Durch stumpfe Gewalteinwirkung auf das Auge können die knöchernen Orbitawände frakturieren. Die untere und mediale Wand der Orbita sind sehr dünn und stellen die Prädilektionsstellen dieser Erkrankung dar. Aufgrund der starken Verlagerung des Knochens in Richtung der Nasennebenhöhlen spricht man von einer Orbitablow-out-Fraktur.
Etwa 10 % aller Gesichtsfrakturen sind isolierte Orbitawandfrakturen, und bei 30–40 % aller Gesichtsfrakturen ist die Orbita beteiligt. 2) Isolierte Orbitabodenfrakturen machen 22–47 % aller Orbitafrakturen aus. 2)
Bei der Analyse von 268 Fällen betrug die Geschlechter- und Altersverteilung: 72 % Männer, 28 % Frauen, Durchschnittsalter 36 Jahre. 2)
Der Orbitaboden und die Innenwand sind besonders dünn und anfällig für Frakturen.
| Stelle | Knochendicke |
|---|---|
| Orbitaboden (Verlauf des Nervus infraorbitalis) | Ca. 0,23 mm (extrem dünn) |
| Orbitaboden (posteromedialer Teil) | Durchschnitt 0,37 mm |
| Orbitaboden (lateraler Teil) | Durchschnitt 1,25 mm |
| Orbitainnenwand (Lamina papyracea des Siebbeins) | Dünnste der Orbitawände |
Bei Frakturen der Orbitainnenwand wird die Lamina papyracea (lamina papyracea) verletzt. Isolierte Frakturen sind relativ selten; sie treten häufig zusammen mit einer Orbitabodenfraktur oder als Teil einer komplexen Fraktur auf.
Die Frakturen werden bildgebend in offene und geschlossene Typen eingeteilt. Der offene Typ zeigt eine starke Verlagerung von Knochenfragmenten und Weichteilen in die Nasennebenhöhlen. Der geschlossene Typ hingegen weist im Vergleich zu den ausgeprägten klinischen Symptomen nur geringe bildgebende Veränderungen auf; charakteristisch ist das „Missing Rectus Sign“, bei dem der in der Fraktur eingeklemmte äußere Augenmuskel verschwunden erscheint. Der geschlossene Typ (Trapdoor-Fraktur) tritt häufiger bei jungen Menschen auf, da die Knochenelastizität hoch ist.
Beide sind Typen der Orbitaboden-Blow-out-Fraktur und keine unterschiedlichen Erkrankungen. Bei der Orbitabodenfraktur treten hauptsächlich vertikale Augenbewegungsstörungen und Hypästhesie der Wange bis zur Oberlippe auf. Bei der Fraktur der medialen Orbitawand stehen horizontale Augenbewegungsstörungen, Nasenbluten und subkutanes Emphysem im Vordergrund. Eine Kombination beider ist häufig.
Bei geschlossenen Frakturen, die häufiger bei jungen Menschen auftreten, treten häufig systemische Symptome wie starke Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Synkope und Bradykardie aufgrund des vagalen Reflexes auf. Sie können mit Symptomen eines erhöhten intrakraniellen Drucks verwechselt werden, daher ist Vorsicht geboten.
Präoperative klinische Befunde (von 262 Fällen): Enophthalmus 33,6 %, Doppelbilder 65,8 %, Bewegungseinschränkung der Augen 55,1 %, Hypästhesie des Nervus infraorbitalis 46,2 %. 2)
Die Merkmale der Befunde je nach Frakturtyp sind im Folgenden dargestellt.
Offene Fraktur
Dislokation von Knochenfragmenten: Knochenfragmente und Weichteile werden stark in die Nasennebenhöhlen verlagert.
Enophthalmus: Der Augapfel bewegt sich aufgrund der Vergrößerung des Orbitalvolumens nach hinten. Er wird mit Abklingen der Schwellung deutlicher.
Prognose: Ohne Einklemmung ist die Prognose der Augenbeweglichkeit relativ gut.
Geschlossene Fraktur (Trapdoor)
Geringe bildgebende Veränderungen: Eine geringe Dislokation der Frakturstelle oder das Fehlen des Rectus-Zeichens sind charakteristische Befunde.
Begleitet von systemischen Symptomen: Die Gewebeeinklemmung verursacht einen vagalen Reflex mit starken Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Synkope und Bradykardie.
