구후마취

한눈에 보는 포인트

구후마취는 안구 후방의 원추내강에 국소마취제를 주입하여 안구의 무통 및 무운동을 얻는 술기이다.
중증 전신 합병증의 발생률은 약 3.4/10,000이며, 대부분은 국소마취제가 시신경초로 잘못 들어가 발생하는 뇌간마취가 원인이다.
뇌간마취의 징후는 주사 후 5~50분(평균 20.5분)에 나타나며, 의식 소실, 양측 산동, 중추성 무호흡을 보인다.
뇌간마취에 대한 대응은 ABCDE 접근법에 의한 지지 요법이 기본이며, 대부분의 경우 수시간 내에 자연 회복된다.
술자의 경험 부족이 합병증의 가장 큰 위험 인자이며, 25G·25mm 이하의 바늘 사용이 권장된다.
마취과 의사의 존재와 표준 ASA 모니터링은 안과 수술의 안전에 필수적이다.

1. 구후마취란?

구후마취는 안구 후방의 원추내강(코론 내 후구후강)에 국소마취제를 주입하는 안과 수술 마취 술기이다. 수술 부위의 무통과 안구의 무운동(아키네시아)을 동시에 얻을 수 있는 장점이 있다.

1884년 Koller가 코카인을 이용한 안과 국소마취를 보고한 이후, 오랫동안 안과 수술의 금본위제로 여겨져 왔다. 그러나 술기의 침습성과 합병증 위험 때문에 현재는 원추외강 주사(구주마취, 테논낭하마취)가 표준 술기로 자리 잡았으며, 구후마취의 사용은 시설과 수술 방식에 따라 다르다.

안과 국소·부위마취에 의한 중증 전신 합병증의 발생률은 3.4/10,000으로 보고되며, 그 대부분은 국소마취제의 시신경초로의 확산에 의한 뇌간마취·지주막하차단·경련이다.

구후마취와 구주마취의 비교

구후마취

천자 부위: 원추내강

마취의 질: 강력하고 확실한 무통·무운동

안구 천공 위험: 다소 높음

뇌간 마취 위험: 시신경초 천자 가능성

Cochrane 비교: 구주위 마취와 유효성 차이 없음

구주위 마취

천자 부위: 추체외 공간

마취 질: 다소 약함 (보조 주사 필요할 수 있음)

안구 천공 위험: 구후보다 낮음

결막 부종: 구후보다 많음

안검 혈종: 구후보다 적음

Q 구후 마취와 전신 마취 중 어느 것이 더 안전한가?

안과 수술에서 국소 마취(구후/구주위 마취)는 전신 마취 관련 합병증(흡인, 기도 문제 등)을 피할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 구후 마취는 뇌간 마취 등의 고유한 중대 합병증 위험이 있습니다. 환자의 전신 상태, 수술 방식, 술자의 숙련도를 고려하여 마취과 의사와 협력하여 최적의 방법을 선택합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상 (시술 중 및 수술 후)

구후 마취가 적절히 시행된 경우의 정상 반응:

안통 소실: 마취제 주입 직후 진통 효과
안구 고정감: 외안근 마비로 인한 안구 운동 소실

합병증 발생 시 증상:

구후 출혈: 안구 돌출, 안구 경화, 안검 부종, 급속한 시력 저하
안구 천공: 주사 중 또는 후의 급성 안통, 유리체 출혈
뇌간 마취: 주사 후 2~50분에 갑작스러운 의식 소실, 양측 산동, 순환 변동, 중추성 무호흡

임상 소견 (뇌간 마취의 전형적 사례)

Sanchez 등이 보고한 91세 여성 증례에서 5mL(1% 로피바카인 2.5mL + 2% 리도카인 2.5mL)의 구후 마취 주입 후 약 2분에 다음 소견이 나타났다. ¹⁾

갑작스러운 의식 수준 저하 (GCS 3)
양측성 광반사 소실 산동
동성 빈맥 (150 bpm), 고혈압 (225/100 mmHg)
중추성 무호흡

BIS 값 40~50, 델타파 우세의 EEG 소견을 보였다. 두부 CT 및 혈액 검사에 이상 없었고, 4시간 후 발관, 48시간 후 신경학적 후유증 없이 퇴원하였다. ¹⁾

Thomasius 등이 보고한 60대 남성 증례(23G 둔침 32mm, 메피바카인 2% 2.5mL + 부피바카인 0.5% 2.5mL + 히알루로니다제)에서는 고혈압(270/166 mmHg), 빈맥(130 bpm), 자발 호흡 소실을 보였다. 두부 CT에서 두개내 기종 및 좌전두기저부 혈종을 확인하여 경막 손상이 증명되었다. ICU 관리 후 다음날 전신 마취 하에 유리체 절제술을 시행하였다. ²⁾

Nanda 등이 보고한 72세 여성 증례(31G 둔침 25mm, 0.5% 부피바카인 5mL, 안구 파열 복원술)에서는 주사 7분 후 ETCO2의 지속적 상승 및 무호흡이 나타나 뇌간 마취로 진단되었다. 1.5시간 후 발관하여 회복되었다. ³⁾

