Un traumatisme contondant de l’œil peut fracturer les os orbitaires. Les parois inférieure et interne de l’orbite sont très fines et constituent les sites de prédilection de cette maladie. On parle de fracture orbitaire par soufflage (blow-out fracture) en raison du déplacement important de l’os vers les sinus.
Environ 10 % de toutes les fractures faciales sont des fractures isolées de la paroi orbitaire, et l’orbite est impliquée dans 30 à 40 % des fractures faciales. 2) Les fractures isolées du plancher orbitaire représentent 22 à 47 % de toutes les fractures orbitaires. 2)
Selon l’analyse de 268 cas, la répartition par sexe et âge était de 72 % d’hommes et 28 % de femmes, avec un âge moyen de 36 ans. 2)
Le plancher et la paroi interne de l’orbite sont particulièrement minces et sujets aux fractures.
| Site | Épaisseur osseuse |
|---|---|
| Plancher orbitaire (trajet du nerf sous-orbitaire) | Environ 0,23 mm (extrêmement mince) |
| Plancher orbitaire (partie postéro-médiale) | Moyenne 0,37 mm |
| Plancher orbitaire (partie latérale) | Moyenne 1,25 mm |
| Paroi interne de l’orbite (lame papyracée de l’ethmoïde) | La plus mince des parois orbitaires |
Dans les fractures de la paroi interne de l’orbite, la lame papyracée (lamina papyracea) est endommagée. Elles surviennent rarement seules et sont souvent associées à une fracture du plancher orbitaire ou font partie d’une fracture complexe.
Les fractures sont classées en types ouvert et fermé en imagerie. Le type ouvert se caractérise par un déplacement important des fragments osseux et des tissus mous dans les sinus. En revanche, le type fermé présente des modifications radiologiques discrètes par rapport aux symptômes cliniques marqués, avec un signe caractéristique du muscle droit manquant (missing rectus sign) dû à l’incarcération du muscle extra-oculaire. Le type fermé (fracture en trappe) est plus fréquent chez les jeunes, en raison de l’élasticité osseuse élevée.
Les deux sont des types de fracture orbitaire par blow-out et ne sont pas des maladies distinctes. La fracture du plancher orbitaire provoque principalement une limitation des mouvements oculaires verticaux et une hypoesthésie de la joue et de la lèvre supérieure. La fracture de la paroi interne de l’orbite provoque principalement une limitation des mouvements oculaires horizontaux, une épistaxis et un emphysème sous-cutané. Les deux types sont souvent associés.
Dans les fractures fermées, fréquentes chez les jeunes, des symptômes systémiques tels que douleur oculaire sévère, nausées, vomissements, syncope et bradycardie dus au réflexe vagal sont souvent associés. Il faut être prudent car elles peuvent être confondues avec des symptômes d’hypertension intracrânienne.
Signes cliniques préopératoires (sur 262 cas) : énophtalmie 33,6 %, diplopie 65,8 %, limitation des mouvements oculaires 55,1 %, hypoesthésie du nerf sous-orbitaire 46,2 %. 2)
Les caractéristiques des signes selon le type de fracture sont présentées ci-dessous.
Fracture ouverte
Déplacement des fragments osseux : Les fragments osseux et les tissus mous sont fortement déplacés dans les sinus paranasaux.
Énophtalmie : Le globe oculaire se déplace vers l’arrière en raison de l’augmentation du volume orbitaire. Elle devient plus prononcée à mesure que l’œdème diminue.
Pronostic : En l’absence d’incarcération, le pronostic des mouvements oculaires est relativement bon.
Fracture fermée (trapdoor)
Modifications radiologiques minimes : Un léger déplacement du site de fracture ou un signe du muscle droit manquant sont des signes caractéristiques.
Accompagnée de symptômes systémiques : L’incarcération tissulaire provoque un réflexe vagal avec douleur oculaire sévère, nausées, vomissements, syncope et bradycardie.