Hohe Dringlichkeit: Bei Strangulation der äußeren Augenmuskeln besteht die Gefahr einer Muskelnekrose, und eine Notoperation ist indiziert.
Orbitales Kompartmentsyndrom (retrobulbäre Blutung): Es kommt zu schmerzhaftem Exophthalmus, erhöhtem Augeninnendruck und Sehverschlechterung durch Kompression des Sehnervs. Es ist ein seltener, aber bei schweren Fällen möglicher Notfall.
Wenn die äußeren Augenmuskeln in der Frakturstelle eingeklemmt werden, kommt es zum okulokardialen Reflex (vagaler Reflex), der Übelkeit, Erbrechen und Bradykardie verursacht. Dies wird oft mit Symptomen eines erhöhten intrakraniellen Drucks verwechselt, was zu einer Verzögerung der Diagnose bei Überweisung an Neurochirurgie oder Pädiatrie führt. Bei Kindern mit Erbrechen nach einem Trauma sollte aktiv eine Orbitafraktur vermutet werden.
Ursache ist ein stumpfes Trauma des Augapfels oder der Augenhöhlenregion. Unfallursachen (Analyse von 268 Fällen): Körperverletzung 35,1 % (am häufigsten), Sturz 21,6 %, Sport 19,0 %, Verkehrsunfall 13,8 %, Arbeitsunfall 1,1 %. 2)
Es gibt zwei Theorien zum Entstehungsmechanismus der Fraktur.
Hydraulische Theorie
Druckanstieg in der Augenhöhle durch Schlag : Faust oder Ball trifft direkt den Augapfel und verschiebt ihn nach hinten.
Ruptur der schwächsten Stelle : Der plötzliche Druckanstieg in der Augenhöhle führt zum Ausbruch der dünnsten Stelle direkt über dem neurovaskulären Bündel des Nervus infraorbitalis.
Vorfall von Weichteilen : Orbitainhalt tritt durch die Fraktur in die Nasennebenhöhle aus.
Knicktheorie (Buckling-Theorie)
Ausbreitung der Druckwelle : Die durch ein stumpfes Trauma auf die Wange erzeugte Druckwelle breitet sich durch den Knochen nach hinten aus.
Kompression und Knickung des Knochens : Die anteroposteriore Knochenkompression führt zum Einknicken der schwächsten Stelle der Orbitawand, wobei Knochenfragmente herausgedrückt werden.
Direkte Knochenverformung : Im Gegensatz zur hydraulischen Theorie ist kein direkter Schlag auf den Augapfel erforderlich.
Leichenstudien bestätigen beide Theorien. Als Entstehungsmechanismus werden sowohl ein durch äußere Gewalt erhöhter Orbitadruck, der zur Fraktur führt, als auch eine indirekte Fraktur an einer vom Aufprallpunkt entfernten Stelle in Betracht gezogen.
Wenn nach einer Fraktur der Orbitawand eine Verbindung zwischen Orbita und Nasennebenhöhlen besteht, kann das Schneuzen dazu führen, dass Luft in die Orbita eindringt und ein Orbitaemphysem verursacht. Dadurch verschlimmert sich die periorbitale Schwellung rasch. Es wird empfohlen, in den ersten zwei Wochen nach der Verletzung nicht zu schnäuzen.
Eine vollständige augenärztliche Untersuchung ist unerlässlich. Der erste Schritt ist der Ausschluss von Komplikationen, die das Sehvermögen bedrohen, wie Bulbusruptur oder Netzhautablösung.
Für die definitive Diagnose ist ein Orbita-CT obligatorisch. Das Weichteilfenster ist nützlich zur Beurteilung der Lagebeziehungen, Verschiebungen, Herniationen, Einklemmungen und Strangulationen zwischen Knochen und Weichteilen, während das Knochenfenster zur Beurteilung feiner Frakturen dient. Beide Fenster sollten angefordert werden.
