هنگامی که نیروی بلانت به چشم وارد میشود، ممکن است استخوانهای سازنده مدار دچار شکستگی شوند. دیواره تحتانی و داخلی مدار بسیار نازک هستند و محلهای شایع این بیماری محسوب میشوند. به دلیل جابجایی زیاد استخوان به سمت سینوسها، این وضعیت شکستگی blow-out مدار (blow-out fracture) نامیده میشود.
حدود ۱۰٪ از کل شکستگیهای صورت، شکستگیهای مجزای دیواره مدار هستند و در ۳۰ تا ۴۰٪ از شکستگیهای صورت، مدار درگیر میشود. 2) شکستگی مجزای کف مدار ۲۲ تا ۴۷٪ از کل شکستگیهای مدار را تشکیل میدهد. 2)
بر اساس تحلیل ۲۶۸ مورد، ۷۲٪ مرد و ۲۸٪ زن با میانگین سنی ۳۶ سال بودند. 2)
کف و دیواره داخلی حدقه به ویژه نازک بوده و مستعد شکستگی هستند.
| محل | ویژگی ضخامت استخوان |
|---|---|
| کف حدقه (محل عبور عصب زیرچشمی) | حدود ۰٫۲۳ میلیمتر (بسیار نازک) |
| کف حدقه (بخش خلفی-داخلی) | میانگین ۰٫۳۷ میلیمتر |
| کف حدقه (بخش خارجی) | میانگین ۱٫۲۵ میلیمتر |
| دیواره داخلی حدقه (صفحۀ کاغذی استخوان پرویزنی) | نازکترین بخش دیواره حدقه |
در شکستگی دیواره داخلی حدقه، صفحۀ کاغذی (lamina papyracea) آسیب میبیند. وقوع آن به تنهایی نسبتاً نادر است و اغلب همراه با شکستگی کف حدقه یا به عنوان بخشی از شکستگیهای مرکب رخ میدهد.
شکستگیها از نظر تصویربرداری به دو نوع باز و بسته تقسیم میشوند. در نوع باز، قطعات استخوانی و بافت نرم به طور قابل توجهی به داخل سینوس جابهجا میشوند. در مقابل، نوع بسته با وجود علائم بالینی شدید، تغییرات تصویربرداری اندکی دارد و با علامت «عضله راست گمشده» (missing rectus sign) مشخص میشود که در آن عضله خارج چشمی در محل شکستگی گیر افتاده و ناپدید به نظر میرسد. شکستگی نوع بسته (trapdoor) در جوانان شایعتر است و به دلیل خاصیت ارتجاعی بالای استخوان ایجاد میشود.
هر دو نوعی از شکستگی ترکخورده حدقه (blow-out fracture) هستند و بیماری مجزایی محسوب نمیشوند. در شکستگی کف حدقه، عمدتاً اختلال حرکت عمودی چشم و بیحسی گونه تا لب بالا ایجاد میشود. در شکستگی دیواره داخلی حدقه، اختلال حرکت افقی چشم، خونریزی بینی و آمفیزم زیرجلدی غالب است. ترکیب هر دو نیز شایع است.
در شکستگیهای بسته که بیشتر در جوانان دیده میشود، علائم سیستمیک مانند درد شدید چشم، تهوع، استفراغ، سنکوپ و برادیکاردی ناشی از رفلکس واگ شایع است. باید توجه داشت که ممکن است با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه تشخیص داده شود.
یافتههای بالینی قبل از عمل (از 262 مورد): انوفتالموس 33.6٪، دوبینی 65.8٪، محدودیت حرکات چشم 55.1٪، کاهش حس زیر چشمی 46.2٪. 2)
ویژگیهای یافتهها بر اساس نوع شکستگی در زیر آورده شده است.
شکستگی باز
جابجایی قطعات شکستگی: قطعات شکستگی و بافت نرم به طور قابل توجهی به سمت سینوس جابجا میشوند.
انوفتالموس: به دلیل افزایش حجم حفره چشم، کره چشم به سمت عقب حرکت میکند. با کاهش تورم آشکارتر میشود.
پیشآگهی: در صورت عدم گیرافتادگی، پیشآگهی حرکات چشم نسبتاً خوب است.
شکستگی بسته (trapdoor)
تغییرات تصویری اندک: جابجایی جزئی در محل شکستگی یا علامت missing rectus sign از یافتههای مشخصه هستند.
