شکستگی لوفور

نکات کلیدی در یک نگاه

شکستگی لوفور یک طبقه‌بندی برای شکستگی‌های میانی صورت است که به سه نوع I (افقی)، II (هرمی) و III (جدایی جمجمه‌ای-صورتی) تقسیم می‌شود.
در همه انواع، شکستگی زائده پتریگوئید وجود دارد و ممکن است اسکلت صورت از قاعده جمجمه جدا شود.
در انواع II و III لوفور، عوارض چشمی مانند دوبینی، فرورفتگی کره چشم و افزایش فاصله بین گوشه‌های داخلی چشم (تروماتیک) رخ می‌دهد.
سی‌تی اسکن (با بازسازی سه‌بعدی) روش استاندارد تصویربرداری است و تشخیص تنها با سی‌تی مغز مناسب نیست.
در شکستگی دیواره حدقه با گیرافتادن عضلات خارج چشمی، زمان جراحی مهم است و در صورت وجود رفلکس چشمی-قلبی، ترمیم فوری ضروری است.
موارد شدید نیاز به مدیریت چندتخصصی بر اساس پروتکل ATLS دارند و همکاری بین جراحان تروما، چشم‌پزشکان و جراحان مغز و اعصاب کلیدی است.
شکستگی لوفور اغلب با آسیب مغزی تروماتیک (TBI) و آسیب ستون فقرات گردنی همراه است، بنابراین ارزیابی کامل بدن ضروری است.

1. شکستگی لوفور چیست؟

شکستگی لوفور یک سیستم طبقه‌بندی برای شکستگی‌های میانی صورت است. در سال ۱۹۰۱، جراح فرانسوی رنه لو فور (René Le Fort، ۱۸۶۹–۱۹۵۱) آن را پس از ۳۵ آزمایش روی جسد توصیف کرد. این شکستگی شامل سه نوع است: نوع I (افقی)، نوع II (هرمی) و نوع III (عرضی = جدایی جمجمه‌ای-صورتی). در همه انواع، شکستگی زائده پتریگوئید وجود دارد و اسکلت صورت ممکن است از قاعده جمجمه جدا شود.

شکستگی لوفور حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از کل شکستگی‌های صورت را تشکیل می‌دهد. مطالعات بزرگ نشان داده‌اند که انواع I، II و III به ترتیب حدود ۰.۳ تا ۲.۲ درصد از کل شکستگی‌های صورت را شامل می‌شوند و نوع III نادرترین است. نسبت مرد به زن ۲.۰ تا ۲.۸ به ۱ است و مردان بیشتر مبتلا می‌شوند. در افراد بالای ۷۰ سال، زنان بیشتر مبتلا می‌شوند.

بروز آسیب مغزی تروماتیک (TBI) مرتبط با شکستگی لوفور بالا است و حدود ۹ تا ۱۰ درصد از بیماران با ترومای فک و صورت دچار خونریزی داخل جمجمه می‌شوند. در انواع II و III، نیاز به مداخله جراحی مغز و اعصاب برای TBI افزایش می‌یابد. ۲۴ تا ۲۸ درصد از شکستگی‌های صورت با آسیب چشمی همراه هستند و شکستگی ستون فقرات گردنی در ۱.۳ درصد از کل شکستگی‌های صورت رخ می‌دهد.

توجه داشته باشید که تنها ۲۴ درصد از شکستگی‌ها دقیقاً از الگوی لوفور پیروی می‌کنند و بیشتر موارد ترکیبی از انواع جزئی لوفور و سایر شکستگی‌های میانی صورت هستند.

