각막 이물 제거

한눈에 보는 포인트

1. 각막 이물 제거란?

각막 이물은 안과 응급에서 자주 접하는 질환입니다. 이물의 종류는 철분 등의 금속 조각, 유리 조각, 식물 조각(잎, 가시, 나무 부스러기), 돌가루, 흙 등 다양합니다. 금속 산지의 안과 외래에서는 신환의 7.0%를 각막 이물이 차지합니다. 미국 응급실 통계에서도 응급성이 높은 안과 진료 중 외안부 이물은 7.5%를 차지하며, 각막 찰과상 다음으로 두 번째로 많은 병태입니다⁴.

각막 이물의 88%는 철분입니다. 눈꺼풀 틈새로 들어간 이물의 대부분은 눈 깜빡임으로 배출되지만, 폭 0.5mm, 두께 0.02mm 이하의 미세 이물은 각막에 잔류합니다. 철은 30분 만에 상피에 녹이 슬고, 눈 깜빡임을 견디며 각막에 정착합니다. 각막 이물은 안외상 중 각막 찰과상 다음으로 두 번째로 빈도가 높으며, 응급 안과 진료의 30~40%를 차지한다는 보고가 있습니다¹.

이물의 종류	빈도	남녀 비율
철분	88%	27:1
식물 조각	3%	—
모래/작은 돌	2%	—
숯/재	2%	—
기타	5%	7:1

철분 이외의 이물질에서는 남녀 비율이 7:1로, 철분만큼은 아니지만 남성에게 많습니다. 이물질의 수는 눈꺼풀 틈의 너비에 비례하며, 크기는 각막 중심에서 작고 주변에서 큰 경향이 있습니다.

치료의 목적은 이물질 제거와 창상의 합병증 없는 치유 촉진입니다. 이물질의 종류나 경과 시간에 따라 병태가 변화하며, 특히 각막 심부의 이물질이나 천공을 동반한 이물질에서는 감염증 합병에 주의해야 합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.

중심 각막에 단일 이물질이 박혀 있고 주변 기질 혼탁이 있는 세극등 사진입니다. 이는 논문에서 논의된 표적 병변의 명확한 시각적 예를 제공합니다.

자각 증상

작업 중이나 야외 활동 중에 이물질이 눈에 들어와 다음과 같은 증상이 발생합니다.

급성기 증상

안통: 이물질이 각막에 박힌 직후부터 발생합니다. 정도는 이물질의 크기와 깊이에 따라 다릅니다.

이물감: 각막 위의 이물질이 눈을 깜빡일 때마다 자극을 줍니다. 이물질 제거 후에도 상피 결손이 치유될 때까지 지속됩니다.

충혈: 결막 충혈을 동반합니다. 염증이 심한 경우 모양체 충혈도 나타납니다.

눈물흘림: 각막의 삼차신경 자극에 의한 반사성 눈물흘림입니다.

지연되는 경우의 증상

시력 저하: 동공 영역의 이물질이나 녹고리가 시축에 걸리면 시력에 영향을 줍니다. 깊은 이물질은 비가역적인 시기능 장애를 남길 수 있습니다.

눈부심: 전방 염증이나 홍채모양체염을 합병한 경우에 발생합니다.

눈곱: 감염성 각막염을 합병한 경우에 나타납니다.

임상 소견

세극등 현미경 검사에서 다음 소견을 확인합니다.

각막 이물: 이물의 종류, 위치, 개수, 크기, 깊이를 평가한다. 철분 이물은 갈색~검은색을 띤다.
녹 고리(rust ring): 철분 이물 주위에 형성되는 갈색의 고리 모양 침착물이다. 상피층과 보우만층에 원통형으로 형성된다.
각막 침윤: 이물 주위의 염증 세포 침윤을 보인다. 감염 합병 시 실질 내 농양을 형성한다.
Coats white ring: 철분 이물 제거 후 남는 작은 흰색 고리 모양 혼탁이다. 철 침착에 의한 것으로 보통 치료가 필요 없다.
전방 내 염증: 이물이 깊은 층에 도달하거나 장시간 방치된 경우에 나타난다.

플루오레세인 염색은 상피 손상 확인에 필수적이다. 이물 주위 눈물막의 교란이 염색으로 강조되어 투명한 이물이나 아주 작은 이물 발견에 도움이 된다. 방수 누출이 있는 경우 Seidel 검사로 천공을 확인할 수 있다.

Q 녹 고리는 완전히 제거해야 합니까?

초기 처치에서 완전히 제거하지 못해도 문제없다. 며칠이 지나면 각막 조직이 용해되어 녹 고리가 제거하기 쉬워지므로 여러 번에 나누어 제거해도 좋다. 그러나 동공 영역에 미치는 녹 고리는 제거 후 실질 상태가 시 기능에 크게 영향을 미치므로 신중한 대응이 필요하다.

