При тупой травме глаза могут возникать переломы костей глазницы. Нижняя и внутренняя стенки глазницы очень тонкие и являются типичными местами данного заболевания. Из-за значительного смещения кости в сторону околоносовых пазух это называется переломом глазницы по типу «взрыва» (blow-out fracture).
Около 10% всех переломов лицевого скелета составляют изолированные переломы стенок глазницы, а глазница вовлекается в 30–40% всех переломов лица. 2) Изолированные переломы дна глазницы составляют 22–47% всех переломов глазницы. 2)
По данным анализа 268 случаев, распределение по полу и возрасту: мужчины — 72%, женщины — 28%, средний возраст — 36 лет. 2)
Дно и внутренняя стенка глазницы особенно тонкие и подвержены переломам.
| Область | Толщина кости |
|---|---|
| Дно глазницы (ход подглазничного нерва) | Около 0,23 мм (чрезвычайно тонкая) |
| Дно глазницы (заднемедиальная часть) | В среднем 0,37 мм |
| Дно глазницы (латеральная часть) | В среднем 1,25 мм |
| Внутренняя стенка глазницы (бумажная пластинка решётчатой кости) | Самая тонкая из стенок глазницы |
При переломах внутренней стенки глазницы повреждается бумажная пластинка (lamina papyracea). Изолированные переломы встречаются относительно редко; часто они сочетаются с переломом дна глазницы или являются частью сложного перелома.
Переломы по данным визуализации классифицируются на открытый и закрытый типы. Открытый тип характеризуется значительным смещением костных отломков и мягких тканей в околоносовые пазухи. Закрытый тип, напротив, имеет скудные изменения на снимках по сравнению с выраженными клиническими симптомами; характерен симптом «исчезающей прямой мышцы» (missing rectus sign), когда ущемленная в переломе экстраокулярная мышца выглядит исчезнувшей. Закрытый тип (перелом-люк) чаще встречается у молодых из-за высокой эластичности кости.
Оба являются типами перелома глазницы по типу blow-out и не являются разными заболеваниями. При переломе дна глазницы в основном возникают нарушения вертикальных движений глаз и онемение щеки и верхней губы. При переломе внутренней стенки глазницы преобладают нарушения горизонтальных движений глаз, носовое кровотечение и подкожная эмфизема. Часто встречается сочетание обоих.
При закрытых переломах, чаще встречающихся у молодых людей, часто наблюдаются системные симптомы, такие как сильная боль в глазу, тошнота, рвота, обморок и брадикардия, обусловленные вагусным рефлексом. Их можно спутать с симптомами повышения внутричерепного давления, поэтому требуется осторожность.
Предоперационные клинические признаки (из 262 случаев): энофтальм 33,6%, диплопия 65,8%, ограничение подвижности глаз 55,1%, снижение чувствительности подглазничного нерва 46,2%. 2)
Особенности признаков в зависимости от типа перелома приведены ниже.
Открытый перелом
Смещение костных отломков: Костные отломки и мягкие ткани значительно смещаются в околоносовые пазухи.
Энофтальм: Глазное яблоко смещается кзади из-за увеличения объема орбиты. Становится более заметным по мере стихания отека.
Прогноз: При отсутствии ущемления прогноз подвижности глаз относительно благоприятный.
Закрытый перелом (trapdoor)
Незначительные изменения на изображениях: Небольшое смещение в области перелома или симптом отсутствия прямой мышцы являются характерными признаками.
Сопровождается системными симптомами: Ущемление тканей вызывает вагусный рефлекс с сильной болью в глазу, тошнотой, рвотой, обмороком и брадикардией.
Высокая срочность: При ущемлении наружных глазных мышц существует риск некроза мышц, и показана экстренная операция.
Орбитальный компартмент-синдром (ретробульбарное кровоизлияние): Возникает болезненный экзофтальм, повышение внутриглазного давления и снижение зрения из-за сдавления зрительного нерва. Это редкое, но возможное при тяжелых случаях неотложное состояние.
При ущемлении наружных глазных мышц в месте перелома возникает глазо-сердечный рефлекс (вагусный рефлекс), вызывающий тошноту, рвоту и брадикардию. Это часто ошибочно принимают за симптомы повышения внутричерепного давления, что приводит к задержке диагностики при направлении к нейрохирургу или педиатру. У детей с рвотой после травмы следует активно подозревать перелом орбиты.
Причиной является тупая травма глазного яблока или области глазницы. Причины травм (анализ 268 случаев): нападение 35,1% (наиболее часто), падение 21,6%, спорт 19,0%, дорожно-транспортное происшествие 13,8%, производственная травма 1,1%. 2)
Существуют две теории механизма перелома.