3. 원인 및 위험 요인

구후마취 합병증의 위험 인자

시술자 관련 인자

시술자의 경험 부족: 합병증의 가장 큰 위험 인자
바늘 길이 및 크기: 25G, 최대 25mm가 현재 권장됨. 그보다 긴 바늘은 시신경초 천자 위험을 높임
주사 시 안구 위치: Atkinson법(‘위·바깥’ 방향)은 시신경을 위험에 빠뜨림. 현재는 정면 주시(primary gaze)가 권장됨

해부학적 인자

시신경초 천자: 국소마취제가 지주막하 공간으로 확산되어 뇌간에 도달하는 주요 경로
안동맥 주행 변이: 안동맥 하지가 시신경 아래에 위치하는 경우(약 15%) 동맥 내 주사의 위험이 높음. 동맥 내 주사 시 국소마취제가 역행성으로 내경동맥으로 흘러 중뇌 등에 도달함
안축장 길이: 고도 근시(긴 안축) 안구에서는 시신경초가 늘어나 천자 위험이 증가

약제 및 술기 인자

부피바카인 0.75% 단독: 뇌간 마취 발생률 1.5%로 높음. 다른 약제와 혼합 사용이 권장됨
주입 용량: 소량을 유지하며 적절한 용량은 2~4mL
진정 하 시행: 진정·진통제 사용은 초기 증상(반대측 눈의 산동·흥분)을 은폐함

환자 관련 인자

고령자, 고도 비만, 협조가 어려운 환자에서는 천자가 어려워지기 쉬움

Q 뇌간마취와 동맥내 주사를 어떻게 구별하나요?

동맥내 주사에서는 주사 후 수초에서 수분 이내에 대발작 형태의 경련이 특징적인 초기 증상으로 나타납니다. 반면, 뇌간마취는 주사 후 5~50분(평균 20.5분) 후에 의식장애, 무호흡, 순환 변동이 나타납니다. ³⁾ 동맥내 주사에서는 경련이 주요 증상인 반면, 뇌간마취에서는 의식 소실과 무호흡이 전면에 나타난다는 점이 감별의 핵심입니다.

4. 진단 및 검사 방법

구후마취 적응 평가

구후마취 시행 전에 다음을 평가합니다.

안축 길이: 고도 근시(긴 안축)는 안구 천공 및 시신경초 천자 위험을 증가시킵니다.
과거력: 이전 안내 수술 또는 공막 버클 수술 후 해부학적 변화가 있을 수 있습니다.
복약력: 항응고제 및 항혈소판제 확인(구후출혈 위험). 이중 항혈소판 요법은 중증 구후출혈과 관련이 있습니다(3예 중 2예에서 Grade IV 구후출혈 발생 보고).
전신 상태: ASA 분류 및 진정제 필요성

뇌간마취의 진단

구후마취 후 다음 증상이 나타나면 뇌간마취를 먼저 의심합니다.

급격한 의식 소실 또는 GCS 저하
양측성 산동(반대안 포함)
순환 변동(빈맥/고혈압 또는 서맥/저혈압)
자발 호흡 소실(중추성 무호흡)

감별 진단: 과도한 진정(최소 진정제 사용량으로 배제), 뇌졸중(영상 검사로 배제 또는 완전 회복으로 부정), 동맥 내 주사(경련 유무).

중추신경계 합병증의 발생률은 0.27~0.79%로 보고됩니다. 6,000건의 구후 차단을 조사한 연구에서 16건(0.26%)의 중추신경계 징후와 1건(0.02%)의 심정지가 확인되었습니다. ²⁾ 호흡 억제의 빈도는 약 0.03%로 보고됩니다. ²⁾

5. 표준 치료법

구후 마취 술기

기본 술기

환자를 앙와위로 하고 정면 주시(primary gaze) 상태로 둡니다.
피부 소독 후, 외안각 내측 1/3(하안검 연)을 천자점으로 합니다.
25G, 최대 25mm 바늘을 베벨 업(bevel up)으로 안구를 따라 후방으로 10~15° 각도로 진행합니다.
안구 적도를 넘으면 비상방으로 30~~45° 재조정하고 추가로 2.5~~3.5cm 진행합니다.
흡인하여 혈액이나 뇌척수액 역류가 없음을 확인한 후 마취제를 주입합니다.
주입 후 안구 디지털 마사지 또는 Honan 풍선(30~35 mmHg)으로 압박하여 마취제 확산과 안압 하강을 촉진합니다.

권장 마취제

2% 리도카인과 0.75% 부피바카인 혼합액이 일반적인 조합입니다.
일부 기관에서는 확산 촉진을 위해 히알루로니다제(50 IU/mL)를 추가합니다.
주입량: 2~4 mL (Sanchez 증례: 2.5mL×2종=5mL) ¹⁾
부피바카인 0.75% 단독 사용은 뇌간 마취 위험이 높아 피해야 합니다 ³⁾

주의사항

「위·바깥」 방향의 Atkinson법은 폐지하고, 정면 주시 상태에서의 주사가 현재 표준입니다
구후 또는 구주위 마취 사용 시 및 수술 중 진정 시에는 전낭내 정맥 카테터 삽입이 필수입니다
경험이 풍부한 술자가 시행하거나 감독 하에 시행합니다

뇌간 마취의 관리

뇌간 마취의 치료는 지지 요법이 기본이며, 자연 회복을 기다립니다.