Haute urgence : En cas d’étranglement des muscles extra-oculaires, il existe un risque de nécrose musculaire et une chirurgie d’urgence est indiquée.
Syndrome du compartiment orbitaire (hémorragie rétrobulbaire) : Il provoque une exophtalmie douloureuse, une augmentation de la pression intraoculaire et une baisse de l’acuité visuelle due à la compression du nerf optique. C’est une urgence rare mais possible dans les cas graves.
Lorsque les muscles extra-oculaires sont incarcérés dans le site de fracture, un réflexe oculocardiaque (réflexe vagal) se produit, entraînant nausées, vomissements et bradycardie. Il est souvent confondu avec des symptômes d’hypertension intracrânienne, ce qui retarde le diagnostic lors du transfert en neurochirurgie ou en pédiatrie. Chez les enfants présentant des vomissements après un traumatisme, il faut activement suspecter une fracture orbitaire.
La cause est un traumatisme contondant du globe oculaire ou de la région orbitaire. Causes (analyse de 268 cas) : agression 35,1 % (la plus fréquente), chute 21,6 %, sport 19,0 %, accident de la route 13,8 %, accident du travail 1,1 %. 2)
Il existe deux théories concernant le mécanisme de la fracture.
Théorie hydraulique
Augmentation de la pression intra-orbitaire due à l’impact : un poing ou un ballon frappe directement le globe oculaire, le déplaçant vers l’arrière.
Rupture de la zone la plus faible : l’augmentation brutale de la pression intra-orbitaire provoque l’éclatement de la partie la plus mince, située juste au-dessus du faisceau vasculo-nerveux infra-orbitaire.
Hernie des tissus mous : le contenu orbitaire fait saillie dans le sinus par la fracture.
Théorie du flambage (buckling theory)
Propagation de l’onde de pression : l’onde de pression générée par un traumatisme contondant sur la joue se propage vers l’arrière à travers l’os.
Compression et flambage de l’os : la compression osseuse antéropostérieure provoque le flambage de la partie la plus faible de la paroi orbitaire, repoussant les fragments osseux.
Déformation osseuse directe : contrairement à la théorie hydraulique, un impact direct sur le globe oculaire n’est pas nécessaire.
Les études sur cadavres confirment la validité des deux théories. Le mécanisme implique à la fois une augmentation de la pression intra-orbitaire due à la force externe provoquant la fracture, et une fracture indirecte à distance du point d’impact.
Se moucher après une fracture de la paroi orbitaire créant une communication entre l’orbite et les sinus peut entraîner une pénétration d’air dans l’orbite, provoquant un emphysème orbitaire. Cela aggrave rapidement le gonflement périorbitaire. Il est conseillé de ne pas se moucher pendant les deux semaines suivant le traumatisme.
Un examen ophtalmologique complet est indispensable. La première étape consiste à exclure les complications menaçant la fonction visuelle, telles que la rupture du globe ou le décollement de rétine.
La TDM orbitaire est essentielle pour le diagnostic définitif. La fenêtre des tissus mous est utile pour observer les relations de position, les déplacements, les hernies, les incarcérations et les étranglements entre l’os et les tissus mous, tandis que la fenêtre osseuse est utile pour observer les fractures fines. Les deux fenêtres doivent être demandées.
Lorsque le volume orbitaire augmente de 13 % ou plus, le risque d’énophtalmie est élevé. Le taux d’utilisation de la TDM était de 88 %, celui de l’IRM de 0,5 % (enquête britannique). 4)
| Méthode d’examen | Niveau de recommandation | Principales utilisations |
|---|---|---|
| TDM (conditions des tissus mous + conditions osseuses) | Premier choix | Évaluation des fractures, confirmation de l’incarcération, planification chirurgicale |
| IRM | Complémentaire | Évaluation détaillée des tissus mous (après exclusion de corps étrangers métalliques) |
| Radiographie standard | Non recommandé | Taux de détection des fractures < 50 % |
Après un traumatisme, il peut y avoir un corps étranger métallique intraoculaire, et l’IRM n’est pas le premier choix pour des raisons de sécurité. Le scanner est excellent pour visualiser les os et est le plus adapté pour évaluer les fractures, les incarcérations et les hémorragies rétrobulbaires. L’IRM est utilisée en complément si une évaluation supplémentaire, comme un mucocèle des sinus, est nécessaire.
