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Lumic Lumic：眼科百科
眼外傷

Le Fort骨折

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是Le Fort骨折？

Section titled “1. 什麼是Le Fort骨折？”

Le Fort骨折是中臉部骨折的分類體系。1901年，法國外科醫生René Le Fort（1869–1951）通過35次屍體實驗描述了該分類。分為I型（水平骨折）、II型（金字塔型骨折）和III型（橫向骨折=顱顏分離）三種。所有類型均伴有翼突骨折，臉部骨骼可能從顱底分離。

Le Fort骨折約佔所有臉部骨折的10–20%。大型研究報告顯示，I型、II型和III型分別約佔所有臉部骨折的0.3–2.2%，其中III型最為罕見。男女比例為2.0–2.8:1，男性居多。70歲以上女性發生率更高。

與Le Fort骨折相關的創傷性腦損傷（TBI）發生率很高；約9–10%的頜面外傷患者伴有顱內出血。II型和III型中，因TBI需要神經外科干預的比例增加。24–28%的臉部骨折伴有眼損傷，頸椎骨折見於1.3%的所有臉部骨折。

需要注意的是，只有約24%的骨折嚴格遵循Le Fort模式，多數是部分Le Fort型與其他中臉部骨折的組合。

Q Le Fort骨折I型、II型和III型有何不同？
A

I型是包含上顎齒列的上顎水平離斷骨折，不累及眼眶。II型是從鼻根部經眼眶下內側的金字塔形骨折線，累及眼眶底和眼眶下緣。III型是從眼眶內壁至眼眶外壁和顴弓的橫斷骨折，整個中臉部與顱底分離。詳見「病理生理學·詳細發病機轉」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”
  • 疼痛與臉部腫脹：受傷後出現明顯腫脹與疼痛。
  • 鼻出血：單側或雙側。鼻竇內積存的血液流入鼻腔。
  • 咬合異常：上顎骨離斷導致的咬合改變。
  • 複視：Le Fort II型和III型發生。由眼外肌嵌頓或損傷引起。
  • 感覺異常：上顎感覺減退（三叉神經第二支損傷）。I型和II型明顯。
  • 氣道阻塞症狀：呼吸困難和喘鳴。需要緊急氣道處理。
  • 視力障礙：Le Fort III型可能暫時出現。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

各型的特徵性所見如下所示。

Le Fort I型

下部上顎水腫：侷限於下部上顎骨和上唇的腫脹。

上顎動搖：整個上顎齒列活動。

硬顎出血：硬顎和軟顎的斑狀出血。

鼻出血：單側至雙側。眼眶不受影響。

Le Fort II型

中臉部變形：鼻子和上頷複合體鬆動。

眼眶周圍表現：雙側眼眶周圍水腫和瘀斑，雙側結膜下出血（主要在內側）。

內眥距離增寬：創傷性內眥距離增寬。

腦脊髓液漏：腦脊髓液鼻漏或耳漏（暗示顱底骨折）。

Le Fort III型

碟狀臉：明顯的臉部水腫伴臉部延長和扁平（碟狀臉）。

浣熊眼：雙側眼眶周圍瘀斑（熊貓眼）。也可能出現巴特爾徵和鼓室積血。

眼科表現：複視、眼球內陷、創傷性內眥距離增寬、暫時性視力障礙、雙側全周性結膜下出血。

腦脊髓液漏：III型發生率最高。可能伴隨顱內壓升高的徵象1)。

在眼眶壁骨折中，外眼肌嵌頓導致的運動受限是複視的主要原因。當外眼肌嵌頓嚴重或患者年輕時，可能因迷走神經反射出現噁心嘔吐。三叉神經第二支（眶下神經）損傷導致鼻翼和上唇的感覺障礙。大的開放性骨折在急性期後眼球內陷變得明顯。

Q Le Fort骨折對眼睛有什麼影響？
A

Le Fort II型骨折中，眼眶底和眼眶下緣骨折導致複視、結膜下出血和眼眶周圍水腫。III型還可能發生眼球內陷、創傷性內眥距離增寬和暫時性視力障礙。嚴重病例可能伴有眼眶軟組織、外眼肌和視神經損傷。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