همراه با علائم سیستمیک: گیرافتادگی بافت باعث رفلکس واگ شده و درد شدید چشم، تهوع، استفراغ، سنکوپ و برادیکاردی ایجاد میکند.
فوریت بالا: در صورت همراهی با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی، خطر نکروز عضله وجود دارد و اندیکاسیون جراحی اورژانسی است.
سندرم کمپارتمان چشم (خونریزی رتروبولبار): باعث پروپتوز دردناک، افزایش فشار داخل چشم و کاهش بینایی ناشی از فشار بر عصب بینایی میشود. این یک وضعیت اورژانسی نادر اما شدید است.
هنگامی که عضلات خارج چشمی در محل شکستگی گیر میافتند، رفلکس چشمی-قلبی (رفلکس واگ) رخ میدهد که منجر به تهوع، استفراغ و برادیکاردی میشود. این علائم اغلب با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه گرفته میشود و انتقال به جراحی مغز و اعصاب یا اطفال باعث تأخیر در تشخیص میشود. در کودکانی که پس از ضربه استفراغ میکنند، باید به طور فعال به شکستگی حفره چشم مشکوک شد.
علت آن ضربه بلانت به چشم و اطراف حدقه است. علل آسیب (تحلیل 268 مورد): ضرب و شتم 35.1% (شایعترین)، افتادن 21.6%، ورزش 19.0%، تصادف رانندگی 13.8%، تصادف کاری 1.1%. 2)
دو نظریه در مورد مکانیسم ایجاد شکستگی وجود دارد.
نظریه هیدرولیک
افزایش فشار داخل حدقه در اثر ضربه: مشت یا توپ مستقیماً به کره چشم ضربه زده و آن را به عقب میراند.
شکست در ضعیفترین نقطه: افزایش ناگهانی فشار داخل حدقه باعث میشود نازکترین ناحیه درست بالای بسته عصبی-عروقی زیر حدقه منفجر شود.
خروج بافت نرم: محتویات حدقه از طریق محل شکستگی به داخل سینوس خارج میشود.
نظریه کمانش
انتشار موج فشار: موج فشاری ناشی از ضربه بلانت به گونه از طریق استخوان به عقب منتشر میشود.
فشردهسازی و کمانش استخوان: فشردهسازی استخوان در جهت قدامی-خلفی باعث کمانش ضعیفترین نقطه دیواره حدقه و بیرون رانده شدن قطعات استخوان میشود.
تغییر شکل مستقیم استخوان: بر خلاف نظریه هیدرولیک، لزوماً نیاز به ضربه مستقیم به کره چشم نیست.
مطالعات روی جسد هر دو نظریه را معتبر دانستهاند. به عنوان مکانیسم ایجاد، هم مکانیسم افزایش فشار داخل حدقه در اثر نیروی خارجی و هم شکستگی غیرمستقیم در نقطهای دور از محل اعمال نیرو در نظر گرفته میشود.
اگر پس از شکستگی دیواره مدار چشم که باعث ارتباط بین مدار و سینوسهای پارانازال شده است، بینی خود را فشار دهید، هوا وارد مدار شده و آمفیزم مداری ایجاد میشود. این امر باعث تشدید سریع تورم اطراف مدار میشود. به بیمار توصیه میشود تا دو هفته پس از آسیب، بینی خود را فشار ندهد.
معاینه کامل چشم ضروری است. اولین مرحله رد عوارض تهدیدکننده بینایی مانند پارگی کره چشم و جداشدگی شبکیه است.
برای تشخیص قطعی، CT مداری ضروری است. شرایط بافت نرم برای مشاهده موقعیت، جابجایی، بیرونزدگی، گیرافتادگی و گرفتگی بین استخوان و بافت نرم مفید است و شرایط استخوانی برای مشاهده شکستگیهای ریز مفید است. هر دو شرایط باید درخواست شوند.
اگر حجم مدار بیش از 13٪ افزایش یابد، خطر فرورفتگی چشم زیاد است. میزان استفاده از CT 88٪ و MRI 0.5٪ بود (بررسی بریتانیا). 4)
| روش آزمایش | درجه توصیه | کاربرد اصلی |
|---|---|---|
| CT (شرایط بافت نرم + شرایط استخوان) | انتخاب اول | ارزیابی شکستگی، تأیید گیرافتادگی، برنامهریزی جراحی |
| MRI | کمکی | ارزیابی دقیق بافت نرم (پس از حذف جسم خارجی فلزی) |
| رادیوگرافی ساده | توصیه نمیشود | نرخ تشخیص شکستگی کمتر از 50% |
پس از ضربه، احتمال وجود جسم خارجی فلزی در چشم وجود دارد و MRI به دلیل ایمنی، انتخاب اول نیست. CT در تصویربرداری استخوان عالی است و برای ارزیابی شکستگی، به دام افتادن عضله و خونریزی پشت کره چشم مناسبترین است. MRI به صورت کمکی در مواردی مانند کیست موسینوس سینوس که نیاز به ارزیابی اضافی دارد، استفاده میشود.
