Un trauma contusivo all’occhio può fratturare le ossa orbitarie. La parete inferiore e quella mediale dell’orbita sono molto sottili e rappresentano i siti di elezione di questa malattia. A causa del marcato spostamento dell’osso verso i seni paranasali, viene chiamata frattura orbitaria da scoppio (blow-out fracture).
Circa il 10% di tutte le fratture facciali sono fratture isolate della parete orbitaria e l’orbita è coinvolta nel 30-40% di tutte le fratture facciali. 2) Le fratture isolate del pavimento orbitario rappresentano il 22-47% di tutte le fratture orbitarie. 2)
Dall’analisi di 268 casi, la distribuzione per sesso ed età era: 72% maschi, 28% femmine, età media 36 anni. 2)
Il pavimento e la parete interna dell’orbita sono particolarmente sottili e soggetti a fratture.
| Sede | Spessore osseo |
|---|---|
| Pavimento orbitario (decorso del nervo infraorbitario) | Circa 0,23 mm (estremamente sottile) |
| Pavimento orbitario (parte posteromediale) | Media 0,37 mm |
| Pavimento orbitario (parte laterale) | Media 1,25 mm |
| Parete interna dell’orbita (lamina papiracea dell’etmoide) | La più sottile delle pareti orbitarie |
Nelle fratture della parete interna dell’orbita, viene danneggiata la lamina papiracea (lamina papyracea). Le fratture isolate sono relativamente rare; spesso si verificano insieme a una frattura del pavimento orbitario o come parte di una frattura complessa.
Le fratture sono classificate in tipo aperto e chiuso all’imaging. Il tipo aperto mostra uno spostamento significativo di frammenti ossei e tessuti molli nei seni paranasali. Il tipo chiuso, invece, presenta scarse modifiche all’imaging rispetto ai sintomi clinici marcati; è caratteristico il segno del muscolo retto mancante (missing rectus sign), in cui il muscolo extraoculare incastrato nella frattura appare scomparso. Il tipo chiuso (frattura a botola) è più comune nei giovani a causa dell’elevata elasticità ossea.
Entrambe sono tipi di frattura orbitaria blow-out e non sono malattie distinte. La frattura del pavimento orbitario causa principalmente disturbi del movimento oculare verticale e ipoestesia della guancia e del labbro superiore. La frattura della parete interna dell’orbita causa principalmente disturbi del movimento oculare orizzontale, epistassi ed enfisema sottocutaneo. Spesso si verifica una combinazione di entrambe.
Nelle fratture chiuse, più comuni nei giovani, sono spesso associati sintomi sistemici come forte dolore oculare, nausea, vomito, sincope e bradicardia dovuti al riflesso vagale. Possono essere confuse con sintomi di ipertensione endocranica, quindi è necessaria cautela.
Reperti clinici preoperatori (su 262 casi): enoftalmo 33,6%, diplopia 65,8%, limitazione dei movimenti oculari 55,1%, ipoestesia del nervo infraorbitario 46,2%. 2)
Le caratteristiche dei reperti in base al tipo di frattura sono mostrate di seguito.
Frattura aperta
Dislocazione dei frammenti ossei: I frammenti ossei e i tessuti molli sono fortemente dislocati nei seni paranasali.
Enoftalmo: Il globo oculare si sposta posteriormente a causa dell’aumento del volume orbitario. Diventa più evidente con la risoluzione dell’edema.
Prognosi: In assenza di incarcerazione, la prognosi per i movimenti oculari è relativamente buona.
Frattura chiusa (trapdoor)
Modifiche radiologiche minime: Un lieve dislocamento del sito di frattura o il segno del muscolo retto mancante sono reperti caratteristici.
Accompagnata da sintomi sistemici: L’incarcerazione tissutale provoca un riflesso vagale con forte dolore oculare, nausea, vomito, sincope e bradicardia.