La stratégie thérapeutique est déterminée en fonction du type de fracture et de la présence ou non d’une incarcération, selon les principes suivants.
| Situation | Prise en charge recommandée | Justification |
|---|---|---|
| Fracture fermée avec incarcération des muscles extra-oculaires | Réduction chirurgicale en urgence dans les 24 heures | Risque de nécrose musculaire |
| Étranglement des tissus mous (hors muscles) | Chirurgie dès que possible (généralement dans les 2 semaines) | Prévention des lésions tissulaires |
| Réflexe oculo-cardiaque persistant | Chirurgie immédiate | Persistance du réflexe vagal |
| Type ouvert / changements irréversibles comme cause principale | Réduction précoce avant cicatrisation | Récupération des mouvements oculaires |
| Diplopie légère / changements d’imagerie réversibles | Observation | Amélioration spontanée attendue |
Dans les fractures fermées avec étranglement des muscles extra-oculaires, il existe un risque de nécrose musculaire, et une chirurgie de réduction d’urgence est réalisée dans les 24 heures suivant la blessure. Si les tissus mous orbitaires autres que les muscles sont étranglés, la chirurgie est réalisée dès que possible (généralement dans les 2 semaines).
Une enquête britannique a montré que 54 % des chirurgiens choisissaient d’opérer entre 6 et 10 jours après la blessure. 4) Un retard chirurgical aggrave le pronostic. La réparation dans les 14 jours laisse un taux de persistance de l’énophtalmie d’environ 20 %, contre environ 72 % si la réparation est effectuée après 6 mois ou plus. 4)
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. On accède au périoste du rebord orbitaire par voie percutanée ou transconjonctivale, puis on incise le périoste et on expose le champ opératoire vers l’arrière de l’orbite. Pendant l’opération, tous les tissus mous herniés sont repositionnés dans l’orbite, les fragments osseux déplacés sont remis en place et la zone est réparée avec un matériau de reconstruction osseuse. Le périoste endommagé est suturé ou reconstruit à l’aide d’une plaque de silicone ou d’une plaque résorbable.
Dans une enquête britannique, le choix de l’abord était : sous-ciliaire 41 %, sous-orbitaire 37 %, transconjonctival 7 %. 4)
Abord chirurgical ouvert
Indications : fracture combinée de la paroi interne inférieure et du plancher orbitaire.
Incision : incision sous-ciliaire ou transconjonctivale (paroi interne inférieure), incision transcaronculaire (fracture isolée de la paroi interne).
Avantages : léger avantage en termes de durée opératoire, de durée d’hospitalisation et de coût.
Complications : anomalie de position palpébrale, hypoesthésie du nerf sous-orbitaire. L’incision sous-ciliaire comporte un risque d’ectropion cicatriciel.
Abord endoscopique
Procédure : résection de l’apophyse unciforme → ethmoïdectomie → identification du site de fracture → réduction du tissu hernié → mise en place de l’implant.
Avantages : utilisable pour une réparation précoce, moins de traction oculaire. Adapté aux fractures de la paroi interne et aux fractures en trappe. Moins de lésions des tissus mous et d’hypoesthésie. 2)
Vérification : le test de duction forcée et le test de pulsation permettent de vérifier la mobilité oculaire et le positionnement de l’implant.
Limitations : non utilisable pour les grandes pertes de substance.