Wenn das Orbitalvolumen um 13 % oder mehr zunimmt, besteht ein hohes Risiko für einen Enophthalmus. Die CT-Nutzungsrate betrug 88 %, die MRT-Nutzungsrate 0,5 % (britische Umfrage). 4)
| Untersuchungsmethode | Empfehlungsgrad | Hauptanwendungen |
|---|---|---|
| CT (Weichteilfenster + Knochenfenster) | Erste Wahl | Frakturbeurteilung, Einklemmungsbestätigung, Operationsplanung |
| MRT | Ergänzend | Detaillierte Weichteilbeurteilung (nach Ausschluss metallischer Fremdkörper) |
| Konventionelles Röntgen | Nicht empfohlen | Frakturdetektionsrate < 50 % |
Nach einem Trauma kann ein intraokularer Metallfremdkörper vorhanden sein, und die MRT ist aus Sicherheitsgründen nicht die erste Wahl. Die CT ist hervorragend zur Darstellung von Knochen und am besten geeignet zur Beurteilung von Frakturen, Einklemmungen und retrobulbären Blutungen. Die MRT wird ergänzend eingesetzt, wenn eine zusätzliche Beurteilung, z. B. einer Sinusmukozele, erforderlich ist.
Die Behandlungsstrategie wird basierend auf dem Frakturtyp und dem Vorhandensein einer Einklemmung nach folgenden Grundsätzen festgelegt.
| Situation | Empfohlenes Vorgehen | Begründung |
|---|---|---|
| Geschlossener Typ mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln | Notfall-Repositionsoperation innerhalb von 24 Stunden | Risiko einer Muskelnekrose |
| Weichteileinklemmung (außer Muskeln) | Operation so früh wie möglich (normalerweise innerhalb von 2 Wochen) | Verhinderung von Gewebeschäden |
| Nicht verschwindender okulokardialer Reflex | Sofortige Operation | Anhaltender Vagusreflex |
| Offener Typ / irreversible Veränderungen als Hauptursache | Frühzeitige Reposition vor Narbenbildung | Wiederherstellung der Augenbeweglichkeit |
| Leichte Doppelbilder / reversible Bildgebungsveränderungen | Beobachtung | Spontane Besserung zu erwarten |
Bei geschlossenen Frakturen mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln besteht die Gefahr einer Muskelnekrose, und es wird eine notfallmäßige Repositionsoperation innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung durchgeführt. Wenn orbitales Weichteilgewebe außer Muskeln eingeklemmt ist, wird die Operation so früh wie möglich (normalerweise innerhalb von 2 Wochen) durchgeführt.
Eine britische Umfrage ergab, dass 54 % die Operation 6–10 Tage nach der Verletzung wählten. 4) Eine Operationsverzögerung verschlechtert die Prognose. Bei einer Reparatur innerhalb von 14 Tagen beträgt die Persistenzrate des Enophthalmus etwa 20 %, während sie bei einer Reparatur nach 6 Monaten oder mehr etwa 72 % beträgt. 4)
Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. Man erreicht das Periost des Orbitarands perkutan oder transkonjunktival, inzidiert das Periost und legt das Operationsfeld nach hinten zur Orbita frei. Während der Operation werden alle vorgefallenen Weichteile in die Orbita reponiert, die dislozierten Knochenfragmente zurückgesetzt und mit Knochenrekonstruktionsmaterial repariert. Das beschädigte Periost wird vernäht oder mit einer Silikonplatte oder resorbierbaren Platte rekonstruiert.
In einer britischen Umfrage war die Zugangswahl: subziliär 41 %, infraorbital 37 %, transkonjunktival 7 %. 4)
Offener chirurgischer Zugang
Indikationen: Kombinierte Fraktur der unteren Innenwand und des Orbitabodens.
Inzision: subziliäre Inzision oder transkonjunktivale Inzision (untere Innenwand), transkarunkuläre Inzision (isolierte Innenwandfraktur).
Vorteile: leichte Vorteile bei Operationszeit, Krankenhausaufenthalt und Kosten.
Komplikationen: Lidfehlstellung, Hypästhesie des Nervus infraorbitalis. Bei subziliärem Schnitt besteht die Gefahr eines narbigen Ektropiums.
Endoskopischer Zugang
Vorgehen: Resektion des Processus uncinatus → Ethmoidektomie → Identifikation der Frakturstelle → Reposition des prolabierten Gewebes → Implantateinlage.
Vorteile: einsetzbar für frühe Reparatur, geringere Augenbulbustraktion. Geeignet für Innenwandfrakturen und Trapdoor-Frakturen. Weniger Weichteilschäden und Hypästhesie. 2)
Überprüfung: Forced-Duction-Test und Pulstest zur Kontrolle der Augenbeweglichkeit und Implantatposition.
Einschränkungen: nicht verwendbar bei großen Defekten.
