شکستگی ZMC (شکستگی کمپلکس زیگوماتیکوماگزیلاری) یک ترومای صورت است که در آن استخوان گونه در چهار نقطه اتصال با استخوانهای مجاور به طور همزمان میشکند. چهار محل اتصال که شکستگی در آنها رخ میدهد عبارتند از:
قوس گونه: استخوان قوسی شکل که استخوان گونه را به استخوان گیجگاهی متصل میکند
بخیه فرونتوزیگوماتیک: محل اتصال استخوان گونه و استخوان پیشانی
لبه پایینی کاسه چشم (محل اتصال با استخوان فک بالا): لبه کاسه چشم در زیر چشم
کف کاسه چشم: قسمت پایینی کاسه چشم که کره چشم را نگه میدارد
از آنجایی که این چهار نقطه به طور همزمان آسیب میبینند، شکستگی کف کاسه چشم به ناچار همراه است. هنگامی که شکستگی کف کاسه چشم رخ میدهد، محتویات کاسه چشم به داخل سینوسها بیرون زده و باعث فرورفتگی کره چشم و دوبینی ناشی از گیر افتادن عضلات خارج چشمی میشود. بنابراین، شکستگی ZMC هم یک مشکل جراحی صورت و هم یک ترومای ضروری برای مدیریت چشمپزشکی است.
شکستگی ZMC در اثر نیروی مستقیم به ناحیه گونه ایجاد میشود. تصادفات رانندگی، خشونت، آسیبهای ورزشی و سقوط از علل اصلی آن هستند. این شکستگی در میان شکستگیهای صورت نسبتاً شایع است و در مردان بزرگسال بیشتر دیده میشود.
در ضربات شدید صورت مانند تصادفات رانندگی، شکستگیهای جمجمه و صورت مانند شکستگی استخوان بینی، قوس گونه و قاعده جمجمه ممکن است همراه باشند و همکاری با گوش و حلق و بینی و جراحی مغز و اعصاب مهم است. در شکستگی ZMC، تخصصهای زیر درگیر میشوند:
جراحی پلاستیک و گوش و حلق و بینی: تخصص اصلی برای جااندازی استخوان گونه (ثابتسازی با پلیت و بالا آوردن قوس گونه)
چشم پزشکی: مسئول جااندازی شکستگی کف مدار، محافظت از کره چشم، ارزیابی حرکات چشم و پیگیری
جراحی مغز و اعصاب: در صورت وجود شکستگی قاعده جمجمه یا آسیب داخل جمجمه
Qتفاوت شکستگی ZMC و شکستگی کف مدار چیست؟
A
شکستگی کف مدار به شکستگی تنها دیواره تحتانی مدار گفته میشود. شکستگی ZMC یک شکستگی مرکب است که در آن استخوان گونه در چهار نقطه (قوس گونه، بخیه فرونتوزایگوماتیک، لبه تحتانی مدار و کف مدار) به طور همزمان دچار شکستگی میشود و شکستگی کف مدار یکی از اجزای آن است. در شکستگی ZMC علاوه بر مشکلات چشمی، مشکلات جراحی پلاستیک مانند محدودیت باز شدن دهان و تغییر شکل صورت نیز رخ میدهد، بنابراین همکاری چند تخصصی ضروری است.
علائم شکستگی ZMC به دو دسته علائم چشمی و علائم جراحی صورت تقسیم میشوند.
یافتههای چشمی
دوبینی: در اثر گیر افتادن عضله راست تحتانی یا بافت چربی مدار در محل شکستگی کف مدار ایجاد میشود. با حرکت عمودی چشم تشدید میشود.
فرورفتگی کره چشم: در اثر شکستگی کف مدار، محتویات مدار به داخل سینوسها بیرون زده و حجم مدار افزایش مییابد و کره چشم به سمت عقب حرکت میکند. با کاهش ادم اولیه، این حالت آشکارتر میشود.
تورم پلک و خونریزی زیرجلدی: بلافاصله پس از آسیب ایجاد میشود. با کاهش ادم، فرورفتگی کره چشم و دوبینی واضحتر میشوند.
محدودیت حرکات چشم: در اثر گیر افتادن عضلات خارج چشمی یا سپتوم داخل چربی مدار در محل شکستگی ایجاد میشود. به ویژه نگاه به پایین و بالا محدود میشود.
یافتههای جراحی صورت
درد هنگام باز کردن دهان و محدودیت باز شدن دهان: به دلیل فشار قطعه استخوان فرورفته شکستگی قوس گونه بر روی عضلات تمپورال و ماسِتر ایجاد میشود.
بیحسی ناحیه گونه: به دلیل آسیب به عصب زیرچشمی (شاخه انتهایی عصب سهقلو شاخه دوم)، کاهش حس یا احساس غیرطبیعی از ناحیه گونه تا لب بالایی در سمت مبتلا رخ میدهد.
صاف شدن گونه: با فرورفتگی استخوان گونه به سمت داخل و پایین، برجستگی گونه از نمای روبرو از بین میرود و ظاهری مانند ناپدید شدن گونه بلند ایجاد میشود.