급성기 대응 (ABCDE 접근법)

A (기도): 의식 소실이나 무호흡이 있으면 즉시 안면 마스크로 환기를 시작합니다
B (호흡): 중추성 무호흡에는 기관 내 삽관 및 인공 환기가 필요합니다
C (순환): 순환 변동 시 필요에 따라 혈관 작용 약물을 투여합니다
D (의식): BIS 모니터링으로 깊이를 평가합니다. 프로포폴(소량)로 삽관 시 진정을 보조합니다
E (배제 진단): 두부 CT 및 혈액 검사로 뇌졸중이나 대사 이상을 배제합니다

회복 전망

대부분의 증례에서는 마취제가 중추 신경계에서 제거됨에 따라 수 시간 내에 증상이 완전히 회복됩니다. ¹⁾²⁾³⁾ 국소 마취제에 의한 중추 신경 독성에 대해 지질 유제 요법(20% 지방 유제: 1 mg/kg 볼루스 투여 후 15 mL/kg/시간으로 지속 투여)이 효과적인 것으로 알려져 있습니다. ³⁾

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

뇌간 마취의 발병 기전

뇌간 마취의 주요 발병 기전은 크게 다음 두 가지로 나뉩니다.

기전 1: 시신경초 천자→지주막하강으로 확산

시신경은 경막·지주막·연막의 삼중 초로 싸여 있으며, 지주막하강은 두개 내 지주막하강과 연결되어 있습니다. 구후마취 바늘이 시신경초를 잘못 찌른 경우, 주입된 국소마취제가 지주막하강을 통해 뇌간·간뇌로 확산됩니다. 이 기전에서 증상은 주사 후 5~50분(평균 20.5분) 후에 나타납니다. ³⁾

기전 2: 동맥 내 주사→역행성 두개 내 유입

안동맥으로의 오주사 시 국소마취제가 역행성으로 내경동맥→뇌혈관으로 유입되어 시상·중뇌 등에 도달합니다. 이 기전에서는 증상이 수초~수분 이내에 나타나며, 대발작 형태의 전신 경련이 초발 증상인 경우가 많습니다.

뇌간 마취의 경과

국소마취제가 뇌간에 도달하면 먼저 부교감신경 차단으로 인한 교감신경 과활동이 발생하고(빈맥·고혈압·양측 동공산대), 이어서 의식 중추·호흡 중추의 기능이 억제되어 혼수·중추성 무호흡에 이릅니다. 국소마취제의 대사·재분포와 함께 증상이 순차적으로 회복되며, 대부분의 경우 약 4시간 전후로 모든 증상이 소실됩니다. ¹⁾

뇌간 마취 의심 시 두부 CT를 시행한 경우, 일반적으로 이상 소견은 보이지 않습니다. 경막 손상이 있는 경우(Thomasius 증례)에는 두개 내 기종이 확인될 수 있습니다. ²⁾

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

초음파 유도하 구후 마취

초음파(에코)를 사용하여 실시간으로 바늘 끝 위치를 확인하면서 마취제를 주입하는 방법입니다. 시신경초나 혈관으로의 잘못된 천자를 피할 수 있을 가능성이 있어 연구가 진행되고 있습니다. 그러나 안와 내 초음파 해부학의 정확한 파악과 전용 장치가 필요하며, 현재로서는 표준화되지 않았습니다.

테논낭하 마취로의 전환

구후 및 구주위 마취에 비해 안구 천공 및 시신경초 천자의 위험이 매우 낮은 테논낭하 마취가 많은 백내장 및 유리체 수술 기관에서 일차 선택으로 보급되고 있습니다. 구후 마취의 사용 빈도는 앞으로 더욱 감소할 것으로 예상됩니다.

지질 유제 요법 (LET)

국소 마취제의 전신 독성에 대해 20% 지방 유제(1 mg/kg 볼루스 → 15 mL/kg/시간 지속 주입)가 생명을 구하는 데 효과적이라는 증례 보고가 축적되고 있습니다. ³⁾ 뇌간 마취가 중증화된 경우의 보조 요법으로 자리매김되고 있지만, 뇌간 마취(지주막하 확산)에 대한 효과의 확립은 증거가 불충분합니다.

8. 참고 문헌

Sanchez T, Rodrigues J. Brainstem anesthesia during retrobulbar block: an eye-opener clinical case. Cureus. 2024;16(8):e66294.
Thomasius F, et al. Brainstem anesthesia after retrobulbar block under brief analgosedation: evidence from computed tomography. Eur J Ophthalmol. 2025. PMC12166138.
Nanda S, et al. A case of brainstem anesthesia after retrobulbar block for globe rupture repair. Case Rep Anesthesiol. 2021. PMC8687828.