 의해 20게이지 바늘을 사용한 술기로 보고되었다¹⁾.

원리는 주사침에 의한 보우만막에서 표층 실질로의 천자창이 국소적인 섬유아세포 반응을 유발하여 고정섬유(anchoring fibril) 생성을 촉진하고 상피와 기저막의 부착 구조를 재구축하는 데 있다.

적응증은 보존적 치료에 효과가 없는 재발성 각막 상피 미란이며, 당뇨 각막증에도 사용될 수 있다. 세극등 현미경 하에 시행 가능한 비교적 간단한 술기이지만, 천자 부위는 영구적인 점상 혼탁을 남기므로 동공 영역에는 시행할 수 없다.

Q 전부 실질 천자술은 어떤 기전으로 효과를 발휘하는가?

주사침으로 보우만막에서 표층 실질을 천자하면 천자창에 섬유아세포 반응이 발생한다. 이 반응으로 고정섬유 생성이 촉진되어 각막 상피와 기저막의 부착 구조가 재구축된다.

2. 적응 질환: 재발성 각막 상피 미란의 증상과 소견

자각 증상

재발성 각막 상피 미란(RCE)은 각막 상피와 기저막의 부착 이상을 특징으로 하는 질환이다. 전형적으로 다음과 같은 증상을 나타낸다.

갑작스러운 심한 안통: 대개 기상 시에 발생합니다. 수면 중에 눈꺼풀과 각막 상피가 유착되어 눈을 뜰 때 상피가 박리되기 때문입니다.
눈물흘림: 상피 결손에 따른 반사성 눈물흘림.
이물감: 박리된 상피에 의한 자극 증상.
눈부심: 각막 상피 결손에 따른 광과민.

초기 미란 후 수주에서 수개월 후에 재발하는 것이 특징적입니다.

임상 소견 (의사가 확인하는 소견)

이완된 각막 상피: 기저막에서 떠오른 상피가 관찰됩니다.
상피 결손: 플루오레세인 염색에서 양성.
회백색의 거친 부종성 상피: 재발 부위에서 관찰됩니다.
미세 낭종: 지도-점-지문 이영양증에서는 특징적인 상피 내 미세 낭종을 동반합니다.

3. 원인 및 위험 요인

RCE의 원인은 크게 두 가지로 분류됩니다.

외상성: 손톱, 종이, 나뭇가지 등 날카로운 물체에 의한 각막 찰과상이 가장 흔한 원인입니다. 표층 각막 외상 후 상피와 기저막의 접착 이상이 남아 재발성 미란에 이릅니다.
각막 이영양증에 속발: 전부 각막 이영양증이 RCE의 원인이 될 수 있습니다.

RCE와 관련된 각막 이영양증에는 다음이 있습니다.

지도-점-지문 이영양증(Cogan 미세낭성 이영양증): 가장 흔함.
Reis-Bücklers 각막 이영양증: 보우만층 이영양증.
Meesmann 각막 이영양증: 상피내 미세낭을 나타냄.
기타: 과립형 각막 이영양증, 격자형 각막 이영양증, 반점형 각막 이영양증.

Q 보존적 치료에는 어떤 방법이 있습니까?

첫 번째 단계로 취침 전 안연고 점안과 기상 시 인공눈물을 3~6개월간 지속합니다. 효과가 없는 경우 붕대 콘택트렌즈의 연속 착용을 시도합니다. 이러한 보존적 치료가 효과가 없는 난치성 증례에는 전방 실질 천자술 등의 외과적 치료가 적응됩니다.

4. 시술 세부사항

천자침을 이용한 방법

RCE에 대한 단계적 치료 방침은 다음과 같습니다.

보존적 치료: 취침 전 안연고 + 기상 시 인공눈물 (3~6개월간)
붕대 콘택트렌즈: 연속 착용
외과적 치료: 변연절제술 + 전방 실질 천자술

시술의 구체적인 절차는 다음과 같습니다.