Le Fort骨折由鈍性顏面外傷引起，受傷機轉分為低速和高速。

各類型的受傷機轉如下所示。

類型主要受傷機轉特徵
I型主要為低速（56%）對上顎牙齒的向下力
II型多為高速作用於鼻骨水平的力。可能累及眼眶內側壁和眼眶底。
III型高速作用於鼻根和眼眶水平的力。可能伴有眼眶軟組織、眼球和視神經損傷。

在已開發國家中，暴力攻擊（39.7%）、跌倒（27.9%）和交通事故（27.2%）是主要原因（Arslan等人，2014）。在發展中國家，交通事故最為常見。

主要風險因素如下：

  • 藥物和酒精使用：與更嚴重的骨折相關。
  • 不使用安全裝置：未使用安全帶或頭盔。
  • 接觸性運動：足球、橄欖球等。
  • 高速運動：山地自行車、滑雪等。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

初步評估

Section titled “初步評估”

根據ATLS方案，首要進行初級評估（ABCDE）1)。特別是II型和III型，先進行頸椎固定，再評估顎面骨折。通過次級評估詳細評估顎面骨折。

病史採集包括受傷原因、作用力大小、神經功能變化（意識喪失、精神狀態改變）以及酒精/藥物使用史。還需調查家庭暴力或虐待的可能性。

身體檢查

Section titled “身體檢查”
  • 顏面骨觸診：視診和觸診鼻骨、眼眶邊緣、上頜骨、下頜骨。檢查捻髮音。
  • 上頜骨穩定性評估：用雙手檢查上頜骨的活動度。
  • 腦神經檢查：評估第II、III、IV、V、VI、VII對腦神經。
  • 口腔內評估：檢查牙列、咬合和牙周組織。如有牙齒缺失，需進行胸部X光檢查以排除誤吸。

影像學診斷

Section titled “影像學診斷”

CT（三維重建）是標準的影像學診斷方法1)。有助於評估骨折範圍和相關損傷，必要時加做頭部CT、頸椎CT和頸部血管造影。

眼眶CT不僅要關注骨折徵象，還要注意外眼肌、眼眶脂肪和出血等軟組織表現。不能僅憑頭部CT判斷眼眶情況。若懷疑金屬異物，必須進行CT而非MRI。

眼科評估

Section titled “眼科評估”

Le Fort II型和III型骨折必須進行以下眼科評估：

  • 視功能評估：檢查視力、視野和瞳孔（確認APD）。
  • 眼位和眼球運動檢查：評估複視的有無和性質。採用遮蓋法、雙眼單視野檢查和Hess螢幕檢查（最精確）。
  • 強制牽引試驗：鑑別外眼肌的嵌頓與麻痺。
  • 強制產生試驗：評估外眼肌功能。
  • 眼壓和眼底檢查：評估眼內損傷。
  • 眼眶評估：測量眼球突出度和外傷性內眥間距增寬。

翼突骨折對Le Fort骨折敏感，但非特異。實際上，僅24%的骨折遵循精確的Le Fort模式，臨床判斷需要靈活解讀。

Q 診斷Le Fort骨折需要哪些影像學檢查？
A

CT（三維重建）是標準檢查，最適合評估骨折範圍和相關損傷。眼眶CT還需關注軟組織表現，僅憑腦CT不足以判斷。排除相關顱內損傷和頸椎損傷需要各自的專用CT 1)。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

初期復甦

Section titled “初期復甦”

優先按照ATLS方案進行初次評估 1)。

  • 氣道管理：以氣管插管為基礎，困難氣道時準備外科氣道（氣管切開）1)。
  • 出血控制：止血縫合、鼻填塞（腎上腺素1:10,000浸濕紗布）、加壓包紮 1)。
  • 液體和輸血：採用大量輸血方案（濃縮紅血球：新鮮冷凍血漿：血小板 = 1:1:1比例）1)。
  • 升壓藥：目標維持平均動脈壓65 mmHg 1)。
  • 藥物給藥：氨甲環酸1克、廣譜抗生素（預防性）、破傷風預防接種 1)。

多學科管理

Section titled “多學科管理”

