As fraturas de Le Fort são um sistema de classificação para fraturas do terço médio da face. Descritas pelo cirurgião francês René Le Fort (1869–1951) em 1901 após 35 experimentos em cadáveres. Consistem em três tipos: tipo I (fratura horizontal), tipo II (fratura piramidal) e tipo III (fratura transversa = separação craniofacial). Todos os tipos são acompanhados por fratura do processo pterigoide, e o esqueleto facial pode se separar da base do crânio.
As fraturas de Le Fort representam cerca de 10-20% de todas as fraturas faciais. Em grandes estudos, os tipos I, II e III foram relatados em aproximadamente 0,3-2,2% de todas as fraturas faciais, respectivamente, sendo o tipo III o mais raro. A proporção homem-mulher é de 2,0-2,8:1, com predomínio masculino. Acima dos 70 anos, tende a ser mais comum em mulheres.
A incidência de traumatismo cranioencefálico associado a fraturas de Le Fort é alta, com cerca de 9-10% dos pacientes com trauma maxilofacial apresentando hemorragia intracraniana. Nos tipos II e III, a taxa de intervenção neurocirúrgica para traumatismo cranioencefálico aumenta. Lesões oculares acompanham 24-28% das fraturas faciais, e fraturas da coluna cervical ocorrem em 1,3% de todas as fraturas faciais.
Ressalta-se que apenas 24% das fraturas seguem exatamente o padrão de Le Fort, sendo a maioria uma combinação de fratura parcial de Le Fort com outras fraturas do terço médio da face.
O tipo I é uma fratura horizontal que separa a maxila incluindo os dentes superiores, e não envolve a órbita. O tipo II é uma linha de fratura piramidal que passa da raiz do nariz até a parte medial inferior da órbita, envolvendo o assoalho orbital e a borda inferior da órbita. O tipo III é uma fratura transversa que se estende da parede medial da órbita até a parede lateral da órbita e o arco zigomático, causando a separação de todo o terço médio da face da base do crânio. Para detalhes, consulte a seção “Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”.
Abaixo estão os achados característicos de cada tipo.
Le Fort Tipo I
Edema maxilar inferior: Inchaço localizado na parte inferior da maxila e lábio superior.
Mobilidade maxilar: Toda a arcada dentária superior se move.
Hemorragia do palato duro: equimoses puntiformes no palato duro e mole.
Epistaxe: unilateral a bilateral. Não envolve a órbita.
Le Fort tipo II
Deformidade facial média: nariz e complexo maxilar instáveis.
Achados periorbitários: edema e equimoses periorbitárias bilaterais, hemorragia subconjuntival bilateral (principalmente medial).
Alargamento da distância intercantal: telecanto traumático.
Vazamento de LCR: rinorreia ou otorreia de LCR (sugere fratura da base do crânio).
Le Fort tipo III
Face em prato: edema facial acentuado com alongamento e achatamento facial (dish face).
Olhos de guaxinim: equimoses periorbitárias bilaterais (olhos de panda). Sinal de Battle e hemotímpano também podem ocorrer.
Achados oftalmológicos: diplopia, enoftalmia, telecanto traumático, deficiência visual transitória, hemorragia subconjuntival circunferencial bilateral.
Vazamento de LCR: maior incidência no tipo III. Pode ser acompanhado de sinais de hipertensão intracraniana1).
Nas fraturas da parede orbitária, a restrição de movimento por encarceramento dos músculos extraoculares é a principal causa de diplopia. Em casos de encarceramento grave ou em pacientes jovens, podem ocorrer náuseas e vômitos por reflexo vagal. A lesão do segundo ramo do nervo trigêmeo (infraorbital) causa hipoestesia na asa do nariz e lábio superior. Em fraturas abertas grandes, a enoftalmia torna-se evidente após a fase aguda.