Гидравлическая теория
Повышение внутриглазничного давления от удара : кулак или мяч напрямую ударяют по глазному яблоку, смещая его назад.
Разрыв самого слабого участка : резкое повышение внутриглазничного давления приводит к прорыву самого тонкого участка непосредственно над подглазничным сосудисто-нервным пучком.
Выпадение мягких тканей : содержимое глазницы выходит через перелом в околоносовую пазуху.
Теория изгиба (buckling theory)
Распространение волны давления : волна давления, возникающая при тупой травме щеки, распространяется через кость назад.
Сжатие и изгиб кости : передне-заднее сжатие кости приводит к изгибу самого слабого участка стенки глазницы, и костные фрагменты выдавливаются наружу.
Прямая деформация кости : в отличие от гидравлической теории, прямой удар по глазному яблоку не обязателен.
Исследования на трупах подтверждают обе теории. В качестве механизма развития рассматриваются как повышение внутриглазничного давления от внешней силы, приводящее к перелому, так и непрямой перелом в месте, удаленном от точки приложения силы.
При переломе стенки глазницы, создающем сообщение между глазницей и околоносовыми пазухами, сморкание может привести к попаданию воздуха в глазницу и развитию орбитальной эмфиземы. Это вызывает быстрое усиление периорбитального отека. Рекомендуется не сморкаться в течение двух недель после травмы.
Полное офтальмологическое обследование обязательно. Первым шагом является исключение осложнений, угрожающих зрению, таких как разрыв глазного яблока или отслойка сетчатки.
Для окончательной диагностики необходима КТ глазницы. Окно для мягких тканей полезно для оценки взаиморасположения, смещения, грыжевого выпячивания, ущемления и странгуляции кости и мягких тканей, а костное окно полезно для выявления мелких переломов. Следует назначать оба окна.
При увеличении объема глазницы на 13% и более риск энофтальма высок. Частота использования КТ составила 88%, МРТ — 0,5% (британское исследование). 4)
| Метод обследования | Степень рекомендации | Основное применение |
|---|---|---|
| КТ (мягкотканный режим + костный режим) | Первый выбор | Оценка перелома, подтверждение ущемления, планирование операции |
| МРТ | Вспомогательный | Детальная оценка мягких тканей (после исключения металлических инородных тел) |
| Обзорная рентгенография | Не рекомендуется | Частота выявления переломов < 50 % |
После травмы возможно наличие внутриглазного металлического инородного тела, и МРТ не является первым выбором по соображениям безопасности. КТ отлично визуализирует кости и наиболее подходит для оценки переломов, ущемлений и ретробульбарных кровоизлияний. МРТ используется дополнительно, если требуется дополнительная оценка, например, мукоцеле околоносовых пазух.
Стратегия лечения определяется в зависимости от типа перелома и наличия ущемления по следующим принципам.
| Ситуация | Рекомендуемые действия | Обоснование |
|---|---|---|
| Закрытый тип с ущемлением наружных глазных мышц | Экстренная репозиционная операция в течение 24 часов | Риск некроза мышцы |
| Ущемление мягких тканей (кроме мышц) | Операция как можно раньше (обычно в течение 2 недель) | Предотвращение повреждения тканей |
| Неисчезающий глазосердечный рефлекс | Немедленная операция | Стойкий вагусный рефлекс |
| Открытый тип / необратимые изменения как основная причина | Ранняя репозиция до рубцевания | Восстановление движений глаз |
| Легкая диплопия / обратимые изменения на изображениях | Наблюдение | Ожидается спонтанное улучшение |
При закрытых переломах с ущемлением наружных глазных мышц существует риск некроза мышц, и проводится экстренная репозиционная операция в течение 24 часов после травмы. Если ущемлены орбитальные мягкие ткани, кроме мышц, операция проводится как можно раньше (обычно в течение 2 недель).
Британское исследование показало, что 54% выбирают операцию через 6–10 дней после травмы. 4) Задержка операции ухудшает прогноз. При восстановлении в течение 14 дней частота остаточного энофтальма составляет около 20%, тогда как при восстановлении через 6 месяцев и более — около 72%. 4)
Операция выполняется под общей анестезией. Доступ к надкостнице края глазницы осуществляется чрескожно или трансконъюнктивально, затем надкостница рассекается, и операционное поле расширяется кзади в сторону глазницы. Во время операции все выпавшие мягкие ткани вправляются обратно в глазницу, смещенные костные фрагменты возвращаются на место, и область восстанавливается с использованием костного реконструктивного материала. Поврежденная надкостница сшивается или реконструируется с помощью силиконовой или рассасывающейся пластины.
