Der retrobulbäre Block ist ein Verfahren der ophthalmologischen Operationsanästhesie, bei dem ein Lokalanästhetikum in den intraconalen Raum (hinter dem Auge innerhalb des Muskelkegels) injiziert wird. Der Vorteil besteht darin, gleichzeitig Schmerzfreiheit des Operationsfeldes und Akinesie (Bewegungslosigkeit) des Auges zu erreichen.
Seit dem Bericht von Koller über die ophthalmologische Lokalanästhesie mit Kokain im Jahr 1884 galt dieses Verfahren lange Zeit als Goldstandard der Augenoperation. Aufgrund der Invasivität und des Komplikationsrisikos wird jedoch heute die extraconale Injektion (peribulbärer Block, sub-Tenon-Block) als Standardtechnik angesehen, und die Verwendung des retrobulbären Blocks variiert je nach Einrichtung und Operationsverfahren.
Die Inzidenz schwerer systemischer Komplikationen durch ophthalmologische Lokal- und Regionalanästhesie wird mit 3,4/10.000 angegeben, wobei die meisten auf eine Hirnstammanästhesie, einen Subarachnoidalblock oder Krampfanfälle aufgrund der Ausbreitung des Lokalanästhetikums in die Sehnervenscheide zurückzuführen sind.
Retrobulbärer Block
Punktionsstelle: Intraconaler Raum
Anästhesiequalität: Starke und zuverlässige Schmerzfreiheit und Akinesie
Risiko einer Bulbusperforation: etwas höher
Risiko einer Hirnstammanästhesie: Möglichkeit einer Punktion der Optikusnervenscheide
Cochrane-Vergleich: kein Unterschied in der Wirksamkeit im Vergleich zur peribulbären Anästhesie
Peribulbäre Anästhesie
Punktionsstelle: extrakonaler Raum
Qualität der Anästhesie: etwas schwächer (ggf. zusätzliche Injektion erforderlich)
Risiko einer Bulbusperforation: geringer als bei retrobulbärer Anästhesie
Bindehautödem (Chemosis): häufiger als bei retrobulbärer Anästhesie
Lidhämatom: seltener als bei retrobulbärer Anästhesie
In der Augenheilkunde hat die Lokalanästhesie (retrobulbär/peribulbär) den Vorteil, dass Komplikationen der Vollnarkose (Aspiration, Atemwegsprobleme usw.) vermieden werden. Allerdings birgt die retrobulbäre Anästhesie eigene Risiken schwerwiegender Komplikationen wie einer Hirnstammanästhesie. Unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands des Patienten, des Operationsverfahrens und der Erfahrung des Chirurgen sollte in Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten die optimale Methode gewählt werden.
Normale Reaktionen bei korrekter Durchführung der retrobulbären Anästhesie:
Symptome bei Komplikationen:
In einem von Sanchez et al. berichteten Fall einer 91-jährigen Frau traten etwa 2 Minuten nach Injektion von 5 mL (2,5 mL Ropivacain 1% + 2,5 mL Lidocain 2%) retrobulbärer Anästhesie die folgenden Befunde auf. 1)
BIS-Wert 40–50, EEG mit Deltawellen-Dominanz. Kopf-CT und Blutuntersuchungen waren unauffällig. Die Patientin wurde nach 4 Stunden extubiert und nach 48 Stunden ohne neurologische Folgeschäden entlassen. 1)
In einem von Thomasius et al. berichteten Fall eines Mannes in den 60ern (23G stumpfe Nadel 32 mm, Mepivacain 2% 2,5 mL + Bupivacain 0,5% 2,5 mL + Hyaluronidase) traten Hypertonie (270/166 mmHg), Tachykardie (130 bpm) und Verlust der Spontanatmung auf. Das Kopf-CT zeigte ein intrakranielles Emphysem und ein links frontobasales Hämatom, was eine Duraverletzung bestätigte. Nach intensivmedizinischer Behandlung wurde am nächsten Tag eine Vitrektomie in Vollnarkose durchgeführt. 2)
In einem von Nanda et al. berichteten Fall einer 72-jährigen Frau (31G stumpfe Nadel 25 mm, Bupivacain 0,5% 5 mL, Versorgung einer Bulbusruptur) traten 7 Minuten nach Injektion ein stetiger Anstieg des ETCO2 und Atemstillstand auf, was als Hirnstammanästhesie diagnostiziert wurde. Die Patientin wurde nach 1,5 Stunden extubiert und erholte sich. 3)
Operateurbezogene Faktoren
Anatomische Faktoren
Medikamenten- und verfahrensbezogene Faktoren
Patientenbezogene Faktoren
Bei einer intraarteriellen Injektion treten innerhalb von Sekunden bis Minuten nach der Injektion generalisierte Krampfanfälle als charakteristisches erstes Symptom auf. Bei einer Hirnstammanästhesie hingegen treten 5 bis 50 Minuten (durchschnittlich 20,5 Minuten) nach der Injektion Bewusstseinsstörungen, Atemstillstand und Kreislaufschwankungen auf. 3) Während bei der intraarteriellen Injektion Krampfanfälle das Hauptsymptom sind, stehen bei der Hirnstammanästhesie Bewusstseinsverlust und Atemstillstand im Vordergrund, was ein entscheidender Punkt für die Differenzialdiagnose ist.