Les caractéristiques des principaux matériaux de reconstruction et leurs taux de complications sont présentés ci-dessous.
| Matériau | Caractéristiques | Taux de complications liées au matériau |
|---|---|---|
| Treillis en titane | Bonne rigidité et formabilité, adapté aux grandes pertes de substance | 2,4 % (741 cas)3) |
| Polyéthylène poreux (Medpor) | Fixation par croissance tissulaire, faible risque d’infection | Aucun rapport (326 cas)3) |
| Matériau résorbable (Poly-L/D-lactique, PLLA) | Adapté aux pertes de substance petites à moyennes, faible taux de complications | 3,4 % (176 cas)3) |
| Os autologue (crâne, iliaque, etc.) | Haute biocompatibilité mais résorption problématique | Complications au site donneur possibles3) |
| Silicone | Peu coûteux, facile à manipuler | 17,5 % (530 cas, valeur maximale) 3) |
Dans une enquête britannique, 66 % préfèrent le silicone, mais 66 % des chirurgiens le considèrent comme inférieur. 4) Les raisons du retrait de l’implant étaient une extrusion dans 70 % des cas et une infection dans 46 %. 4)
Une revue systématique portant sur 444 cas a rapporté une amélioration de l’énophtalmie dans 85,2 % des cas, de la diplopie dans 74,8 %, de la limitation des mouvements oculaires dans 61,6 % et des troubles sensoriels dans 61,1 %. 2)
Non, la chirurgie n’est pas toujours nécessaire. Une diplopie légère et des troubles de la motilité peuvent s’améliorer spontanément, et une observation peut être choisie. Les fractures fermées avec incarcération des muscles extra-oculaires, une diplopie persistante ou une énophtalmie sont les principales indications chirurgicales.
Deux mécanismes ont été proposés pour la fracture du plancher orbitaire, tous deux confirmés par des études cadavériques. Il s’agit d’une part de l’augmentation de la pression intra-orbitaire due à un traumatisme, et d’autre part d’une fracture par contrecoup, où la fracture se produit à distance du point d’impact.
La cause de la diplopie n’est pas uniquement la fracture, mais serait due à des facteurs multiples.
Les fractures du plancher et de la paroi interne de l’orbite entraînent une hernie du contenu orbitaire dans les sinus. L’augmentation du volume orbitaire provoque un déplacement postérieur du globe oculaire, entraînant une énophtalmie. On estime qu’une augmentation de plus de 13 % du volume orbitaire provoque une énophtalmie.
La paroi interne de l’orbite (lame papyracée de l’ethmoïde) est la plus fine des parois orbitaires. Les fractures orbitaires sont classées comme fractures internes pures (blow-out fracture) qui, par définition, n’impliquent pas le rebord orbitaire.
L’utilisation d’implants personnalisés à partir d’images CT, adaptés à la morphologie individuelle de la fracture, progresse. Une réduction du temps opératoire a été rapportée, avec une diminution significative pour la méthode de préformage (57,3 ± 23,4 min) par rapport à la méthode de formage à main levée (99,8 ± 28,9 min). 2)
L’approche endoscopique transnasale et transmaxillaire entraîne moins de lésions des tissus mous et moins d’hypoesthésie du nerf infra-orbitaire par rapport à l’approche percutanée conventionnelle. 2) Elle est considérée comme particulièrement efficace pour les fractures de la paroi interne et les fractures en trappe, et son adoption future est attendue.
Dans une revue narrative de 66 études portant sur 3870 cas, Sivam & Enninghorst (2022) ont rapporté la formation de néo-os après résorption complète du Poly-L/D-lactide, ainsi qu’une amélioration significative des mouvements oculaires, de la diplopie et de l’énophtalmie. 3)
Dans une revue systématique, de Santana et al. (2024) ont conclu que les preuves d’une association directe entre les fractures du plancher orbitaire et les troubles de la motilité oculaire sont actuellement insuffisantes. 1) Des études multicentriques futures sont nécessaires pour élucider la pathophysiologie.