No Le Fort tipo II, as fraturas do assoalho e borda infraorbital causam diplopia, hemorragia subconjuntival e edema periorbitário. No tipo III, também podem ocorrer enoftalmia, telecanto traumático e deficiência visual transitória. Casos graves podem envolver lesão dos tecidos moles orbitários, músculos extraoculares e nervo óptico.
As fraturas de Le Fort são causadas por trauma facial contuso, e o mecanismo de lesão é classificado em baixa e alta velocidade.
Os mecanismos de lesão para cada tipo são mostrados abaixo.
| Tipo | Mecanismo de Lesão Principal | Características |
|---|---|---|
| Tipo I | Baixa velocidade (56%) principalmente | Força para baixo nos dentes superiores |
| Tipo II | Alta velocidade mais comum | Força ao nível do osso nasal. Pode envolver a parede medial da órbita e o assoalho orbital |
| Tipo III | Alta velocidade | Força ao nível da raiz do nariz e órbita. Pode estar associada a lesão dos tecidos moles orbitais, globo ocular e nervo óptico |
Em países desenvolvidos, as principais causas são agressão (39,7%), quedas (27,9%) e acidentes de trânsito (27,2%) (Arslan et al. 2014). Em países em desenvolvimento, os acidentes de trânsito são os mais frequentes.
Os principais fatores de risco são os seguintes:
A prioridade máxima é a avaliação primária pelo protocolo ATLS (ABCDE) 1). Especialmente nos tipos II e III, realize a fixação da coluna cervical antes de prosseguir para a avaliação das fraturas maxilofaciais. Os detalhes das fraturas maxilofaciais são avaliados na avaliação secundária.
Na história clínica, verifique a causa da lesão, a magnitude da força aplicada, alterações neurológicas (perda de consciência, alteração do estado mental) e histórico de uso de álcool/drogas. A possibilidade de violência doméstica ou abuso também é investigada.
A TC (reconstrução 3D) é o método padrão de diagnóstico por imagem 1). É útil para avaliar a extensão da fratura e lesões associadas, e TC cerebral, TC da coluna cervical e angiografia cervical são adicionadas conforme necessário.
Na TC orbital, observe não apenas os achados de fratura, mas também os achados de partes moles, como músculos extraoculares, gordura orbital e hemorragia. Não julgue a órbita apenas com base na TC cerebral. Se houver suspeita de corpo estranho metálico, a TC é obrigatória, não a RM.
Nos tipos Le Fort II e III, a seguinte avaliação oftalmológica é obrigatória.
A fratura do processo pterigoide tem alta sensibilidade para fraturas de Le Fort, mas não é específica. Na verdade, apenas 24% das fraturas seguem o padrão exato de Le Fort, exigindo interpretação flexível no julgamento clínico.
A TC (reconstrução 3D) é o padrão-ouro, sendo ideal para avaliar a extensão da fratura e lesões associadas. A TC orbitária também deve atentar para achados de partes moles, e a TC cerebral isolada é insuficiente. Para excluir lesões intracranianas e cervicais associadas, são necessárias TCs específicas para cada uma 1).
Priorize a avaliação primária de acordo com o protocolo ATLS 1).
Fraturas graves de Le Fort requerem colaboração multidisciplinar 1). Oftalmologia, ORL, neurocirurgia, cirurgia bucomaxilofacial, cirurgia plástica, cirurgia vascular e UTI atuam em conjunto.
O objetivo cirúrgico é fixar fragmentos instáveis em uma estrutura estável, restaurando a projeção facial, oclusão, estrutura nasal e estrutura orbitária.
A ordem de reconstrução recomendada segue o princípio “de baixo para cima e de fora para dentro” (Vujcich & Gebauer 2018)1).
A determinação do momento cirúrgico baseia-se nos seguintes critérios.
Reparo Imediato
Encarceramento de músculo extraocular + reflexo oculocardíaco: Encarceramento de músculo extraocular na TC/RM com reflexo oculocardíaco não resolutivo (bradicardia).
