आंख पर कुंद बाहरी बल लगने से नेत्रगर्तिका की अस्थियाँ भंजित हो सकती हैं। नेत्रगर्तिका की निचली और आंतरिक भित्ति बहुत पतली होती है और इस रोग के सामान्य स्थान हैं। अस्थि का साइनस की ओर बड़े पैमाने पर विस्थापन होने के कारण इसे नेत्रगर्तिका ब्लो-आउट भंजन कहा जाता है।
सभी चेहरे के भंजनों में से लगभग 10% पृथक नेत्रगर्तिका भित्ति भंजन होते हैं, और 30-40% चेहरे के भंजनों में नेत्रगर्तिका शामिल होती है। 2) पृथक नेत्रगर्तिका तल भंजन सभी नेत्रगर्तिका भंजनों का 22-47% होता है। 2)
268 मामलों के विश्लेषण में, लिंग और आयु वितरण: 72% पुरुष, 28% महिलाएं, औसत आयु 36 वर्ष थी। 2)
कक्षा का तल और भीतरी दीवार विशेष रूप से पतली होती है और फ्रैक्चर होने की संभावना अधिक होती है।
| स्थान | हड्डी की मोटाई की विशेषता |
|---|---|
| कक्षा का तल (अधो-नेत्र तंत्रिका मार्ग) | लगभग 0.23 मिमी (अत्यंत पतला) |
| कक्षा का तल (पश्च-मध्य भाग) | औसत 0.37 मिमी |
| कक्षा का तल (पार्श्व भाग) | औसत 1.25 मिमी |
| कक्षा की भीतरी दीवार (एथमॉइड की पेपिरेशियस प्लेट) | कक्षा की दीवारों में सबसे पतली |
कक्षा की भीतरी दीवार के फ्रैक्चर में एथमॉइड की पेपिरेशियस प्लेट (लैमिना पेपिरेशिया) क्षतिग्रस्त होती है। यह अकेले अपेक्षाकृत दुर्लभ है और अक्सर कक्षा के तल के फ्रैक्चर के साथ या जटिल फ्रैक्चर के भाग के रूप में होता है।
इमेजिंग पर फ्रैक्चर को ओपन-टाइप और क्लोज्ड-टाइप में वर्गीकृत किया जाता है। ओपन-टाइप में फ्रैक्चर के टुकड़े और कोमल ऊतक साइनस में बड़े पैमाने पर विस्थापित होते हैं। दूसरी ओर, क्लोज्ड-टाइप में गंभीर नैदानिक लक्षणों की तुलना में इमेजिंग परिवर्तन कम होते हैं, और फ्रैक्चर स्थल पर फंसी एक्स्ट्राओकुलर मांसपेशी के गायब होने का मिसिंग रेक्टस साइन विशेषता है। क्लोज्ड-टाइप (ट्रैपडोर फ्रैक्चर) युवाओं में अधिक होता है, क्योंकि हड्डी की उच्च लोच के कारण यह रूप उत्पन्न होता है।
दोनों ऑर्बिटल ब्लो-आउट फ्रैक्चर के प्रकार हैं, अलग-अलग रोग नहीं। ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर में मुख्य रूप से ऊर्ध्वाधर नेत्र गति में कठिनाई और गाल से ऊपरी होंठ तक सुन्नता होती है। ऑर्बिटल आंतरिक दीवार फ्रैक्चर में मुख्य रूप से क्षैतिज नेत्र गति में कठिनाई, नकसीर और चमड़े के नीचे वातस्फीति होती है। दोनों का संयोजन भी सामान्य है।
युवाओं में अधिक देखे जाने वाले बंद प्रकार के फ्रैक्चर में, वेगस तंत्रिका प्रतिवर्त के कारण गंभीर आंखों में दर्द, मतली, उल्टी, बेहोशी और मंदनाड़ी जैसे प्रणालीगत लक्षण अक्सर जुड़े होते हैं। इन्हें इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के लक्षणों से भ्रमित किया जा सकता है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।
प्रीऑपरेटिव नैदानिक निष्कर्ष (262 मामलों में से): नेत्रगोलक का धंसना 33.6%, दोहरी दृष्टि 65.8%, नेत्र गति प्रतिबंध 55.1%, अवकक्षीय तंत्रिका संवेदनहीनता 46.2%। 2)
फ्रैक्चर प्रकार के अनुसार निष्कर्षों की विशेषताएं नीचे दी गई हैं।