Q تفاوت انواع I، II و III شکستگی لوفور چیست؟

نوع I شکستگی افقی ماگزیلا شامل دندان‌های ماگزیلا است و حفره چشم را درگیر نمی‌کند. نوع II یک خط شکستگی هرمی شکل از ریشه بینی تا قسمت داخلی زیر حدقه است که کف و لبه زیرین حدقه را درگیر می‌کند. نوع III یک شکستگی عرضی از دیواره داخلی حدقه تا دیواره خارجی و قوس گونه است که کل قسمت میانی صورت را از قاعده جمجمه جدا می‌کند. برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

درد و تورم صورت: تورم و درد قابل توجه پس از آسیب.
خونریزی بینی: یک طرفه تا دو طرفه. خون جمع شده در سینوس‌ها به داخل حفره بینی جریان می‌یابد.
ناهنجاری بایت: تغییر در جفت شدن دندان‌ها به دلیل جدا شدن استخوان ماگزیلا.
دوبینی: در انواع Le Fort II و III رخ می‌دهد. به دلیل گیر افتادن یا آسیب عضلات خارج چشمی.
اختلال حسی: کاهش حس در ناحیه ماگزیلا (آسیب شاخه دوم عصب سه‌قلو). در انواع I و II بارز است.
علائم انسداد راه هوایی: تنگی نفس و خس خس سینه. نیاز فوری به باز نگه داشتن راه هوایی.
اختلال بینایی: ممکن است به طور موقت در نوع Le Fort III رخ دهد.

یافته‌های بالینی

یافته‌های مشخصه هر نوع در زیر آورده شده است.

نوع Le Fort I

ادم ماگزیلای تحتانی: تورم محدود به استخوان ماگزیلای تحتانی و لب بالا.

لقی ماگزیلا: کل دندان‌های ماگزیلا لق می‌شوند.

خونریزی سخت‌کام: خونریزی لکه‌ای در سخت‌کام و نرم‌کام.

خونریزی بینی: یک‌طرفه تا دوطرفه. حفره چشم درگیر نمی‌شود.

نوع Le Fort II

بدشکلی میانی صورت: بینی و کمپلکس فک بالا لق می‌شوند.

یافته‌های اطراف حدقه: ادم و خونریزی لکه‌ای دوطرفه اطراف حدقه، خونریزی زیر ملتحمه دوطرفه (عمدتاً داخلی).

افزایش فاصله بین گوشه‌های داخلی چشم: فاصله بین گوشه‌های داخلی چشم افزایش یافته (تروماتیک تلکانتوس).

نشت مایع مغزی-نخاعی: نشت مایع مغزی-نخاعی از بینی یا گوش (نشان‌دهنده شکستگی قاعده جمجمه).

نوع Le Fort III

صورت بشقابی: ادم شدید صورت و طویل و مسطح شدن صورت (dish face).

چشم‌های راکون: خونریزی لکه‌ای دوطرفه اطراف حدقه (چشم پاندا). همچنین نشانه بتل و هماتیمپانوم رخ می‌دهد.

یافته‌های چشمی: دوبینی، فرورفتگی کره چشم (انوفتالموس)، افزایش فاصله بین گوشه‌های داخلی چشم تروماتیک، اختلال بینایی گذرا، خونریزی زیر ملتحمه دوطرفه محیطی.

نشت CSF: بالاترین میزان در نوع III. ممکن است با علائم افزایش فشار داخل جمجمه همراه باشد¹⁾.

در شکستگی دیواره حدقه، گیر افتادن عضلات خارج چشمی علت اصلی دوبینی است. در موارد گیر افتادن شدید یا در بیماران جوان، تهوع و استفراغ ناشی از رفلکس واگ رخ می‌دهد. آسیب شاخه دوم عصب سه‌قلو (عصب زیر حدقه) باعث اختلال حسی در بال بینی و لب بالا می‌شود. در شکستگی‌های باز بزرگ، فرورفتگی کره چشم پس از مرحله حاد آشکار می‌شود.

Q شکستگی Le Fort چه تأثیری بر چشم دارد؟

در نوع Le Fort II، شکستگی کف و لبه زیرین حدقه باعث دوبینی، خونریزی زیر ملتحمه و ادم اطراف حدقه می‌شود. در نوع III، علاوه بر اینها، فرورفتگی کره چشم، افزایش فاصله بین گوشه‌های داخلی چشم تروماتیک و اختلال بینایی گذرا نیز ممکن است رخ دهد. در موارد شدید، ممکن است آسیب به بافت نرم حدقه، عضلات خارج چشمی و عصب بینایی همراه باشد.