آمفیزم حدقه: با فین کردن، هوای سینوسها وارد حدقه شده و تورم پلک و اختلال حرکات چشم تشدید میشود.
در صورت گیر افتادن عضلات خارج چشمی یا بافتهای داخل حدقه (فتق شدید در محل شکستگی)، حرکات عمودی چشم ممکن است باعث تهوع، برادیکاردی و سنکوپ شود. این حالت به ویژه در کودکان بارز است و ممکن است با افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه شود، بنابراین نیاز به توجه دارد.
شکستگی ZMC در اثر نیروی مستقیم به ناحیه گونه ایجاد میشود. استخوان گونه در چهار محل بخیه به استخوانهای تمپورال، فرونتال و ماگزیلا متصل است، اما با اعمال نیروی شدید، هر چهار بخیه همزمان جدا شده و کل استخوان گونه به سمت داخل و پایین فرو میرود.
مکانیسمهای اصلی آسیب به شرح زیر است:
تصادفات رانندگی: ضربه شدید به صورت ناشی از تصادف خودرو، موتورسیکلت یا دوچرخه
اعمال خشونتآمیز: ضربه مشت به ناحیه گونه یکی از شایعترین مکانیسمهای آسیب است
آسیبهای ورزشی: ورزشهای تماسی (هنرهای رزمی، راگبی، هاکی روی یخ و غیره)
سقوط: فرود صورت از ارتفاع
عوامل خطر شامل شرکت در ورزشهای تماسی، رانندگی و آسیبهای مرتبط با الکل است.
تصویر سیتی اسکن مداری از شکستگی کمپلکس زیگوماتیکومگزیلاری (ZMC). برشهای محوری و کرونال جابجایی قطعات شکستگی و تأثیر بر کف مدار را نشان میدهد.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
تصویر سیتی اسکن قبل از عمل شکستگی کمپلکس زیگوماتیکومگزیلاری (ZMC) (نمایش چهاربخشی). در برش محوری بالا-چپ، فرورفتگی استخوان گونه و از بین رفتن برجستگی آن؛ در برش محوری بالا-راست، جداشدگی در بخیه اسفنوزیگوماتیک؛ در برشهای کرونال پایین-چپ و پایین-راست، شکستگی در بخیه زیگوماتیکومگزیلاری و کف مدار نشان داده شده است. این تصویر مربوط به تشخیص چندبعدی ZMC با سیتی اسکن مداری است که در بخش «۴. روشهای تشخیص و آزمایش» توضیح داده شده است.
تشخیص شکستگی ZMC با ترکیبی از تصویربرداری و ارزیابی عملکرد چشمی انجام میشود. ابتدا باید عوارض تهدیدکننده بینایی مانند پارگی کره چشم و جداشدگی شبکیه رد شوند.
شکستگی تنها کف کاسه چشم (شکستگی blow-out): بدون آسیب به قوس گونه و بدون محدودیت باز شدن دهان
شکستگی Le Fort: شکستگی گستردهتر استخوانهای صورت همراه با ناهماهنگی دندانی و ناپایداری بخش میانی صورت
شکستگی بینی-المویی: همراه با فرورفتگی ریشه بینی و پارگی رباط داخلی پلک
شکستگی تنها قوس گونه: شکستگی مجزای قوس گونه بدون شکستگی کف کاسه چشم
Qعلاوه بر CT، چه آزمایشهای دیگری لازم است؟
A
علاوه بر تشخیص تصویربرداری با CT، ارزیابی عملکردی حرکات چشم (نمودار Hess و آزمایش میدان بینایی دوچشمی) مهم است. آزمایش کشش چشم برای تأیید گیر افتادن عضلات خارج چشمی استفاده میشود، اما در بسیاری از موارد میتوان بر اساس یافتههای تصویربرداری و بالینی تصمیم گرفت. همچنین، از طریق همکاری با گوش و حلق و بینی، جراحی پلاستیک و جراحی مغز و اعصاب، باید به طور جامع در مورد عوارض داخل جمجمه، آسیب سینوس و اندیکاسیون ترمیم اسکلتی تصمیمگیری کرد.
تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. از طریق پوست (برش زیر مژه پلک پایین) یا از طریق ملتحمه (برش ملتحمه فورنیکس تحتانی) به پریوست لبه مدار میرسیم و تمام بافت نرم بیرونزده را به داخل مدار برمیگردانیم. پس از ترمیم، با تست کشش کره چشم، رفع گیرافتادگی تأیید میشود.
ترمیم ناحیه شکستگی در صورت امکان با قطعات شکستگی انجام میشود و در شکستگی خردشده، کف مدار با پلیت سیلیکونی یا پلیت جذبی (ساخته شده از پلی-ال/دی-لاکتیک اسید) بازسازی میشود.
در ترمیم اسکلتی که توسط گوش و حلق و بینی یا جراحی پلاستیک انجام میشود، کل استخوان گونه به موقعیت طبیعی بالا آورده شده و با پلیت و پیچ ثابت میشود. رویکردهای اصلی شامل روش گیلیس (بالا بردن قوس گونه از ناحیه تمپورال) و روش ثابتسازی با پلیت تحت دید مستقیم است.