بر اساس نوع شکستگی و وجود به دام افتادن عضله، برنامه درمانی به شرح زیر تعیین میشود.
| وضعیت | اقدام توصیهشده | دلیل |
|---|---|---|
| نوع بسته با به دام افتادن عضله خارج چشمی | جراحی فوری ترمیمی در ۲۴ ساعت | خطر نکروز عضله |
| وجود گرفتگی بافت نرم (به جز عضله) | جراحی در اسرع وقت (معمولاً ظرف ۲ هفته) | جلوگیری از آسیب بافتی |
| رفلکس چشمی-قلبی پایدار | جراحی فوری | ادامه رفلکس واگ |
| نوع باز و تغییرات غیرقابل برگشت عامل اصلی | جااندازی زودهنگام قبل از ایجاد اسکار | بازیابی حرکت چشم |
| دوبینی خفیف و تغییرات تصویربرداری برگشتپذیر | پیگیری | انتظار بهبود خودبهخودی |
در شکستگیهای بسته همراه با گرفتگی عضلات خارج چشمی، خطر نکروز عضله وجود دارد و جراحی جااندازی اورژانسی ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب انجام میشود. در صورت گرفتگی بافت نرم غیرعضلانی چشم، جراحی در اسرع وقت (معمولاً ظرف ۲ هفته) انجام میشود.
در یک بررسی در بریتانیا، ۵۴٪ جراحی را ۶ تا ۱۰ روز پس از آسیب انتخاب کردند.4) تأخیر در جراحی پیشآگهی را بدتر میکند. در ترمیم ظرف ۱۴ روز، میزان باقیماندگی فرورفتگی چشم حدود ۲۰٪ است، در حالی که در ترمیم پس از ۶ ماه یا بیشتر، حدود ۷۲٪ باقی میماند.4)
تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. از طریق پوست یا ملتحمه به پریوست لبه مدار رسیده، پس از برش پریوست، میدان جراحی به سمت خلف مدار گسترش مییابد. در حین عمل، تمام بافت نرم بیرون زده به داخل مدار بازگردانده شده، قطعات استخوانی جابجا شده به جای خود برگردانده شده و با مواد بازسازی استخوان ترمیم میشوند. پریوست آسیب دیده یا با بخیه پریوست به یکدیگر ترمیم میشود یا با پلیت سیلیکونی یا پلیت جاذب بازسازی میشود.
در یک بررسی در بریتانیا، انتخاب رویکرد: زیر مژه ۴۱٪، زیر حدقه ۳۷٪، از طریق ملتحمه ۷٪ بود. 4)
رویکرد جراحی باز
اندیکاسیون: شکستگیهای ترکیبی دیواره داخلی تحتانی و کف مدار.
برش: برش زیر مژه یا برش از طریق ملتحمه (برای دیواره داخلی تحتانی)، برش از طریق کارونکل (برای شکستگی ایزوله دیواره داخلی).
مزایا: زمان جراحی، مدت بستری و هزینه کمی مطلوبتر.
عوارض: ناهنجاری موقعیت پلک، اختلال حسی عصب زیر حدقه. در برش زیر مژه خطر اکتروپیون سیکاتریسیال وجود دارد.
رویکرد آندوسکوپیک
مراحل: برداشتن پروسه uncinate → اتموئیدکتومی → شناسایی محل شکستگی → جااندازی بافت بیرون زده → قرار دادن ایمپلنت.
مزایا: قابل استفاده برای ترمیم زودهنگام، کشش کمتر بر روی کره چشم. مناسب برای شکستگی دیواره داخلی و شکستگی trapdoor. آسیب بافت نرم و کاهش حس کمتر. 2)
تأیید: تست traction اجباری و تست پالس برای بررسی حرکت کره چشم و جایگذاری ایمپلنت.
محدودیت: برای نقایص بزرگ قابل استفاده نیست.