3. علل و عوامل خطر

شکستگی لوفور ناشی از ترومای بلانت صورت است و مکانیسم آسیب به دو دسته سرعت پایین و سرعت بالا تقسیم می‌شود.

مکانیسم آسیب هر نوع در زیر نشان داده شده است:

نوع	مکانیسم اصلی آسیب	ویژگی‌ها
نوع I	عمدتاً سرعت پایین (56%)	نیروی رو به پایین به دندان‌های فک بالا
نوع II	اغلب سرعت بالا	نیرو در سطح استخوان بینی. ممکن است دیواره داخلی و کف حدقه را درگیر کند
نوع III	سرعت بالا	نیرو در سطح ریشه بینی و حدقه. ممکن است با آسیب بافت نرم حدقه، کره چشم و عصب بینایی همراه باشد

در کشورهای پیشرفته، علل اصلی عبارتند از: ضرب و جرح (39.7%)، سقوط (27.9%) و تصادفات جاده‌ای (27.2%) (Arslan و همکاران، 2014). در کشورهای در حال توسعه، تصادفات جاده‌ای شایع‌ترین علت هستند.

عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:

مصرف مواد مخدر و الکل: با شکستگی‌های شدیدتر مرتبط است.
عدم استفاده از تجهیزات ایمنی: عدم استفاده از کمربند ایمنی و کلاه ایمنی.
ورزش‌های تماسی: فوتبال، راگبی و غیره.
ورزش‌های پرسرعت: دوچرخه‌سواری کوهستان، اسکی و غیره.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

ارزیابی اولیه

اولویت اول با بررسی اولیه بر اساس پروتکل ATLS (ABCDE) است ¹⁾. به ویژه در انواع II و III، ابتدا ستون فقرات گردنی ثابت می‌شود و سپس به ارزیابی شکستگی‌های فک و صورت پرداخته می‌شود. در بررسی ثانویه، جزئیات شکستگی‌های فک و صورت ارزیابی می‌شود.

در شرح حال، علت آسیب، شدت نیروی وارده، تغییرات عصبی (از دست دادن هوشیاری، تغییر وضعیت روانی) و سابقه مصرف الکل و مواد مخدر بررسی می‌شود. همچنین احتمال خشونت خانگی یا سوء استفاده نیز بررسی می‌گردد.

معاینه فیزیکی

لمس استخوان‌های صورت: معاینه و لمس استخوان بینی، لبه کاسه چشم، استخوان فک بالا و استخوان فک پایین. بررسی کرپیتوس.
ارزیابی تحرک فک بالا: بررسی تحرک فک بالا با استفاده از هر دو دست.
معاینه اعصاب مغزی: ارزیابی اعصاب مغزی II، III، IV، V، VI و VII.
ارزیابی داخل دهان: وضعیت دندان‌ها، بایت و بافت‌های پریودنتال. در صورت فقدان دندان، با رادیوگرافی قفسه سینه آسپیراسیون را رد کنید.

تصویربرداری تشخیصی

سی‌تی اسکن (با بازسازی سه‌بعدی) روش استاندارد تصویربرداری تشخیصی است ¹⁾. برای ارزیابی وسعت شکستگی و آسیب‌های همراه مفید است و در صورت لزوم، سی‌تی مغز، سی‌تی ستون فقرات گردنی و آنژیوگرافی عروق گردنی اضافه می‌شود.

در سی‌تی کاسه چشم، نه تنها یافته‌های شکستگی، بلکه یافته‌های بافت نرم مانند عضلات خارج چشمی، چربی کاسه چشم و خونریزی نیز باید مد نظر قرار گیرند. نباید تنها بر اساس سی‌تی مغز در مورد کاسه چشم قضاوت کرد. در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، سی‌تی ضروری است و ام‌آرآی انجام نمی‌شود.