ممنوعیت فین کردن بینی: تا ۴ تا ۶ هفته پس از عمل بینی خود را فین نکنید (برای جلوگیری از تشدید آمفیزم مداری).
پیگیری حرکات چشم: به طور دورهای با نمودار هس ارزیابی شود.
آنتیبیوتیکها: برای پیشگیری پریاپراتیو از داروهایی مانند آموکسیسیلین-کلاوولانیک اسید استفاده میشود.
استروئیدها: ممکن است برای کاهش تورم، تجویز کوتاهمدت (پردنیزون ۰.۷۵ تا ۱.۰ میلیگرم/کیلوگرم/روز به مدت ۳ تا ۵ روز) انجام شود.
Qآیا جراحی شکستگی ZMC توسط چشم پزشک انجام میشود؟
A
جراحی شکستگی ZMC به صورت مشارکتی بین چند بخش انجام میشود. ترمیم اسکلتی کل استخوان گونه (ثابتسازی با پلیت و بالا بردن قوس گونه) توسط جراحی پلاستیک یا گوش و حلق و بینی به عنوان بخش اصلی انجام میشود. چشم پزشکی ترمیم و بازسازی شکستگی کف مدار و محافظت از کره چشم را بر عهده دارد و جراحی مغز و اعصاب در صورت وجود عوارض داخل جمجمهای مشارکت میکند. تقسیم وظایف بسته به سیستم تخصصی هر مرکز متفاوت است، اما به ندرت یک بخش به تنهایی مسئولیت را بر عهده میگیرد و رویکرد تیمی اساس کار است.
استخوان گونه در ناحیه برجسته صورت قرار دارد و با چهار استخوان از طریق بخیهها و مفاصل متصل میشود. این چهار محل اتصال میتوانند در برابر نیروی خارجی نقاط ضعف محسوب شوند.
بخیه فرونتوزیگوماتیک: بخیه بین استخوان گونه و استخوان پیشانی (گوشه خارجی بالایی کاسه چشم)
بخیه زیگوماتیکوماگزیلاری: بخیه بین استخوان گونه و استخوان فک بالا (مطابق با لبه پایینی کاسه چشم)
قوس گونه: ساختار قوسی شکل که از استخوان گونه به سمت عقب امتداد یافته و با استخوان گیجگاهی مفصل میشود
کف کاسه چشم (بخش چشمی استخوان گونه): بخش خارجی کف کاسه چشم را تشکیل میدهد
هنگامی که نیروی مستقیم به ناحیه گونه وارد میشود، استخوان گونه به طور همزمان در چهار محل بخیه جدا شده و به سمت داخل و پایین جابجا میشود (فرو رفتگی). در این فرآیند، تغییرات زیر به صورت زنجیرهای رخ میدهد:
ایجاد شکستگی کف کاسه چشم: با فشار استخوان گونه به سمت پایین، کف کاسه چشم شکسته میشود
خروج محتویات کاسه چشم: چربی کاسه چشم و در برخی موارد عضله راست تحتانی از محل شکستگی به داخل سینوس فک بالا بیرون میزند
افزایش حجم کاسه چشم: با خروج محتویات، حجم مؤثر کاسه چشم افزایش یافته و کره چشم به سمت عقب حرکت میکند که منجر به فرورفتگی چشم میشود
آسیب عصب زیرچشمی: عصب زیرچشمی (شاخه دوم عصب سهقلو) که در شیار زیرچشمی قرار دارد، در محل شکستگی آسیب دیده و باعث اختلال حسی در ناحیه گونه تا لب بالایی میشود
هنگامی که قوس گونه فرو میرود، قطعات شکسته با زائده کرونوئید استخوان فک پایین (محل اتصال عضله تمپورالیس) یا عضلات تمپورالیس و ماسِتر تداخل میکنند. این امر حرکت باز کردن دهان را به صورت مکانیکی مختل کرده و باعث محدودیت باز شدن دهان و درد هنگام باز کردن دهان میشود.
در داخل حدقه، سپتومهای مداری (orbital septa) وجود دارند که در بافت چربی حدقه قرار گرفتهاند. حتی اگر سپتوم نزدیک عضلات خارج چشمی در محل شکستگی گیر بیفتد، میتواند محدودیت حرکت چشم ایجاد کند. به ویژه، گیر افتادن عضله راست تحتانی باعث دوبینی عمودی میشود و ممکن است رفلکس قلبی-چشمی (رفلکس واگ) را تحریک کند. در جوانان و کودکان، به دلیل انعطافپذیری استخوان، شکستگی از نوع بسته (trapdoor) شایعتر است و خطر گیر افتادن عضله خارج چشمی در محل شکستگی و سپس جابجا شدن استخوان وجود دارد. در این موارد خطر نکروز عضله وجود دارد و جراحی اورژانسی در عرض ۲۴ ساعت ضروری است.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