점안 마취 후, 세극등 현미경 하에 시행합니다.
25-27G 주사침을 연속 원형 낭절개(연속 원형 전낭 절개)용으로 끝을 구부려 사용합니다.
변연절제술로 이완된 상피를 제거한 후, 상피 결손부에 천자를 시행합니다.
천자 깊이는 실질의 5-10%(약 0.1mm)로 합니다. 보우만막을 관통하여 얕은 실질에 도달합니다.
약 20곳의 천자를 1mm 이상 간격으로 시행합니다.
수술 후 항생제 안연고를 도포하고 패칭합니다.

천자 부위는 영구적인 점상 혼탁을 남기므로, 동공 영역에 시행하는 것은 금기입니다. 동공 영역의 RCE에는 표층 각막절제술(superficial keratectomy)이나 치료적 레이저 각막절제술(PTK)을 선택합니다.

Nd:YAG 레이저를 이용한 방법

침 천자의 대안으로 Nd:YAG 레이저를 이용한 각막 실질 천자가 보고되었습니다.

고에너지법: 1.8-2.2mJ로 상피 제거 후 조사합니다.
상피 보존법: 0.4-0.5mJ로 상피를 보존한 상태로 조사합니다. 상피 제거가 필요 없으며, 침습성이 낮습니다.

기타 대체 시술

다이아몬드 버

술기: 3.3mm 다이아몬드 버로 약 30초간 연마합니다.

수술 후 관리: 밴드지 콘택트렌즈 + 항생제/스테로이드 점안액을 3~4주간 지속합니다.

성적: 31개월 시점에서 약 95%의 유효율. 재발률은 약 9%입니다.

치료적 레이저 각막절제술

술기: 엑시머 레이저를 이용한 광치료적 각막절제술.

적응증: 동공 영역을 포함하는 RCE에도 시행 가능.

성적: 약 90%의 유효율. 재발률은 약 10%. 원시화 위험이 있습니다.

표층 각막절제술

술기: 이완된 상피와 비정상적인 기저막을 기계적으로 제거합니다.

병용: 치료적 레이저 각막절제술이나 다이아몬드 버 연마와 병용하는 경우가 많습니다.

적응증: 동공 영역의 미란에 대한 일차 선택.

Q 동공 영역의 재발성 각막 상피 미란은 어떻게 대처합니까?

동공 영역의 전방 실질 천자는 점상 혼탁을 남기므로 금기입니다. 동공 영역의 RCE에는 표층 각막절제술을 일차 선택으로 하고, 엑시머 레이저 치료적 각막절제술이나 다이아몬드 버 연마를 병용합니다.

5. 치료 성적과 합병증

치료 성적

각 술기의 치료 성적은 다음과 같습니다.

술기	유효율	재발률
천자침/레이저 ASP	약 85%	약 30%
치료적 레이저 각막절제술	약 90%	약 10%
다이아몬드 버	약 95%	약 9%

합병증

각막 천공: 드물지만 가장 심각함. 천자 깊이 관리가 중요함.
각막 반흔: 천자 부위에 영구적인 점상 혼탁을 남김. 동공 영역에서 문제가 됨.
난시: 불규칙한 반흔 형성으로 인해 발생할 수 있으나 빈도는 낮음.
재발: 가장 흔한 문제. 바늘 ASP의 경우 약 30%에서 보고됨 ²⁾. 장기 추적 연구에서 약 30%의 환자가 재ASP 또는 다른 치료법으로의 전환이 필요함 ²⁾.

난치성 사례의 대응

여러 번 재발하는 난치성 사례에서 독시사이클린 50mg 경구 투여가 보조 요법으로 보고됨 ³⁾. 기전은 기질 금속단백분해효소-9(MMP-9) 억제를 통해 기저막 분해를 억제하는 것으로 생각됨 ³⁾. Cochrane 체계적 고찰에서는 천자술, PTK, 다이아몬드 버 연마의 비교에 대한 증거가 아직 제한적이며, 더 큰 규모의 무작위 대조 시험이 필요함 ⁴⁾.

Q 재발하면 어떻게 하나요?

ASP 후 재발 시 재ASP, PTK 또는 다이아몬드 버 연마로의 전환이 선택지가 됩니다. 여러 번 재발하는 난치성 사례에서는 독시사이클린 50mg 경구 투여 + 국소 스테로이드 점안이 보조 요법으로 보고됨 ³⁾.

6. 참고문헌

McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.