ارزیابی چشم‌پزشکی

در انواع Le Fort II و III، ارزیابی چشم‌پزشکی زیر ضروری است:

ارزیابی عملکرد بینایی: بررسی حدت بینایی، میدان بینایی و مردمک (بررسی نقص آوران مردمک).
بررسی وضعیت و حرکات چشم: ارزیابی وجود و ویژگی‌های دوبینی. از روش روبه‌رو، میدان بینایی دوچشمی و تست قرمز-سبز Hess (دقیق‌ترین روش) استفاده می‌شود.
تست فورسداکشن (forced duction test): افتراق انقباض (گرفتگی) عضلات خارج چشمی از فلج.
تست فورس‌جنریشن (forced generation test): ارزیابی عملکرد عضلات خارج چشمی.
اندازه‌گیری فشار چشم و معاینه فوندوس: ارزیابی آسیب‌های داخل چشمی.
ارزیابی کاسه چشم: اندازه‌گیری پروپتوز و ارزیابی فاصله بین گوشه داخلی چشم‌ها (تروماتیک).

شکستگی پروگزیمال (pterygoid) نسبت به شکستگی Le Fort حساسیت بالایی دارد اما اختصاصی نیست. در واقع، تنها ۲۴٪ از شکستگی‌ها از الگوی دقیق Le Fort پیروی می‌کنند و تفسیر بالینی نیاز به انعطاف‌پذیری دارد.

Q برای تشخیص شکستگی Le Fort چه تصویربرداری‌هایی لازم است؟

سی‌تی اسکن (با بازسازی سه‌بعدی) استاندارد است و برای ارزیابی وسعت شکستگی و آسیب‌های مرتبط بهترین گزینه می‌باشد. در سی‌تی اسکن اربیت باید به یافته‌های بافت نرم نیز توجه کرد و ارزیابی تنها با سی‌تی مغز کافی نیست. برای رد آسیب‌های داخل جمجمه و ستون فقرات گردنی مرتبط، به ترتیب سی‌تی اختصاصی لازم است¹⁾.

۵. درمان استاندارد

احیای اولیه

اولویت با بررسی اولیه طبق پروتکل ATLS است¹⁾.

مدیریت راه هوایی: لوله‌گذاری تراشه پایه است و در راه هوایی دشوار، راه هوایی جراحی (تراکئوستومی) آماده می‌شود¹⁾.
کنترل خونریزی: بخیه هموستاتیک، بسته‌بینی بینی (گاز آغشته به اپی‌نفرین ۱:۱۰۰۰۰) و پانسمان فشاری¹⁾.
مایعات و تزریق خون: استفاده از پروتکل تزریق خون گسترده (نسبت pRBC:FFP:پلاکت = ۱:۱:۱)¹⁾.
داروهای فشاردهنده: هدف حفظ MAP ۶۵ میلی‌متر جیوه¹⁾.
تجویز دارو: ترانکسامیک اسید ۱ گرم، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف (پروفیلاکسی) و واکسن کزاز¹⁾.

مدیریت چندتخصصی

شکستگی شدید Le Fort نیاز به همکاری چند تخصص دارد¹⁾. چشم‌پزشکی، گوش و حلق و بینی، جراحی مغز و اعصاب، جراحی فک و صورت، جراحی پلاستیک، جراحی عروق و ICU به صورت هماهنگ مدیریت می‌کنند.

درمان جراحی

هدف جراحی تثبیت قطعات شکسته ناپایدار به ساختارهای پایدار و بازگرداندن برجستگی صورت، اکلوژن، ساختار بینی و اربیت است.

ترتیب توصیه‌شده برای بازسازی بر اساس «از پایین به بالا و از بیرون به داخل» (Vujcich & Gebauer 2018) است¹⁾.

بازیابی فک پایین: تعیین ارتفاع عمودی.
سیم‌کشی فک بالا: بازیابی اکلوژن.
ترمیم کمپلکس زیگوماتیک: بازیابی عرض صورت.
ترمیم بخش میانی صورت: بازیابی نهایی شکل صورت.

اندیکاسیون‌ها و زمان جراحی شکستگی دیواره مدار

زمان‌بندی جراحی بر اساس معیارهای زیر تعیین می‌شود.

ترمیم فوری

انقباض عضله خارج چشمی + رفلکس چشمی-قلبی: انقباض عضله خارج چشمی در CT/MRI و رفلکس چشمی-قلبی (برادیکاردی) که برطرف نمی‌شود.