Alta urgenza: In caso di strozzamento dei muscoli extraoculari, c’è rischio di necrosi muscolare ed è indicato un intervento chirurgico d’urgenza.
Sindrome compartimentale orbitaria (emorragia retrobulbare): Provoca esoftalmo doloroso, aumento della pressione intraoculare e riduzione della vista per compressione del nervo ottico. È un’emergenza rara ma possibile nei casi gravi.
Quando i muscoli extraoculari vengono incarcerati nel sito di frattura, si verifica un riflesso oculocardiaco (riflesso vagale) che provoca nausea, vomito e bradicardia. Viene spesso scambiato per sintomi di ipertensione endocranica, ritardando la diagnosi durante il trasferimento in neurochirurgia o pediatria. Nei bambini con vomito dopo un trauma, si deve sospettare attivamente una frattura orbitaria.
La causa è un trauma contusivo del bulbo oculare o della regione orbitaria. Cause del trauma (analisi di 268 casi): aggressione 35,1% (più frequente), caduta 21,6%, sport 19,0%, incidente stradale 13,8%, infortunio sul lavoro 1,1%. 2)
Esistono due teorie sul meccanismo della frattura.
Teoria idraulica
Aumento della pressione intraorbitaria da impatto : un pugno o una palla colpisce direttamente il bulbo oculare, spostandolo posteriormente.
Rottura del punto più debole : l’improvviso aumento della pressione intraorbitaria provoca la rottura della parte più sottile, situata appena sopra il fascio neurovascolare infraorbitario.
Ernia dei tessuti molli : il contenuto orbitario fuoriesce attraverso la frattura nel seno paranasale.
Teoria dell'instabilità a compressione (buckling theory)
Propagazione dell’onda di pressione : l’onda di pressione generata da un trauma contusivo sulla guancia si propaga posteriormente attraverso l’osso.
Compressione e instabilità dell’osso : la compressione ossea antero-posteriore provoca l’instabilità della parte più debole della parete orbitaria, con espulsione dei frammenti ossei.
Deformazione ossea diretta : a differenza della teoria idraulica, non è necessario un impatto diretto sul bulbo oculare.
Studi su cadaveri confermano entrambe le teorie. Il meccanismo comprende sia l’aumento della pressione intraorbitaria dovuto alla forza esterna che causa la frattura, sia una frattura indiretta in un punto distante dal punto di impatto.
Soffiarsi il naso in presenza di una frattura della parete orbitaria che mette in comunicazione l’orbita con i seni paranasali può causare l’ingresso di aria nell’orbita, provocando un’enfisema orbitario. Ciò aggrava rapidamente il gonfiore periorbitario. Si consiglia di non soffiarsi il naso per due settimane dopo il trauma.
Un esame oftalmologico completo è indispensabile. Il primo passo è escludere complicanze che minacciano la funzione visiva, come la rottura del bulbo o il distacco di retina.
La TC orbitaria è essenziale per la diagnosi definitiva. La finestra per i tessuti molli è utile per osservare i rapporti di posizione, gli spostamenti, le erniazioni, le incarcerazioni e le strozzature tra osso e tessuti molli, mentre la finestra ossea è utile per osservare le fratture sottili. Devono essere richieste entrambe le finestre.
Quando il volume orbitario aumenta del 13% o più, il rischio di enoftalmo è elevato. Il tasso di utilizzo della TC era dell’88%, quello della RM dello 0,5% (indagine britannica). 4)
| Metodo di esame | Grado di raccomandazione | Usi principali |
|---|---|---|
| TC (condizioni dei tessuti molli + condizioni ossee) | Prima scelta | Valutazione della frattura, conferma dell’incarceramento, pianificazione chirurgica |
| RM | Complementare | Valutazione dettagliata dei tessuti molli (dopo esclusione di corpi estranei metallici) |
| Radiografia standard | Non raccomandato | Tasso di rilevamento delle fratture < 50 % |
Dopo un trauma, può essere presente un corpo estraneo metallico intraoculare e la RM non è la prima scelta per motivi di sicurezza. La TC è eccellente per visualizzare le ossa ed è la più adatta per valutare fratture, incarcerazioni ed emorragie retrobulbari. La RM è utilizzata in modo complementare quando è necessaria una valutazione aggiuntiva, come nel caso di mucocele dei seni paranasali.