В британском исследовании выбор доступа составил: субцилиарный 41%, подглазничный 37%, трансконъюнктивальный 7%. 4)
Открытый хирургический доступ
Показания: сочетанный перелом нижней внутренней стенки и дна глазницы.
Разрез: субцилиарный разрез или трансконъюнктивальный разрез (нижняя внутренняя стенка), транскарункулярный разрез (изолированный перелом внутренней стенки).
Преимущества: небольшое преимущество по времени операции, длительности госпитализации и стоимости.
Осложнения: аномалия положения века, гипестезия подглазничного нерва. Субцилиарный разрез несет риск рубцового эктропиона.
Эндоскопический доступ
Процедура: резекция крючковидного отростка → этмоидэктомия → идентификация места перелома → вправление выпавших тканей → установка имплантата.
Преимущества: может использоваться для раннего восстановления, меньшее тракционное воздействие на глазное яблоко. Подходит для переломов внутренней стенки и переломов типа «западни». Меньше повреждений мягких тканей и гипестезии. 2)
Проверка: форсированный дукционный тест и пульс-тест для оценки подвижности глаза и положения имплантата.
Ограничения: не применим при больших дефектах.
Характеристики основных реконструктивных материалов и частота осложнений приведены ниже.
| Материал | Характеристики | Частота осложнений, связанных с материалом |
|---|---|---|
| Титановая сетка | Хорошая жесткость и формуемость, подходит для больших дефектов | 2,4% (741 случай)3) |
| Пористый полиэтилен (Medpor) | Фиксация за счет врастания ткани, низкий риск инфекции | Нет сообщений (326 случаев)3) |
| Рассасывающийся материал (Poly-L/D-молочная кислота, PLLA) | Подходит для небольших и средних дефектов, низкая частота осложнений | 3,4% (176 случаев)3) |
| Аутокость (череп, подвздошная кость и т.д.) | Высокая биосовместимость, но резорбция является проблемой | Возможны осложнения в донорской зоне3) |
| Силикон | Недорогой, простой в обращении | 17,5% (530 случаев, максимальное значение) 3) |
В британском опросе 66% предпочитают силикон, но 66% хирургов считают его худшим. 4) Причины удаления импланта: экструзия в 70%, инфекция в 46%. 4)
Систематический обзор 444 случаев показал улучшение энофтальма в 85,2%, диплопии в 74,8%, ограничения подвижности глаз в 61,6% и нарушений чувствительности в 61,1%. 2)
Не всегда. Легкая диплопия и нарушения подвижности часто проходят самостоятельно, поэтому может быть выбрано наблюдение. Закрытые переломы с ущемлением наружных глазных мышц, стойкая диплопия или энофтальм являются основными показаниями к операции.
Для перелома дна глазницы (blow-out fracture) предложены два механизма, оба подтверждены исследованиями на трупах. Один механизм: внешняя сила повышает внутриглазничное давление, вызывая перелом. Другой: перелом возникает на расстоянии от точки приложения силы (контузионный перелом).
Причина диплопии не связана исключительно с переломом, а считается многофакторной.
При переломах дна и внутренней стенки орбиты содержимое орбиты выходит в околоносовые пазухи. Увеличение объема орбиты приводит к смещению глазного яблока кзади, вызывая энофтальм. Считается, что энофтальм возникает при увеличении объема орбиты более чем на 13%.
Внутренняя стенка орбиты (бумажная пластинка решетчатой кости) является самой тонкой из стенок орбиты. Орбитальные переломы по определению классифицируются как чистые внутренние переломы (blow-out fracture), не затрагивающие край орбиты.
Растет использование имплантатов, изготовленных по индивидуальному заказу на основе КТ-изображений в соответствии с индивидуальной морфологией перелома. Сообщается о сокращении времени операции: значительное уменьшение при предварительном формовании (57,3±23,4 мин) по сравнению с методом свободного формования (99,8±28,9 мин). 2)
Эндоскопический трансназальный и трансмаксиллярный доступ связан с меньшим повреждением мягких тканей и меньшей гипестезией подглазничного нерва по сравнению с традиционным чрескожным доступом. 2) Считается особенно эффективным при переломах внутренней стенки и переломах типа «западни», и ожидается его дальнейшее распространение.
В нарративном обзоре 66 исследований с 3870 случаями Sivam & Enninghorst (2022) сообщили о формировании новой кости после полного рассасывания Poly-L/D-лактида, а также о значительном улучшении движений глаз, диплопии и энофтальма. 3)
В систематическом обзоре de Santana и соавт. (2024) пришли к выводу, что в настоящее время недостаточно доказательств прямой связи между переломами дна орбиты и нарушениями подвижности глаз. 1) Для выяснения патофизиологии необходимы будущие многоцентровые исследования.
