Gãy xương Le Fort là hệ thống phân loại gãy xương tầng giữa mặt. Được mô tả bởi bác sĩ phẫu thuật người Pháp René Le Fort (1869–1951) vào năm 1901 sau 35 thí nghiệm trên xác chết. Bao gồm ba loại: loại I (gãy ngang), loại II (gãy hình tháp) và loại III (gãy ngang = tách rời sọ mặt). Tất cả các loại đều kèm gãy mỏm chân bướm, và khung xương mặt có thể tách khỏi nền sọ.
Gãy xương Le Fort chiếm khoảng 10-20% tổng số gãy xương mặt. Trong các nghiên cứu lớn, loại I, II và III lần lượt được báo cáo chiếm khoảng 0,3-2,2% tổng số gãy xương mặt, với loại III là hiếm nhất. Tỷ lệ nam:nữ là 2,0-2,8:1, nam nhiều hơn. Trên 70 tuổi, có xu hướng gặp nhiều hơn ở nữ.
Tỷ lệ chấn thương sọ não liên quan đến gãy xương Le Fort cao, khoảng 9-10% bệnh nhân chấn thương hàm mặt có xuất huyết nội sọ. Ở loại II và III, tỷ lệ can thiệp phẫu thuật thần kinh do chấn thương sọ não tăng lên. Chấn thương mắt đi kèm 24-28% gãy xương mặt, và gãy cột sống cổ xảy ra ở 1,3% tổng số gãy xương mặt.
Lưu ý rằng chỉ có 24% gãy xương thực sự tuân theo chính xác mô hình Le Fort, phần lớn là sự kết hợp của gãy xương Le Fort một phần và các gãy xương tầng giữa mặt khác.
Loại I là gãy ngang tách rời hàm trên bao gồm cả răng hàm trên, không liên quan đến hốc mắt. Loại II là đường gãy hình tháp đi từ gốc mũi qua phần trong dưới của hốc mắt, liên quan đến sàn hốc mắt và bờ dưới hốc mắt. Loại III là gãy ngang lan từ thành trong hốc mắt đến thành ngoài hốc mắt và cung gò má, làm toàn bộ tầng giữa mặt tách khỏi nền sọ. Để biết chi tiết, xem phần “Sinh lý bệnh và Cơ chế xảy ra chi tiết”.
Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng cho từng loại.
Le Fort Loại I
Phù nề hàm trên dưới: Sưng khu trú ở phần dưới xương hàm trên và môi trên.
Di động hàm trên: Toàn bộ răng hàm trên di động.
Xuất huyết khẩu cái cứng: các mảng bầm tím trên khẩu cái cứng và khẩu cái mềm.
Chảy máu cam: một bên đến hai bên. Không liên quan đến hốc mắt.
Le Fort loại II
Biến dạng tầng mặt giữa: mũi và phức hợp hàm trên di động.
Dấu hiệu quanh hốc mắt: phù nề và bầm tím quanh hốc mắt hai bên, xuất huyết dưới kết mạc hai bên (chủ yếu ở phía trong).
Giãn rộng khoảng cách hai góc mắt trong: giãn rộng khoảng cách hai góc mắt trong do chấn thương (traumatic telecanthus).
Rò rỉ dịch não tủy: chảy dịch não tủy qua mũi hoặc tai (gợi ý gãy nền sọ).
Le Fort loại III
Mặt hình đĩa: phù nề mặt rõ rệt với khuôn mặt dài và dẹt (dish face).
Mắt gấu trúc: bầm tím quanh hốc mắt hai bên (mắt gấu trúc). Có thể có dấu hiệu Battle và xuất huyết tai giữa.
Dấu hiệu nhãn khoa: song thị, lõm mắt (enophthalmos), giãn rộng khoảng cách hai góc mắt trong do chấn thương, giảm thị lực tạm thời, xuất huyết dưới kết mạc toàn bộ chu vi hai bên.
Rò rỉ dịch não tủy: tỷ lệ cao nhất ở loại III. Có thể kèm theo dấu hiệu tăng áp lực nội sọ1).
Trong gãy thành hốc mắt, hạn chế vận động do kẹt cơ ngoài nhãn cầu là nguyên nhân chính gây song thị. Trường hợp kẹt nặng hoặc bệnh nhân trẻ, có thể buồn nôn và nôn do phản xạ thần kinh phế vị. Tổn thương nhánh thứ hai của dây thần kinh sinh ba (dưới hốc mắt) gây rối loạn cảm giác ở cánh mũi và môi trên. Trong gãy hở lớn, lõm mắt trở nên rõ ràng sau giai đoạn cấp.