Vor Durchführung einer retrobulbären Anästhesie sind folgende Punkte zu beurteilen:
Wenn nach einer retrobulbären Anästhesie die folgenden Symptome auftreten, ist in erster Linie eine Hirnstammanästhesie zu vermuten.
Differenzialdiagnosen: Übermäßige Sedierung (durch minimale Sedativa-Dosis ausgeschlossen), Schlaganfall (durch Bildgebung oder vollständige Erholung ausgeschlossen), intraarterielle Injektion (Vorhandensein oder Fehlen von Krämpfen).
Die Inzidenz von Komplikationen des zentralen Nervensystems wird mit 0,27–0,79 % angegeben. Eine Studie mit 6.000 retrobulbären Blockaden ergab 16 Fälle (0,26 %) mit zentralnervösen Anzeichen und 1 Fall (0,02 %) mit Herzstillstand. 2) Die Häufigkeit einer Atemdepression wird mit etwa 0,03 % angegeben. 2)
Grundtechnik
Empfohlene Anästhetika
Hinweise
Die Behandlung der Hirnstammanästhesie basiert auf unterstützender Pflege, während auf eine spontane Erholung gewartet wird.
Akutversorgung (ABCDE-Ansatz)
Erholungsaussichten
In den meisten Fällen bilden sich die Symptome innerhalb weniger Stunden vollständig zurück, wenn das Anästhetikum aus dem Zentralnervensystem verschwindet. 1)2)3) Bei ZNS-Toxizität durch Lokalanästhetika gilt eine Lipidemulsionstherapie (20% Fettemulsion: 1 mg/kg Bolus, gefolgt von 15 mL/kg/h Dauerinfusion) als wirksam. 3)
Die wichtigsten Entstehungsmechanismen der Hirnstammanästhesie lassen sich in zwei Kategorien einteilen.
Mechanismus 1: Punktion der Sehnervenscheide → Ausbreitung in den Subarachnoidalraum
Der Sehnerv ist von einer dreifachen Hülle (Dura mater, Arachnoidea, Pia mater) umgeben, und der Subarachnoidalraum ist mit dem intrakraniellen Subarachnoidalraum verbunden. Wenn die Nadel bei der retrobulbären Anästhesie versehentlich die Sehnervenscheide punktiert, breitet sich das injizierte Lokalanästhetikum über den Subarachnoidalraum zum Hirnstamm und Zwischenhirn aus. Bei diesem Mechanismus treten die Symptome 5–50 Minuten (durchschnittlich 20,5 Minuten) nach der Injektion auf. 3)
Mechanismus 2: Intraarterielle Injektion → Retrograder intrakranieller Einstrom
Bei versehentlicher Injektion in die Arteria ophthalmica fließt das Lokalanästhetikum retrograd in die Arteria carotis interna und dann in die Hirngefäße, wo es Thalamus und Mittelhirn erreicht. Bei diesem Mechanismus treten die Symptome innerhalb von Sekunden bis Minuten auf, und generalisierte Krampfanfälle vom Grand-Mal-Typ sind häufig das erste Symptom.
Verlauf der Hirnstammanästhesie
Wenn das Lokalanästhetikum den Hirnstamm erreicht, kommt es zunächst zu einer sympathischen Überaktivität aufgrund eines parasympathischen Blocks (Tachykardie, Hypertonie, beidseitige Mydriasis), gefolgt von einer Hemmung der Funktionen des Bewusstseins- und Atemzentrums, was zu Koma und zentraler Apnoe führt. Mit dem Metabolismus und der Umverteilung des Lokalanästhetikums bilden sich die Symptome allmählich zurück und verschwinden in den meisten Fällen nach etwa 4 Stunden vollständig. 1)
Bei Verdacht auf eine Hirnstammanästhesie zeigt ein CT des Kopfes in der Regel keine Auffälligkeiten. Bei einer Duraverletzung (Fall Thomasius) kann ein intrakranielles Emphysem festgestellt werden. 2)
Methode, bei der das Anästhetikum injiziert wird, während die Position der Nadelspitze in Echtzeit mittels Ultraschall (Echo) überwacht wird. Die Forschung schreitet voran, da sie eine versehentliche Punktion der Sehnervenscheide oder von Blutgefäßen vermeiden könnte. Allerdings sind eine genaue Kenntnis der Ultraschallanatomie innerhalb der Orbita und spezielle Geräte erforderlich, und derzeit ist sie nicht standardisiert.
Die subtenonale Anästhesie, die im Vergleich zur retrobulbären und peribulbären Anästhesie ein wesentlich geringeres Risiko einer Augenperforation und Punktion der Sehnervenscheide aufweist, verbreitet sich als erste Wahl in vielen Einrichtungen für Katarakt- und Glaskörperchirurgie. Es wird erwartet, dass die Häufigkeit der retrobulbären Anästhesie in Zukunft weiter abnehmen wird.
Es häufen sich Fallberichte, dass eine 20%ige Fettemulsion (1 mg/kg Bolus, dann 15 mL/kg/h kontinuierlich) bei systemischer Toxizität von Lokalanästhetika lebensrettend wirksam ist. 3) Sie wird als adjuvante Therapie bei schwerer Hirnstammanästhesie angesehen, aber die Evidenz für ihre Wirksamkeit gegen Hirnstammanästhesie (Ausbreitung in den Subarachnoidalraum) ist unzureichend.