ویژگیهای اصلی مواد بازسازی و میزان عوارض آنها در زیر آورده شده است.
| مواد | ویژگیها | میزان عوارض مرتبط با مواد |
|---|---|---|
| مش تیتانیوم | سفتی و شکلپذیری خوب، مناسب برای نقایص بزرگ | 2.4٪ (741 مورد) 3) |
| پلیاتیلن متخلخل (Medpor) | تثبیت با رشد بافت درون منافذ، عفونت کم | گزارش نشده (326 مورد) 3) |
| مواد قابل جذب (Poly-L/D-لاکتیک اسید، PLLA) | مناسب برای نقایص کوچک تا متوسط، عوارض کم | 3.4٪ (176 مورد) 3) |
| استخوان خودی (جمجمه، ایلیاک و غیره) | سازگاری زیستی بالا اما جذب چالش است | عوارض محل اهداکننده وجود دارد 3) |
| سیلیکون | ارزان و آسان برای کار | 17.5% (530 مورد، بالاترین مقدار) 3) |
در یک بررسی در بریتانیا، 66% سیلیکون را ترجیح میدهند، اما 66% از جراحان آن را پایینتر میدانند. 4) دلایل برداشتن ایمپلنت شامل بیرونزدگی 70% و عفونت 46% بود. 4)
در یک مرور سیستماتیک روی 444 مورد، گزارش شده است که جراحی باعث بهبود انوفتالموس در 85.2%، دوبینی در 74.8%، محدودیت حرکات چشم در 61.6% و اختلال حسی در 61.1% شده است. 2)
نه همیشه. دوبینی خفیف و اختلال حرکتی اغلب خودبهخود بهبود مییابند و در برخی موارد پیگیری انتخاب میشود. شکستگیهای بسته با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی، دوبینی مداوم یا انوفتالموس از اندیکاسیونهای اصلی جراحی هستند.
دو مکانیسم برای بروز شکستگی blow-out کف مدار پیشنهاد شده است که هر دو در مطالعات کالبدشکافی تأیید شدهاند. مکانیسمهای بروز شامل افزایش فشار داخل مدار در اثر نیروی خارجی و شکستگی غیرمستقیم در نقطهای دور از محل اعمال نیرو است.
علت دوبینی صرفاً شکستگی نیست، بلکه عوامل ترکیبی در نظر گرفته میشود.
در اثر شکستگی کف یا دیواره داخلی کاسه چشم، محتویات کاسه چشم به سمت سینوسها بیرون میزند. با افزایش حجم کاسه چشم، چشم به سمت عقب حرکت کرده و فرورفتگی چشم رخ میدهد. گفته میشود که اگر حجم کاسه چشم بیش از ۱۳٪ افزایش یابد، فرورفتگی چشم ایجاد میشود.
دیواره داخلی کاسه چشم (صفحۀ کاغذی استخوان اتموئید) نازکترین دیواره کاسه چشم است و شکستگی کاسه چشم به عنوان شکستگی داخلی خالص (blow-out fracture) که شامل لبه کاسه چشم نمیشود، طبقهبندی میگردد.
استفاده از ایمپلنتهای سفارشیسازی شده بر اساس تصاویر CT برای هر نوع شکستگی در حال افزایش است. کاهش زمان جراحی گزارش شده است، به طوری که در مقایسه با روش شکلدهی آزاد (۹۹.۸±۲۸.۹ دقیقه)، روش پیششکلدهی (۵۷.۳±۲۳.۴ دقیقه) کاهش معنیداری را نشان داده است. 2)
رویکرد آندوسکوپی از طریق بینی و سینوس فک بالا در مقایسه با رویکرد پوستی سنتی، آسیب بافت نرم کمتر و کاهش حس زیر چشمی کمتری دارد. 2) به ویژه برای شکستگیهای دیواره داخلی و شکستگیهای trapdoor مؤثر است و انتظار میرود در آینده گسترش یابد.
در مرور روایی Sivam & Enninghorst (2022) بر روی ۶۶ مطالعه و ۳۸۷۰ مورد، پس از جذب کامل Poly-L/D-لاکتیک اسید، تشکیل استخوان جدید (نئوبون) تأیید شد و بهبود معنیداری در حرکت چشم، دوبینی و فرورفتگی کره چشم گزارش شد. 3)
در مرور سیستماتیک de Santana و همکاران (2024)، شواهد قطعی برای ارتباط مستقیم بین شکستگی کف مدار و اختلال حرکت چشم در حال حاضر ناکافی اعلام شد. 1) برای روشن شدن پاتوفیزیولوژی، تحقیقات چندمرکزی آینده ضروری است.