खुला फ्रैक्चर
हड्डी के टुकड़ों का विस्थापन : हड्डी के टुकड़े और कोमल ऊतक परानासल साइनस में बड़े पैमाने पर विस्थापित हो जाते हैं।
नेत्रगोलक का धंसना : कक्षीय आयतन बढ़ने के कारण नेत्रगोलक पीछे की ओर चला जाता है। सूजन कम होने के साथ यह अधिक स्पष्ट हो जाता है।
पूर्वानुमान : यदि ऊतक फंसा नहीं है, तो नेत्र गति का पूर्वानुमान अपेक्षाकृत अच्छा है।
बंद फ्रैक्चर (ट्रैपडोर)
इमेजिंग में मामूली बदलाव : फ्रैक्चर स्थल पर थोड़ा विस्थापन या मिसिंग रेक्टस साइन विशिष्ट निष्कर्ष हैं।
प्रणालीगत लक्षणों के साथ : ऊतक फंसने से वेगस प्रतिवर्त उत्पन्न होता है, जिससे गंभीर आंखों में दर्द, मतली, उल्टी, बेहोशी और मंदनाड़ी होती है।
उच्च आपातकाल : यदि बाह्य नेत्र पेशियों का संपीड़न हो, तो मांसपेशी परिगलन का खतरा होता है और आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता होती है।
नेत्र कक्ष सिंड्रोम (रेट्रोबुलबार रक्तस्राव) : दर्दनाक नेत्रगोलक उभार, अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि और ऑप्टिक तंत्रिका संपीड़न के कारण दृष्टि हानि होती है। यह दुर्लभ लेकिन गंभीर मामलों में होने वाली आपात स्थिति है।
जब बाह्य नेत्र पेशियां फ्रैक्चर स्थल पर फंस जाती हैं, तो नेत्र-हृदय प्रतिवर्त (वेगस प्रतिवर्त) होता है, जिससे मतली, उल्टी और मंदनाड़ी होती है। इसे अक्सर इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के लक्षण समझ लिया जाता है, और न्यूरोसर्जरी या बाल रोग में रेफरल के कारण निदान में देरी हो सकती है। चोट के बाद उल्टी वाले बच्चों में कक्षीय फ्रैक्चर का सक्रिय रूप से संदेह किया जाना चाहिए।
इसका कारण नेत्रगोलक या कक्षीय क्षेत्र पर कुंद आघात है। चोट के कारण (268 मामलों का विश्लेषण): हमला 35.1% (सबसे आम), गिरना 21.6%, खेल 19.0%, सड़क दुर्घटना 13.8%, कार्यस्थल दुर्घटना 1.1%। 2)
फ्रैक्चर के तंत्र के संबंध में दो सिद्धांत हैं।
हाइड्रोलिक सिद्धांत
प्रभाव से अंतर्कक्षीय दबाव में वृद्धि : मुक्का या गेंद सीधे नेत्रगोलक पर लगती है, जिससे वह पीछे की ओर विस्थापित हो जाता है।
सबसे कमजोर भाग का टूटना : अंतर्कक्षीय दबाव में अचानक वृद्धि से अवर कक्षीय तंत्रिका-संवहनी बंडल के ठीक ऊपर सबसे पतला भाग फट जाता है।
कोमल ऊतकों का बाहर निकलना : फ्रैक्चर के माध्यम से कक्षीय सामग्री साइनस में बाहर निकल जाती है।
बकलिंग सिद्धांत
दबाव तरंग का प्रसार : गाल पर कुंद आघात से उत्पन्न दबाव तरंग हड्डी के माध्यम से पीछे की ओर फैलती है।
हड्डी का संपीड़न और बकलिंग : अग्र-पश्च दिशा में हड्डी के संपीड़न से कक्षीय दीवार का सबसे कमजोर भाग बकल हो जाता है, और हड्डी के टुकड़े बाहर धकेल दिए जाते हैं।
प्रत्यक्ष हड्डी विकृति : हाइड्रोलिक सिद्धांत के विपरीत, नेत्रगोलक पर सीधे प्रहार की आवश्यकता नहीं होती।
शव अध्ययनों में दोनों सिद्धांतों को मान्य पाया गया है। तंत्र में बाहरी बल से अंतर्कक्षीय दबाव बढ़कर फ्रैक्चर होना और प्रभाव बिंदु से दूर स्थान पर अप्रत्यक्ष फ्रैक्चर होना दोनों शामिल माने जाते हैं।