Blowout de olho branco: Combinação de fratura em alçapão em criança + encarceramento muscular + reflexo oculocardíaco.
Subluxação do globo ocular: Subluxação do globo ocular para o seio maxilar (raro).
Dentro de 2 Semanas
Diplopia sintomática + encarceramento: Diplopia sintomática com teste de tração forçada positivo ou encarceramento na TC, e pouca melhora ao longo do tempo.
Fratura grande do assoalho orbitário: Acompanhada de hipoglobus ou hipoestesia infraorbitária progressiva.
Enoftalmia precoce e assimetria facial: Não regride espontaneamente, necessitando intervenção precoce.
Emergência (Pediátrica)
Fratura fechada com encarceramento em crianças: Fratura fechada com encarceramento do músculo extraocular é indicação de cirurgia de emergência.
A diplopia é mais intensa imediatamente após a lesão e pode melhorar ligeiramente com o tempo, mas frequentemente não se resolve completamente.
As técnicas de reparo da fratura são as seguintes:
Em 7-24% dos casos de fratura do assoalho orbitário, é necessária cirurgia de estrabismo. A sutura ajustável pode ser útil, mas a eliminação completa da diplopia é frequentemente difícil devido à etiologia multifatorial e não comitante.
Se houver encarceramento do músculo extraocular com reflexo oculocardíaco (bradicardia), é necessário reparo imediato. Para diplopia sintomática com teste de tração forçada positivo, a cirurgia é recomendada dentro de 2 semanas. Fratura fechada com encarceramento em crianças é indicação de cirurgia de emergência. Fraturas grandes ou enoftalmia/desvio inferior precoce também precisam ser tratados dentro de aproximadamente 2 semanas.
O crânio é composto por 22 ossos (14 ossos faciais e 8 ossos cranianos). Os ossos faciais consistem em duas maxilas, dois zigomáticos, dois nasais, mandíbula, dois lacrimais, dois palatinos, duas conchas nasais inferiores e vômer.
O esqueleto facial é composto por pilares verticais e horizontais. Os pilares verticais são mais robustos que os horizontais, e as estruturas horizontais sustentam as verticais, mas são frágeis.
Segue um resumo de cada pilar:
| Tipo | Nome do Pilar | Trajeto |
|---|---|---|
| Vertical (4 pares) | Nasomaxilar (maxilar medial) | Processo alveolar maxilar anterior → junção nasomaxilar → glabela |
| Vertical (4 pares) | Zigomáticomaxilar (maxilar lateral) | Processo alveolar lateral → zigomático → parede lateral da órbita e arco zigomático |
| Vertical (4 pares) | Pterigomaxilar (maxilar posterior) | Parede posterior do seio maxilar → base do processo pterigoide |
| Horizontal (5) | Barra frontal | Ao longo da borda supraorbital |
| Horizontal (5) | Maxilar superior transverso | Ao longo da borda infraorbital |
O aumento da pressão intraorbitária devido a contusão ocular e força direta causa fraturas da parede orbitária. A parede medial da órbita e o sulco infraorbital são locais comuns de fratura, devido à finura do osso nessas áreas. O aprisionamento dos músculos extraoculares no local da fratura é a principal causa de diplopia. Mesmo o aprisionamento dos septos orbitários (finos septos) da gordura orbitária próximo aos músculos extraoculares pode causar restrição dos movimentos oculares.
Pswarayi & Burns (2022) relataram o caso de um homem de 44 anos com fraturas faciais múltiplas incluindo fratura de Le Fort tipo III1). Na chegada, ele estava em choque (FC 31 bpm, PA 53/32 mmHg, SpO2 74%), e foi salvo com sucesso através de reanimação sistemática baseada no protocolo ATLS e abordagem multidisciplinar. A cirurgia em etapas foi planejada de acordo com o princípio de reconstrução “de baixo para cima e de fora para dentro”.