3. 원인과 위험 요인

손상 상황

각막 이물은 금속·목재·플라스틱 등의 제조 가공업, 건축업, 농업, 청소업 종사자에게 많다. 일상생활에서도 DIY, 정원 작업, 청소 등이 계기가 된다. 응급실에서의 안외상 증례 검토에서 환자의 83%가 남성, 평균 연령 34세, 72.1%가 산재 관련이었으며, 이물 종류는 금속 조각 37.6%, 분진 31.1%가 주였다⁵. 손상 당시 상황을 청취하고 이물 종류를 추측하는 것이 치료 방침 결정에 도움이 된다.

이물 종류에 따른 위험

철분: 30분에 녹슬고, 12시간에 원통형 녹 고리를 형성한다. 72시간이 지나면 녹 고리 주위가 용해되지만 감염증은 일어나기 어렵다.
식물 조각(가시, 나무 조각): 각막 실질 내에서 강한 이물 반응을 일으킨다. 시간 경과와 함께 팽창·부식이 진행되고, 세균이나 진균이 각막에 침입하여 감염성 각막염을 일으키기 쉽다. 철이나 유기물에 의한 각막 이물 후 Aspergillus 속 등에 의한 진균성 각막염을 발병한 증례도 보고되었으며, 장기 점안 후 병상이 현저해진 예도 있다³.
밤송이 가시, 모충의 독침모: 함유 독소로 인해 중증 시 기능 장애를 남길 수 있다. 독침모는 유리체 내 침입도 의심한다.
날카로운 이물질(유리, 철 조각) : 각막 깊숙이 박혀 천공을 일으킬 수 있습니다.

Q 식물성 이물질은 왜 특히 위험한가요?

식물성 이물질은 각막 실질 내에서 강한 이물 반응을 일으킵니다. 시간이 지나면서 팽창하고 부식되어 부서지거나 조각나서 잔류물이 될 수 있습니다. 또한 식물에는 세균이나 진균이 부착되어 있어 감염성 각막염의 위험이 높습니다. 진균 감염을 촉진하므로 스테로이드 점안액은 금기입니다.

4. 진단 및 검사 방법

초진 시 평가 절차

초진 시에는 억지로 눈을 뜨게 하지 말고, 점안 마취제로 자극 증상을 완화시킨 후 진찰합니다. 천공성 외상의 가능성도 고려하여 신중히 다룹니다.

문진 : 손상 상황, 이물질 종류 추정, 손상 후 경과 시간을 확인합니다.
시력 및 안압 측정 : 초진 기록은 추후 서류 작성에도 필요합니다. 천공 시에는 저안압, 전방이 얕아집니다.
세극등 현미경 검사 : 이물질의 종류, 위치, 개수, 크기, 깊이를 확인합니다. 전방 내 염증이나 홍채모양체염의 유무도 평가합니다.
플루오레세인 염색 : 상피 손상 범위를 확인합니다. Seidel 검사로 천공 유무를 판정합니다.
안저 검사 : 안내 이물질이 의심되는 경우 보조 렌즈를 사용하여 후극부부터 최주변부까지 관찰합니다.

영상 검사 (심층 또는 안내 이물질이 의심되는 경우)

X선 검사 : 이물질 확인 및 위치 측정에 유용합니다. 안내 이물질이 확인된 경우 Comberg법으로 위치를 확인합니다.
CT 검사: X선으로 발견이 어려운 경우 시행합니다. 안와 내 및 두개 내 변화도 동시에 평가할 수 있습니다.
초음파 검사: 전안부 혼탁이나 유리체 출혈로 안저 관찰이 불가능한 경우 유용합니다. 유리나 플라스틱 등 X선으로 발견할 수 없는 이물질 검색에도 사용됩니다.
MRI 검사: 비자성 이물질임이 명확한 경우에만 시행 가능합니다. 자성 이물질이 의심되는 경우 절대 금기입니다.

Q 안구 세척으로 각막 이물질을 제거할 수 있습니까?

안구 세척은 분말이나 과립 형태의 안구 표면 이물질에 효과적일 수 있습니다. 그러나 각막에 박히거나 찔린 이물질은 세척으로 제거할 수 없습니다. 안과 의사가 세극등 현미경으로 전안부를 충분히 관찰한 후 적절한 처치를 선택해야 합니다.

5. 표준 치료법

표층 이물질 제거

점안 마취 후 세극등 현미경 하에서 다음 시술을 시행합니다. 제거는 무균 바늘이나 버(드릴)를 사용하여 표면 마취 하에 시행하는 것이 표준입니다¹².

이물질 제거 기본 술기

이물질 바늘을 이용한 제거: 이물질 바늘을 메스, 예리한 숟가락, 주걱처럼 사용하여 이물질을 들어 올려 제거합니다. 끝부분을 각막 수직 방향으로 향하게 해서는 안 됩니다.

27G 바늘법: 일회용 주사 바늘로 이물질을 들어 올려 제거합니다. 철분 이외의 이물질은 각막에 얹혀 있는 경우가 많아 퍼내기만 해도 제거할 수 있습니다.

겸자를 이용한 적출: 보석 겸자(jewelers forceps)로 이물질의 뒤쪽 끝을 잡아 빼냅니다. 주변 조직을 휘젓지 않도록 주의합니다.