La strategia terapeutica viene determinata in base al tipo di frattura e alla presenza o meno di incarcerazione, secondo i seguenti principi.
| Situazione | Gestione raccomandata | Motivazione |
|---|---|---|
| Tipo chiuso con incarcerazione dei muscoli extraoculari | Riposizionamento chirurgico d’urgenza entro 24 ore | Rischio di necrosi muscolare |
| Intrappolamento dei tessuti molli (eccetto i muscoli) | Intervento chirurgico il prima possibile (di solito entro 2 settimane) | Prevenzione del danno tissutale |
| Riflesso oculocardiaco persistente | Intervento chirurgico immediato | Persistenza del riflesso vagale |
| Tipo aperto / cambiamenti irreversibili come causa principale | Riduzione precoce prima della cicatrizzazione | Recupero dei movimenti oculari |
| Diplopia lieve / cambiamenti reversibili all’imaging | Osservazione | Miglioramento spontaneo atteso |
Nelle fratture chiuse con intrappolamento dei muscoli extraoculari, esiste il rischio di necrosi muscolare e si esegue un intervento chirurgico di riduzione d’urgenza entro 24 ore dal trauma. Se i tessuti molli orbitali diversi dai muscoli sono intrappolati, l’intervento viene eseguito il prima possibile (di solito entro 2 settimane).
Un’indagine britannica ha riportato che il 54% dei chirurghi sceglie di operare tra 6 e 10 giorni dal trauma. 4) Il ritardo chirurgico peggiora la prognosi. La riparazione entro 14 giorni presenta un tasso di enoftalmo residuo di circa il 20%, mentre la riparazione dopo 6 mesi o più presenta un tasso di circa il 72%. 4)
L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Si accede al periostio del margine orbitario per via percutanea o transcongiuntivale, quindi si incide il periostio e si espone il campo operatorio verso la parte posteriore dell’orbita. Durante l’operazione, tutti i tessuti molli erniati vengono riposizionati all’interno dell’orbita, i frammenti ossei dislocati vengono riportati nella loro posizione originale e la zona viene riparata con materiale di ricostruzione ossea. Il periostio danneggiato viene suturato o ricostruito utilizzando una placca in silicone o una placca riassorbibile.
In un’indagine britannica, la scelta dell’approccio è stata: sottociliare 41%, sottoorbitario 37%, transcongiuntivale 7%. 4)
Approccio chirurgico aperto
Indicazioni: frattura combinata della parete interna inferiore e del pavimento orbitario.
Incisione: incisione sottociliare o transcongiuntivale (parete interna inferiore), incisione transcaruncolare (frattura isolata della parete interna).
Vantaggi: lieve vantaggio in termini di durata dell’intervento, degenza ospedaliera e costi.
Complicanze: anomalia della posizione palpebrale, ipoestesia del nervo infraorbitario. L’incisione sottociliare comporta il rischio di ectropion cicatriziale.
Approccio endoscopico
Procedura: resezione del processo uncinato → etmoidectomia → identificazione del sito di frattura → riduzione del tessuto erniato → inserimento dell’impianto.
Vantaggi: utilizzabile per la riparazione precoce, minore trazione sul bulbo oculare. Adatto per fratture della parete interna e fratture a botola. Minori danni ai tessuti molli e ipoestesia. 2)
Verifica: test di duzione forzata e test di pulsazione per controllare la motilità oculare e il posizionamento dell’impianto.
Limitazioni: non utilizzabile per difetti di grandi dimensioni.