Ở Le Fort loại II, gãy sàn hốc mắt và bờ dưới hốc mắt gây song thị, xuất huyết dưới kết mạc và phù nề quanh hốc mắt. Ở loại III, cũng có thể xảy ra lõm mắt, giãn rộng khoảng cách hai góc mắt trong do chấn thương và giảm thị lực tạm thời. Trường hợp nặng có thể kèm tổn thương mô mềm hốc mắt, cơ ngoài nhãn cầu và thần kinh thị giác.
Gãy xương Le Fort do chấn thương mặt cùn, và cơ chế chấn thương được phân loại thành tốc độ thấp và tốc độ cao.
Cơ chế chấn thương cho từng loại được trình bày dưới đây.
| Loại | Cơ chế chấn thương chính | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Loại I | Tốc độ thấp (56%) là chủ yếu | Lực hướng xuống dưới lên răng hàm trên |
| Loại II | Thường gặp tốc độ cao | Lực ở mức xương mũi. Có thể liên quan đến thành trong ổ mắt và sàn ổ mắt |
| Loại III | Tốc độ cao | Lực ở mức gốc mũi và ổ mắt. Có thể kèm tổn thương mô mềm ổ mắt, nhãn cầu và thần kinh thị giác |
Ở các nước phát triển, nguyên nhân chính là hành hung (39,7%), té ngã (27,9%) và tai nạn giao thông (27,2%) (Arslan và cộng sự, 2014). Ở các nước đang phát triển, tai nạn giao thông là phổ biến nhất.
Các yếu tố nguy cơ chính như sau:
Ưu tiên hàng đầu là khảo sát ban đầu theo phác đồ ATLS (ABCDE) 1). Đặc biệt ở loại II và III, cố định cột sống cổ trước khi tiến hành đánh giá gãy xương hàm mặt. Chi tiết gãy xương hàm mặt được đánh giá trong khảo sát thứ cấp.
Trong tiền sử bệnh, cần xác nhận nguyên nhân chấn thương, mức độ lực tác động, thay đổi thần kinh (mất ý thức, thay đổi trạng thái tâm thần) và tiền sử sử dụng rượu/ma túy. Cũng cần điều tra khả năng bạo lực gia đình hoặc lạm dụng.
CT (dựng hình 3D) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn 1). Hữu ích để đánh giá mức độ gãy xương và tổn thương liên quan, và bổ sung CT não, CT cột sống cổ, chụp mạch máu cổ khi cần.
Trên CT ổ mắt, không chỉ chú ý đến các dấu hiệu gãy xương mà còn chú ý đến các dấu hiệu mô mềm như cơ ngoại nhãn, mỡ ổ mắt và xuất huyết. Không được đánh giá ổ mắt chỉ dựa trên CT não. Nếu nghi ngờ dị vật kim loại, bắt buộc phải chụp CT, không phải MRI.
Ở loại Le Fort II và III, cần đánh giá nhãn khoa sau đây.
Gãy mỏm chân bướm có độ nhạy cao với gãy Le Fort nhưng không đặc hiệu. Trên thực tế, chỉ 24% các ca gãy xương tuân theo đúng mô hình Le Fort, đòi hỏi phải diễn giải linh hoạt trong đánh giá lâm sàng.
CT (dựng hình 3D) là tiêu chuẩn, tối ưu để đánh giá mức độ gãy xương và tổn thương liên quan. CT hốc mắt cũng cần chú ý đến các dấu hiệu mô mềm, và chỉ CT não là không đủ. Để loại trừ tổn thương nội sọ và cột sống cổ liên quan, cần CT chuyên dụng cho từng vùng 1).
Ưu tiên khảo sát ban đầu theo phác đồ ATLS 1).
Gãy Le Fort nặng cần sự phối hợp đa chuyên khoa 1). Khoa mắt, tai mũi họng, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật mạch máu và ICU phối hợp quản lý.
Mục tiêu phẫu thuật là cố định các mảnh gãy không vững vào cấu trúc ổn định, phục hồi độ nhô của khuôn mặt, khớp cắn, cấu trúc mũi và cấu trúc hốc mắt.
Thứ tự tái tạo được khuyến nghị tuân theo nguyên tắc “từ dưới lên trên và từ ngoài vào trong” (Vujcich & Gebauer 2018)1).
Việc xác định thời điểm phẫu thuật dựa trên các tiêu chí sau.
Sửa chữa Ngay lập tức
Kẹt cơ ngoại nhãn + phản xạ mắt-tim: Kẹt cơ ngoại nhãn trên CT/MRI kèm phản xạ mắt-tim không hồi phục (nhịp tim chậm).