White-eyed blowout: ترکیب شکستگی trap-door در کودکان + انقباض عضله + رفلکس چشمی-قلبی.

ساب‌لوکساسیون کره چشم: ساب‌لوکساسیون کره چشم به داخل سینوس ماگزیلاری (نادر).

ظرف ۲ هفته

دوبینی علامت‌دار + انقباض: دوبینی علامت‌دار با تست traction مثبت یا انقباض در CT و عدم بهبود کافی در طول زمان.

شکستگی بزرگ کف مدار: همراه با جابجایی به پایین (hypoglobus) یا کاهش پیشرونده حس زیر چشمی.

انوفتالموس زودرس و عدم تقارن صورت: به دلیل عدم بهبود خودبه‌خودی، نیاز به مداخله زودهنگام دارد.

فوری (کودکان)

شکستگی بسته با گیرافتادگی در کودکان: شکستگی بسته با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی نیاز به جراحی فوری دارد.

دوبینی بلافاصله پس از آسیب شدیدترین است و با گذشت زمان اندکی بهبود می‌یابد، اما اغلب به طور کامل بهبود نمی‌یابد.

روش‌های ترمیم شکستگی به شرح زیر است:

شکستگی بسته: ناحیه شکسته گشاد شده و بافت‌های گیرافتاده با احتیاط جا انداخته می‌شوند.
شکستگی باز: بافت‌های مداری جا انداخته شده و دیواره مدار با ایمپلنت قابل جذب (مانند پلی-ال-لاکتیک اسید [PLLA]) یا ورقه سیلیکونی بازسازی می‌شود.

در ۷ تا ۲۴٪ موارد شکستگی کف مدار، جراحی استرابیسم لازم می‌شود. بخیه قابل تنظیم مفید است، اما به دلیل علل چندعاملی و غیرهم‌جهتی، از بین بردن کامل دوبینی اغلب دشوار است.

Q جراحی شکستگی دیواره مدار چه زمانی انجام می‌شود؟

در صورت گیرافتادگی عضلات خارج چشمی همراه با رفلکس چشمی-قلبی (برادیکاردی)، ترمیم فوری ضروری است. در صورت دوبینی علامت‌دار و تست کشش اجباری مثبت، جراحی ظرف دو هفته توصیه می‌شود. شکستگی بسته با گیرافتادگی در کودکان نشانه جراحی فوری است. شکستگی‌های بزرگ و فرورفتگی یا جابجایی زودهنگام کره چشم نیز نیاز به اقدام ظرف حدود دو هفته دارند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

ساختار اسکلت صورت

جمجمه از ۲۲ استخوان (۱۴ استخوان صورت و ۸ استخوان جمجمه مغزی) تشکیل شده است. استخوان‌های صورت شامل دو استخوان فک بالا، دو استخوان گونه، دو استخوان بینی، استخوان فک پایین، دو استخوان اشکی، دو استخوان کامی، دو شاخک تحتانی بینی و استخوان تیغه بینی می‌باشند.

بوت‌رس (Buttress) صورت

اسکلت صورت از بوت‌رس‌های عمودی و افقی تشکیل شده است. بوت‌رس‌های عمودی محکم‌تر از بوت‌رس‌های افقی هستند و ساختارهای افقی از عمودی حمایت می‌کنند اما ضعیف‌ترند.

خلاصه هر بوت‌رس در زیر آورده شده است:

نوع	نام بوت‌رس	مسیر
عمودی (۴ جفت)	بینی-فک بالا (فک بالایی داخلی)	زائده آلوئولار قدامی فک بالا → اتصال بینی-فک بالا → گلابلا
عمودی (۴ جفت)	گونه-فک بالا (فک بالایی خارجی)	زائده آلوئولار خارجی → استخوان گونه → دیواره خارجی مدار و قوس گونه‌ای
عمودی (۴ جفت)	پتریگوئید-فک بالا (فک بالایی خلفی)	دیواره خلفی سینوس فک بالا → قاعده زائده پتریگوئید
افقی (۵)	میله پیشانی	در امتداد لبه بالایی حدقه
افقی (۵)	فک بالایی عرضی فوقانی	در امتداد لبه پایینی حدقه