Die Eigenschaften der wichtigsten Rekonstruktionsmaterialien und ihre Komplikationsraten sind unten aufgeführt.
| Material | Eigenschaften | Materialbezogene Komplikationsrate |
|---|---|---|
| Titannetz | Gute Steifigkeit und Formbarkeit, geeignet für große Defekte | 2,4 % (741 Fälle)3) |
| Poröses Polyethylen (Medpor) | Fixierung durch Gewebeeinwachsung, geringe Infektionsrate | Keine Berichte (326 Fälle)3) |
| Resorbierbares Material (Poly-L/D-Milchsäure, PLLA) | Geeignet für kleine bis mittlere Defekte, niedrige Komplikationsrate | 3,4 % (176 Fälle)3) |
| Autologer Knochen (Schädel, Becken usw.) | Hohe Biokompatibilität, aber Resorption ist eine Herausforderung | Komplikationen an der Entnahmestelle möglich3) |
| Silikon | Günstig, einfach zu handhaben | 17,5 % (530 Fälle, Höchstwert) 3) |
In einer britischen Umfrage bevorzugen 66 % Silikon, aber 66 % der Chirurgen halten es für minderwertig. 4) Gründe für die Explantation waren Extrusion in 70 % und Infektion in 46 %. 4)
Ein systematischer Review mit 444 Fällen berichtete eine Besserung der Enophthalmus in 85,2 %, der Diplopie in 74,8 %, der Bewegungseinschränkung in 61,6 % und der Sensibilitätsstörungen in 61,1 %. 2)
Nicht immer. Leichte Diplopie und Bewegungsstörungen bessern sich oft spontan, sodass eine Beobachtung gewählt werden kann. Geschlossene Frakturen mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln, anhaltende Diplopie oder Enophthalmus sind die Hauptindikationen für eine Operation.
Für die Orbitabodenfraktur (Blow-out-Fraktur) werden zwei Mechanismen angenommen, die beide durch Leichenstudien bestätigt wurden. Zum einen führt eine äußere Gewalt zu einem erhöhten intraorbitalen Druck und damit zur Fraktur, zum anderen handelt es sich um eine Kontusionsfraktur, bei der die Fraktur entfernt vom Aufprallpunkt auftritt.
Die Ursache von Doppelbildern ist nicht allein die Fraktur, sondern wird auf multifaktorielle Faktoren zurückgeführt.
Durch Frakturen des Orbitabodens und der medialen Wand prolabiert orbitales Gewebe in die Nasennebenhöhlen. Die Vergrößerung des Orbitalvolumens führt zu einer Rückverlagerung des Augapfels und damit zu einem Enophthalmus. Es wird angenommen, dass ein Enophthalmus auftritt, wenn das Orbitalvolumen um mehr als 13 % zunimmt.
Die mediale Orbitawand (Lamina papyracea des Siebbeins) ist die dünnste der Orbitawände. Orbitafrakturen werden definitionsgemäß als reine innere Frakturen (Blow-out-Fraktur) klassifiziert, die den Orbitarand nicht betreffen.
Die Verwendung von maßgefertigten Implantaten basierend auf CT-Bildern, die an die individuelle Frakturmorphologie angepasst sind, nimmt zu. Eine Verkürzung der Operationszeit wurde berichtet, mit einer signifikanten Reduktion bei der Vorformmethode (57,3 ± 23,4 min) im Vergleich zur Freihandformmethode (99,8 ± 28,9 min). 2)
Der endoskopische transnasale und transmaxilläre Zugang führt im Vergleich zum herkömmlichen perkutanen Zugang zu weniger Weichteilschäden und weniger Hypästhesie des Nervus infraorbitalis. 2) Er gilt als besonders wirksam bei Innenwandfrakturen und Trapdoor-Frakturen, und seine zukünftige Verbreitung wird erwartet.
In einem narrativen Review von 66 Studien mit 3870 Fällen berichteten Sivam & Enninghorst (2022) über die Bildung von Neoknochen nach vollständiger Resorption von Poly-L/D-Lactid sowie eine signifikante Verbesserung von Augenbewegungen, Doppelbildern und Enophthalmus. 3)
In einem systematischen Review kamen de Santana et al. (2024) zu dem Schluss, dass die Evidenz für einen direkten Zusammenhang zwischen Orbitabodenfrakturen und Augenbewegungsstörungen derzeit unzureichend ist. 1) Zukünftige multizentrische Studien sind erforderlich, um die Pathophysiologie aufzuklären.