कक्षीय दीवार के फ्रैक्चर के कारण कक्षा और परानासल साइनस के बीच संचार होने पर नाक साफ करने से कक्षा में हवा प्रवेश कर सकती है, जिससे कक्षीय वातस्फीति होती है। इससे पेरीऑर्बिटल सूजन तेजी से बढ़ जाती है। चोट के बाद दो सप्ताह तक नाक न साफ करने की सलाह दी जाती है।
पूर्ण नेत्र परीक्षण आवश्यक है। पहला कदम नेत्रगोलक टूटना, रेटिना डिटेचमेंट जैसी दृष्टि-धमकी देने वाली जटिलताओं को बाहर करना है।
निश्चित निदान के लिए ऑर्बिटल सीटी अनिवार्य है। सॉफ्ट टिशू विंडो हड्डी और कोमल ऊतकों के बीच स्थिति संबंध, विस्थापन, हर्नियेशन, इन्कार्सरेशन और स्ट्रैंगुलेशन के संकेतों के अवलोकन के लिए उपयोगी है, जबकि हड्डी विंडो सूक्ष्म फ्रैक्चर के अवलोकन के लिए उपयोगी है। दोनों विंडो का आदेश दिया जाना चाहिए।
जब ऑर्बिटल आयतन 13% या अधिक बढ़ जाता है, तो एनोफ्थाल्मोस का जोखिम अधिक होता है। सीटी उपयोग दर 88%, एमआरआई उपयोग दर 0.5% थी (यूके सर्वेक्षण)। 4)
| जांच विधि | अनुशंसा स्तर | मुख्य उपयोग |
|---|---|---|
| सीटी (कोमल ऊतक स्थितियाँ + अस्थि स्थितियाँ) | प्रथम विकल्प | फ्रैक्चर मूल्यांकन, कारावास की पुष्टि, शल्य चिकित्सा योजना |
| एमआरआई | सहायक | कोमल ऊतकों का विस्तृत मूल्यांकन (धातु विदेशी वस्तुओं को बाहर करने के बाद) |
| सादा एक्स-रे | अनुशंसित नहीं | फ्रैक्चर पहचान दर 50% से कम |
आघात के बाद आंख के अंदर धातु का विदेशी पदार्थ हो सकता है, और सुरक्षा कारणों से MRI पहली पसंद नहीं है। CT हड्डियों को दिखाने में उत्कृष्ट है और फ्रैक्चर, फंसाव और रेट्रोबुलबार रक्तस्राव के मूल्यांकन के लिए सबसे उपयुक्त है। MRI का उपयोग सहायक रूप से किया जाता है जब अतिरिक्त मूल्यांकन, जैसे साइनस म्यूकोसील, की आवश्यकता होती है।
फ्रैक्चर के प्रकार और फंसाव की उपस्थिति के आधार पर, निम्नलिखित सिद्धांतों के अनुसार उपचार की रणनीति निर्धारित की जाती है।
| स्थिति | अनुशंसित प्रबंधन | कारण |
|---|---|---|
| बंद प्रकार, बाह्य नेत्र पेशियों का फंसाव | 24 घंटे के भीतर आपातकालीन पुनर्स्थापन सर्जरी | पेशी परिगलन का जोखिम |
| कोमल ऊतकों का संपीड़न (मांसपेशियों को छोड़कर) | जितनी जल्दी हो सके शल्यक्रिया (आमतौर पर 2 सप्ताह के भीतर) | ऊतक क्षति की रोकथाम |
| गायब न होने वाला ओकुलो-कार्डियक रिफ्लेक्स | तुरंत शल्यक्रिया | वेगस रिफ्लेक्स का बने रहना |
| खुला प्रकार / अपरिवर्तनीय परिवर्तन मुख्य कारण | घाव बनने से पहले शीघ्र संरेखण | नेत्र गति की बहाली |
| हल्का दोहरा दिखना / प्रतिवर्ती इमेजिंग परिवर्तन | निगरानी | स्वतः सुधार की उम्मीद |
बाह्य नेत्र पेशी संपीड़न के साथ बंद फ्रैक्चर में मांसपेशी परिगलन का खतरा होता है, और चोट के 24 घंटे के भीतर आपातकालीन संरेखण शल्यक्रिया की जाती है। यदि मांसपेशियों के अलावा कक्षीय कोमल ऊतक संपीड़ित होते हैं, तो जितनी जल्दी हो सके (आमतौर पर 2 सप्ताह के भीतर) शल्यक्रिया की जाती है।