Gãy blowout mắt trắng: Kết hợp gãy trap-door ở trẻ em + kẹt cơ + phản xạ mắt-tim.
Bán trật nhãn cầu: Bán trật nhãn cầu vào xoang hàm trên (hiếm).
Trong vòng 2 tuần
Song thị triệu chứng + kẹt: Song thị triệu chứng với nghiệm pháp kéo cưỡng bức dương tính hoặc kẹt trên CT, và cải thiện kém theo thời gian.
Gãy sàn hốc mắt lớn: Kèm theo nhãn cầu thấp (hypoglobus) hoặc giảm cảm giác dưới ổ mắt tiến triển.
Lõm mắt sớm và bất đối xứng mặt: Không tự thoái lui, do đó cần can thiệp sớm.
Cấp cứu (Trẻ em)
Gãy kín có kẹt cơ ở trẻ em: Gãy kín có kẹt cơ ngoài nhãn cầu là chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
Song thị nặng nhất ngay sau chấn thương, có thể cải thiện nhẹ theo thời gian nhưng thường không khỏi hoàn toàn.
Kỹ thuật sửa chữa gãy xương như sau:
Trong 7-24% trường hợp gãy sàn hốc mắt, cần phẫu thuật lác. Chỉnh khâu có thể hữu ích, nhưng loại bỏ hoàn toàn song thị thường khó khăn do nguyên nhân đa yếu tố và không cùng chiều.
Nếu có kẹt cơ ngoài nhãn cầu kèm phản xạ mắt-tim (nhịp chậm), cần sửa chữa ngay lập tức. Đối với song thị triệu chứng kèm nghiệm pháp kéo cưỡng bức dương tính, phẫu thuật được khuyến cáo trong vòng 2 tuần. Gãy kín có kẹt cơ ở trẻ em là chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Gãy lớn hoặc lõm mắt sớm/lệch xuống dưới cũng cần xử trí trong khoảng 2 tuần.
Hộp sọ được cấu tạo bởi 22 xương (14 xương mặt, 8 xương sọ não). Xương mặt bao gồm hai xương hàm trên, hai xương gò má, hai xương mũi, xương hàm dưới, hai xương lệ, hai xương khẩu cái, hai xương cuốn mũi dưới và xương lá mía.
Khung xương mặt được cấu tạo bởi các trụ đỡ dọc và trụ đỡ ngang. Trụ đỡ dọc chắc chắn hơn trụ đỡ ngang, và cấu trúc ngang hỗ trợ trụ dọc nhưng yếu hơn.
Dưới đây là tóm tắt từng trụ đỡ:
| Loại | Tên trụ đỡ | Đường đi |
|---|---|---|
| Dọc (4 cặp) | Mũi-hàm trên (hàm trên trong) | Mỏm ổ răng hàm trên trước → chỗ nối mũi-hàm trên → gốc mũi |
| Dọc (4 cặp) | Gò má-hàm trên (hàm trên ngoài) | Mỏm ổ răng ngoài → xương gò má → thành ngoài ổ mắt và cung gò má |
| Dọc (4 cặp) | Chân bướm-hàm trên (hàm trên sau) | Thành sau xoang hàm trên → nền mỏm chân bướm |
| Ngang (5) | Thanh trán | Dọc theo bờ trên ổ mắt |
| Ngang (5) | Hàm trên ngang trên | Dọc theo bờ dưới ổ mắt |
Tăng áp lực nội ổ mắt do chấn thương mắt và lực trực tiếp gây gãy thành ổ mắt. Thành trong ổ mắt và rãnh dưới ổ mắt là các vị trí gãy thường gặp, do xương ở các vùng này mỏng. Kẹt cơ ngoại nhãn tại vị trí gãy là nguyên nhân chính gây song thị. Ngay cả kẹt vách ổ mắt (vách mỏng) của mỡ ổ mắt gần cơ ngoại nhãn cũng có thể gây hạn chế vận động nhãn cầu.
Pswarayi & Burns (2022) báo cáo trường hợp một người đàn ông 44 tuổi bị gãy xương mặt nhiều nơi bao gồm gãy xương Le Fort loại III1). Khi đến viện, bệnh nhân trong tình trạng sốc (HR 31 bpm, HA 53/32 mmHg, SpO2 74%), và đã được cứu sống thành công nhờ hồi sức có hệ thống dựa trên phác đồ ATLS và phương pháp tiếp cận đa ngành. Phẫu thuật theo từng giai đoạn đã được lên kế hoạch theo nguyên tắc tái tạo “từ dưới lên trên và từ ngoài vào trong”.