녹 고리 제거

이물질 바늘을 이용한 소파술: 상피층 녹 고리를 제거한 후, 실질 표층에 남은 점상 녹을 바늘 끝으로 긁어냅니다.

드릴(Alger brush)을 이용한 소파술: 이물질 바늘 시술에 비해 첫 번째 시도에서 남는 잔여물이 적습니다. 저속으로 끝을 살짝 대는 정도로 조절하면 과도한 긁힘을 방지할 수 있습니다.

단계적 제거: 첫 시도에서 완전 제거가 불가능하더라도, 수일 후 각막 조직이 연화된 후 다시 제거할 수 있습니다.

심층 이물 및 천공을 동반한 이물의 제거

수술용 현미경 하에서 개검기를 장착하고 시행합니다.

절개 + 겸자 적출: 이물 침입 부위를 메스로 절개하고 겸자로 적출합니다.
30G 주사침법: 절개창을 통해 바늘 끝을 이물 주위에 삽입하고, 이물을 들어 올리듯 적출합니다.
전방에 도달한 이물: 구후마취를 시행하여 안구 운동을 억제한 후 제거합니다. 각막 측과 전방 측의 두 가지 접근법이 있습니다.
전방 측 접근법: 점탄성 물질로 전방을 유지하고, 전낭 겸자로 이물을 전방 내로 잡아당긴 후, 사이드포트를 통해 안외로 적출합니다.
천공창의 처리: 작은 신선 창상은 자가 폐쇄가 기대됩니다. 큰 창상은 10-0 나일론으로 봉합합니다.

술후 관리

이물 제거 후 창상 부위는 상피 장벽 기능이 손상되어 감염에 취약합니다.

항균제: 항균제 안연고를 점안하고, 수술 후 조기에 항균 점안액을 투여합니다. 제거 후 표준 관리는 감염 예방을 위한 항균제, 윤활제, 필요시 모양체 마비제의 병용과 상피 재생이 확인될 때까지의 밀접 추적 관찰입니다¹².
히알루론산나트륨 점안액: 각막 상피 재생과 보호를 목적으로 병용합니다.
스테로이드 점안액: 원칙적으로 사용하지 않습니다. 감염 취약 환경을 조장하고 감염 징후를 상쇄하기 때문입니다. 특히 식물성 이물 후에는 진균 감염 예방을 위해 금기입니다³.
아트로핀 안연고: 전방 내 염증이 심한 경우 소염 보조제로 사용합니다.
경과 관찰: 수술 후 수일간 견고한 각막 상피가 재생되어 장벽 기능이 회복될 때까지 주의 깊게 관찰합니다. 일차 진료 영역의 문헌에서도 적절한 평가와 제거 술기에 숙달되면 많은 증례가 외래에서 완결 가능하며, 심층 이물, 천공, 감염 합병 증례만 전문 기관으로 의뢰해야 한다고 합니다²⁶.

Q 드릴과 이물질 바늘 중 어느 것이 녹 제거에 더 적합합니까?

드릴(Alger brush)은 이물질 바늘에 비해 초기 잔여물이 적다는 장점이 있습니다. 반면에 실질을 너무 깎는 단점이 있습니다. 저속으로 끝을 가볍게 대는 정도로 조절하는 것이 중요합니다. 특히 동공 영역에 걸친 녹의 경우 제거 후 실질 상태가 시 기능에 영향을 미치므로 신중하게 적응증을 고려합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

철 녹의 형성 과정

철분이 각막에 부착되면 수분과 산소 존재 하에 산화가 진행됩니다. 30분에 상피에 녹이 슬고, 12시간에 상피층에 원통형 녹 고리를 형성합니다. 보우만층에 도달한 녹은 철분 용량에 비례하여 원반 모양으로 퍼지고, 그 바로 아래 실질 표층에도 원통형 녹 고리를 형성합니다. 72시간이 지나면 녹 고리 주변 조직이 용해되기 시작하지만, 이 단계에서는 감염이 일반적으로 발생하지 않습니다.

Coats white ring

철분 이물질 제거 후 각막 실질에 잔류하는 작은 흰색 고리 모양 혼탁입니다. 철 침착물로, 이물질이 각막에 존재했던 흔적으로 남습니다. 일반적으로 무증상이며 치료가 필요 없고, 시간이 지나면서 퇴축하기도 합니다.

감염성 각막염의 발병 기전

각막 이물질에 의한 상피 장벽 파괴가 세균·진균의 침입 경로가 됩니다. 식물성 이물질은 미생물을 각막 실질 내로 가져오므로 특히 감염 위험이 높습니다. 적절히 처치되지 않으면 각막 궤양에서 홍채모양체염, 전안구염으로 진행되어 시 기능이 현저히 손상됩니다.

불활성 이물질의 취급

생체 반응이 적은 유리 조각 등으로 적출이 어려운 경우, 시력에 영향을 미치지 않고 화학적·물리적 자극 증상이 없으면 방치도 허용됩니다. 단, 경과 관찰은 필요합니다.

참고문헌

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