ब्रिटिश सर्वेक्षण में 54% ने चोट के 6-10 दिनों के भीतर शल्यक्रिया का चयन किया। 4) शल्यक्रिया में देरी पूर्वानुमान को खराब करती है। 14 दिनों के भीतर मरम्मत में नेत्र धंसाव की दर लगभग 20% रहती है, जबकि 6 महीने या उससे अधिक के बाद मरम्मत में यह लगभग 72% रहती है। 4)
यह प्रक्रिया सामान्य एनेस्थीसिया के तहत की जाती है। त्वचा के माध्यम से या कंजंक्टिवा के माध्यम से कक्षीय रिम के पेरीओस्टेम तक पहुँचा जाता है, फिर पेरीओस्टेम में चीरा लगाकर कक्षा के पीछे की ओर ऑपरेटिव क्षेत्र को खोला जाता है। ऑपरेशन के दौरान, सभी बाहर निकले हुए कोमल ऊतकों को कक्षा के अंदर वापस रखा जाता है, विस्थापित हड्डी के टुकड़ों को उनकी मूल स्थिति में लाया जाता है, और हड्डी पुनर्निर्माण सामग्री से मरम्मत की जाती है। क्षतिग्रस्त पेरीओस्टेम को एक साथ सिल दिया जाता है या सिलिकॉन प्लेट या अवशोषित होने वाली प्लेट से पुनर्निर्मित किया जाता है।
ब्रिटिश सर्वेक्षण में दृष्टिकोण का चयन: सबसिलिअरी 41%, सबऑर्बिटल 37%, ट्रांसकंजंक्टिवल 7% था। 4)
खुला शल्य दृष्टिकोण
संकेत: आंतरिक दीवार के निचले हिस्से और कक्षीय तल का संयुक्त फ्रैक्चर।
चीरा: सबसिलिअरी चीरा या ट्रांसकंजंक्टिवल चीरा (आंतरिक दीवार का निचला भाग), ट्रांसकारुनकुलर चीरा (पृथक आंतरिक दीवार फ्रैक्चर)।
लाभ: ऑपरेशन समय, अस्पताल में रहने की अवधि और लागत में थोड़ा लाभ।
जटिलताएँ: पलक की स्थिति में असामान्यता, इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका का हाइपोएस्थेसिया। सबसिलिअरी चीरे में सिकाट्रिकियल एक्ट्रोपियन का खतरा होता है।
एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण
प्रक्रिया: अनसिनेट प्रक्रिया का उच्छेदन → एथमॉइडेक्टॉमी → फ्रैक्चर स्थल की पहचान → हर्नियेटेड ऊतक का वापस रखना → इम्प्लांट डालना।
लाभ: प्रारंभिक मरम्मत के लिए उपयोग किया जा सकता है, नेत्रगोलक पर कम कर्षण। आंतरिक दीवार फ्रैक्चर और ट्रैपडोर फ्रैक्चर के लिए उपयुक्त। कोमल ऊतकों की कम क्षति और हाइपोएस्थेसिया। 2)
पुष्टि: फोर्स्ड डक्शन टेस्ट और पल्स टेस्ट द्वारा नेत्र गति और इम्प्लांट स्थिति की जाँच की जाती है।
सीमाएँ: बड़े दोषों के लिए उपयोग नहीं किया जा सकता।
मुख्य पुनर्निर्माण सामग्री की विशेषताएँ और जटिलता दर नीचे दी गई हैं।
| सामग्री | विशेषताएँ | सामग्री संबंधी जटिलता दर |
|---|---|---|
| टाइटेनियम मेश | अच्छी कठोरता और ढलने की क्षमता, बड़े दोषों के लिए उपयुक्त | 2.4% (741 मामले)3) |
| छिद्रित पॉलीइथिलीन (Medpor) | ऊतक अंतर्वृद्धि द्वारा स्थिरीकरण, संक्रमण कम | कोई रिपोर्ट नहीं (326 मामले)3) |
| अवशोषित होने वाली सामग्री (Poly-L/D-लैक्टिक एसिड, PLLA) | छोटे से मध्यम दोषों के लिए उपयुक्त, कम जटिलताएँ | 3.4% (176 मामले)3) |
| स्वयं की हड्डी (खोपड़ी, इलियाक आदि) | उच्च जैव-अनुकूलता लेकिन अवशोषण एक चुनौती | दाता स्थल पर जटिलताएँ संभव3) |
| सिलिकॉन | सस्ता, संचालन में आसान | 17.5% (530 मामले, अधिकतम मान) 3) |