Le caratteristiche dei principali materiali di ricostruzione e i loro tassi di complicanza sono riportati di seguito.
| Materiale | Caratteristiche | Tasso di complicanze correlate al materiale |
|---|---|---|
| Rete in titanio | Buona rigidità e modellabilità, adatto a grandi difetti | 2,4% (741 casi)3) |
| Polietilene poroso (Medpor) | Fissazione per crescita tissutale, basso rischio di infezione | Nessuna segnalazione (326 casi)3) |
| Materiale riassorbibile (acido poli-L/D-lattico, PLLA) | Adatto a difetti piccoli e medi, basse complicanze | 3,4% (176 casi)3) |
| Osso autologo (cranio, iliaco, ecc.) | Elevata biocompatibilità ma riassorbimento problematico | Possibili complicanze al sito donatore3) |
| Silicone | Economico, facile da maneggiare | 17,5% (530 casi, valore massimo) 3) |
In un’indagine britannica, il 66% preferisce il silicone, ma il 66% dei chirurghi lo considera inferiore. 4) Le ragioni della rimozione dell’impianto sono state estrusione nel 70% e infezione nel 46%. 4)
Una revisione sistematica di 444 casi ha riportato un miglioramento dell’enoftalmo nell’85,2%, della diplopia nel 74,8%, della limitazione dei movimenti oculari nel 61,6% e dei disturbi sensoriali nel 61,1%. 2)
Non sempre. La diplopia lieve e i disturbi motori spesso migliorano spontaneamente, quindi può essere scelto l’osservazione. Le fratture chiuse con incarcerazione dei muscoli extraoculari, la diplopia persistente o l’enoftalmo sono le principali indicazioni chirurgiche.
Per la frattura del pavimento orbitario (blow-out fracture) sono stati proposti due meccanismi, entrambi confermati da studi su cadaveri. Un meccanismo prevede che una forza esterna aumenti la pressione intraorbitaria, causando la frattura; l’altro è una frattura da contraccolpo, in cui la frattura si verifica a distanza dal punto di impatto.
La causa della diplopia non è dovuta esclusivamente alla frattura, ma si ritiene sia multifattoriale.
Le fratture del pavimento e della parete interna dell’orbita causano l’erniazione del contenuto orbitario nei seni paranasali. L’aumento del volume orbitario provoca lo spostamento posteriore del bulbo oculare, determinando enoftalmo. Si ritiene che un aumento del volume orbitario superiore al 13% provochi enoftalmo.
La parete interna dell’orbita (lamina papiracea dell’etmoide) è la più sottile delle pareti orbitali. Le fratture orbitali sono classificate per definizione come fratture interne pure (blow-out fracture) che non coinvolgono il margine orbitario.
L’uso di impianti personalizzati basati su immagini TC, adattati alla morfologia individuale della frattura, è in aumento. È stata riportata una riduzione del tempo operatorio, con una diminuzione significativa per il metodo di preformatura (57,3±23,4 min) rispetto al metodo di modellatura a mano libera (99,8±28,9 min). 2)
L’approccio endoscopico transnasale e transmasellare comporta minori danni ai tessuti molli e minore ipoestesia del nervo infraorbitario rispetto all’approccio percutaneo tradizionale. 2) È considerato particolarmente efficace per le fratture della parete interna e le fratture a botola, e ci si aspetta una sua futura diffusione.
In una revisione narrativa di 66 studi con 3870 casi, Sivam & Enninghorst (2022) hanno riportato la formazione di neo-osso dopo il completo riassorbimento del Poli-L/D-lattide, nonché un miglioramento significativo dei movimenti oculari, della diplopia e dell’enoftalmo. 3)
In una revisione sistematica, de Santana et al. (2024) hanno concluso che le prove di un’associazione diretta tra fratture del pavimento orbitario e disturbi della motilità oculare sono attualmente insufficienti. 1) Sono necessari futuri studi multicentrici per chiarire la fisiopatologia.