خطوط شکستگی هر نوع Le Fort

نوع I (شکستگی افقی): برش عرضی از استخوان پیشین فک بالا ← دیواره جانبی بینی ← زائده پتریگوئید. فک بالا که دندان‌ها و کام سخت را نگه می‌دارد، آزاد می‌شود. حدقه درگیر نمی‌شود.
نوع II (شکستگی هرمی): ریشه بینی ← استخوان پیشانی-فک بالا ← استخوان اشکی ← کف حدقه و لبه پایینی حدقه (نزدیک سوراخ زیر حدقه‌ای) ← دیواره قدامی سینوس فک بالا ← زائده پتریگوئید. بخش میانی صورت از قاعده جمجمه جدا می‌شود.
نوع III (شکستگی عرضی/جدایی جمجمه-صورت): دیواره داخلی حدقه ← شیار اشکی-بینی ← استخوان پرویزنی ← کف حدقه ← شکاف زیر حدقه‌ای ← دیواره خارجی حدقه ← قوس گونه‌ای ← زائده پتریگوئید. کل بخش میانی صورت از قاعده جمجمه جدا می‌شود. کانال بینایی در امان می‌ماند.

پاتوفیزیولوژی شکستگی دیواره حدقه

افزایش فشار داخل حدقه ناشی از ضربه به چشم و نیروی مستقیم خارجی باعث شکستگی دیواره حدقه می‌شود. دیواره داخلی حدقه و شیار زیر حدقه‌ای محل‌های شایع شکستگی هستند، زیرا استخوان در این نواحی نازک است. گیر افتادن عضلات خارج چشمی در محل شکستگی علت اصلی دوبینی است. حتی اگر سپتوم‌های مداری (دیواره‌های نازک) چربی حدقه در نزدیکی عضلات خارج چشمی گیر بیفتند، محدودیت حرکت چشم ایجاد می‌شود.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

در سال‌های اخیر، یک طبقه‌بندی اصلاح‌شده برای شکستگی‌های Le Fort با ۴ دسته پیشنهاد شده است: شکستگی افقی بالا (شامل انواع II و III)، شکستگی افقی پایین (شامل نوع I)، شکستگی ساژیتال و شکستگی آلوئولار. هدف این طبقه‌بندی افزایش تطابق با واقعیت بالینی است.
نسخه‌ای از شکستگی‌های Le Fort در «طبقه‌بندی عملی شکستگی‌های کاسه چشم و صورت» (Practical Classification of Orbital & Orbitofacial fractures) گنجانده شده است.
تحلیل Lucke-Wold و همکاران بر روی ۱,۱۷۲ نفر نشان داد که در شکستگی‌های Le Fort نوع II و III، میزان نیاز به مداخله جراحی مغز و اعصاب برای آسیب مغزی تروماتیک افزایش می‌یابد. تحقیقات آینده‌نگر چندمرکزی در این زمینه مورد انتظار است.

Pswarayi و Burns (2022) مورد یک مرد ۴۴ ساله با شکستگی‌های متعدد صورت شامل Le Fort III را گزارش کردند¹⁾. بیمار در بدو ورود در وضعیت شوک (ضربان قلب ۳۱ بار در دقیقه، فشار خون ۵۳/۳۲ میلی‌متر جیوه، اشباع اکسیژن ۷۴٪) بود و با احیای سیستماتیک بر اساس پروتکل ATLS و رویکرد چندتخصصی نجات یافت. جراحی مرحله‌ای بر اساس اصل بازسازی «از پایین به بالا و از بیرون به داخل» برنامه‌ریزی شد.

۸. منابع

Pswarayi R, Burns C. Le Fort III fractures: An approach to resuscitation and management. Ann Med Surg (Lond). 2022;81:104513.
Hohman MH, Patel BC, Waseem M. Le Fort Fractures. . 2026. PMID: 30252316.
Limanto CA, Galvez Cabezas K, Saadat GH, Fu CY, Phillips BJ, Bokhari F, et al. Age-Related Outcomes in Le Fort Fractures. Am Surg. 2023;89(8):3547-3549. PMID: 36894162.