ब्रिटिश सर्वेक्षण में 66% लोग सिलिकॉन पसंद करते हैं, लेकिन 66% सर्जन इसे घटिया मानते हैं। 4) प्रत्यारोपण हटाने के कारण: 70% में बाहर निकलना, 46% में संक्रमण। 4)
444 मामलों की एक व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया कि सर्जरी से 85.2% में नेत्रगोलक धंसना, 74.8% में दोहरी दृष्टि, 61.6% में नेत्र गति प्रतिबंध और 61.1% में संवेदी गड़बड़ी में सुधार हुआ। 2)
हमेशा सर्जरी आवश्यक नहीं है। हल्की दोहरी दृष्टि और गति संबंधी समस्याएं अक्सर स्वतः ठीक हो जाती हैं, और कभी-कभी निगरानी का विकल्प चुना जाता है। बाह्य नेत्र पेशियों के फंसने के साथ बंद फ्रैक्चर, लगातार दोहरी दृष्टि या नेत्रगोलक धंसना सर्जरी के मुख्य संकेत हैं।
ऑर्बिटल ब्लो-आउट फ्रैक्चर के लिए दो तंत्र प्रस्तावित किए गए हैं, दोनों की पुष्टि शव अध्ययनों में हुई है। एक तंत्र में बाहरी बल से ऑर्बिटल दबाव बढ़ने से फ्रैक्चर होता है, दूसरे में फ्रैक्चर प्रभाव स्थल से दूर होता है (कंट्यूज फ्रैक्चर)।
द्विदृष्टि का कारण केवल फ्रैक्चर नहीं है, बल्कि यह बहुक्रियात्मक कारकों के कारण माना जाता है।
कक्षीय तल और आंतरिक दीवार के फ्रैक्चर से कक्षीय सामग्री परानासिक साइनस में बाहर निकल जाती है। कक्षीय आयतन बढ़ने से नेत्र पीछे की ओर खिसक जाता है, जिससे नेत्र धँसाव होता है। कक्षीय आयतन में 13% से अधिक वृद्धि होने पर नेत्र धँसाव उत्पन्न होता है।
कक्षीय आंतरिक दीवार (एथमॉइड की पेपिरेशियस प्लेट) कक्षीय दीवारों में सबसे पतली होती है। कक्षीय फ्रैक्चर को परिभाषा के अनुसार कक्षीय किनारे को शामिल न करने वाले शुद्ध आंतरिक फ्रैक्चर (ब्लो-आउट फ्रैक्चर) के रूप में वर्गीकृत किया जाता है।
CT छवियों से व्यक्तिगत फ्रैक्चर आकृति के अनुसार कस्टम-मेड प्रत्यारोपण का उपयोग बढ़ रहा है। सर्जरी के समय में कमी की सूचना मिली है, पूर्व-आकार विधि (57.3±23.4 मिनट) में फ्रीहैंड मोल्डिंग विधि (99.8±28.9 मिनट) की तुलना में महत्वपूर्ण कमी देखी गई। 2)
एंडोस्कोपिक ट्रांसनासल और ट्रांसमैक्सिलरी दृष्टिकोण पारंपरिक पर्क्यूटेनियस दृष्टिकोण की तुलना में कम कोमल ऊतक क्षति और कम इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका हाइपोस्थेसिया से जुड़ा है। 2) यह विशेष रूप से आंतरिक दीवार फ्रैक्चर और ट्रैपडोर फ्रैक्चर के लिए प्रभावी माना जाता है, और भविष्य में इसके प्रसार की उम्मीद है।
Sivam & Enninghorst (2022) की 66 अध्ययनों और 3870 मामलों की नैरेटिव समीक्षा में, Poly-L/D-लैक्टिक एसिड के पूर्ण अवशोषण के बाद नव-अस्थि (नियोबोन) निर्माण की पुष्टि हुई, और नेत्र गति, द्विदृष्टि और नेत्र धंसाव में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना मिली। 3)
de Santana एट अल. (2024) की व्यवस्थित समीक्षा में, ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर और नेत्र गति विकारों के बीच सीधे संबंध के निश्चित साक्ष्य वर्तमान में अपर्याप्त पाए गए। 1) भविष्य में बहु-केंद्रीय सहयोगात्मक अध्ययनों द्वारा रोगविज्ञान के स्पष्टीकरण की आवश्यकता है।