嚴重的Le Fort骨折需要多科室協作 1)。眼科、耳鼻喉科、神經外科、顎面外科、整形外科、血管外科和加護病房共同管理。

手術治療

Section titled “手術治療”

手術目標是將不穩定的骨折片固定到穩定結構，恢復面部突出、咬合、鼻腔結構和眼眶結構。

重建的建議順序遵循「由下而上、由外而內」（Vujcich & Gebauer 2018）1)。

  1. 下頷骨恢復：確定垂直高度。
  2. 上頷骨鋼絲固定：恢復咬合。
  3. 顴骨複合體修復：恢復臉部寬度。
  4. 臉中部修復：恢復最終臉部形態。

眼眶壁骨折的手術適應症與時機

Section titled “眼眶壁骨折的手術適應症與時機”

手術時機的判斷基於以下標準。

2週內

症狀性複視+嵌頓：症狀性複視且強制牽引試驗陽性或CT顯示嵌頓，且隨時間改善不明顯。

大的眼眶底骨折：伴有眼球下移（hypoglobus）或進行性眶下感覺減退。

早期眼球內陷或臉部不對稱：因不會自行消退，需早期處理。

緊急（兒童）

兒童閉鎖性骨折伴嵌頓：外眼肌嵌頓的閉鎖性骨折是緊急手術的適應症。

受傷後立即出現最嚴重的複視，自然病程中可能略有改善，但常不能完全治癒。

骨折修復技術如下：

  • 閉鎖性骨折：擴大骨折部位，輕柔復位嵌頓組織。
  • 開放性骨折：復位眼眶組織，使用可吸收植入物（如聚-L-乳酸[PLLA]）或矽膠片重建眼眶壁。

7%–24%的眶底骨折病例需要斜視手術。可調節縫線有用，但由於病因多因素、非共同性，複視完全消失常較困難。

Q 眼眶壁骨折何時進行手術？
A

如果存在外眼肌嵌頓伴眼心反射（心搏過緩），需要立即修復。對於症狀性複視且強制牽拉試驗陽性者，建議在2週內手術。兒童閉鎖性骨折伴嵌頓是緊急手術的適應症。大的骨折或早期眼球內陷、下移也需在大約2週內處理。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

面部骨骼的結構

Section titled “面部骨骼的結構”

顱骨由22塊骨組成（14塊顏面骨和8塊腦顱骨）。顏面骨包括兩塊上頜骨、兩塊顴骨、兩塊鼻骨、下頜骨、兩塊淚骨、兩塊腭骨、兩塊下鼻甲和犁骨。

顏面支柱（buttress）

Section titled “顏面支柱（buttress）”

顏面骨骼由垂直支柱和水平支柱構成。垂直支柱比水平支柱更堅固，水平結構支撐垂直結構但較脆弱。

各支柱的概要如下所示。

類型支柱名稱走向
垂直（4對）鼻上頜（內側上頜）前上頜齒槽突→鼻上頜連接→眉間
垂直（4對）顴上頜（外側上頜）外側齒槽突→顴骨→眼眶外側壁和顴弓
垂直（4對）翼上頜（後方上頜）上頜竇後壁→翼突基部
水平（5條）額骨橫樑沿眶上緣
水平（5條）上橫上頷骨沿眶下緣

各Le Fort型骨折線

Section titled “各Le Fort型骨折線”
  • I型（水平骨折）：前上頷骨橫斷→鼻腔外側壁→翼突。帶有牙齒和硬顎的上頷骨游離。不累及眼眶。
  • II型（金字塔型骨折）：鼻根→額上頷縫→淚骨→眶底和眶下緣（近眶下孔）→上頷竇前壁→翼突。中臉部與顱底分離。
  • III型（橫斷骨折/顱顏分離）：眶內側壁→鼻淚溝→篩骨→眶底→眶下裂→眶外側壁→顴弓→翼突。整個中臉部與顱底分離。視神經管不受累。

眶壁骨折的病理生理

Section titled “眶壁骨折的病理生理”

眼部鈍挫傷導致眶內壓升高和直接外力引起眶壁骨折。眶內壁和眶下溝是骨折好發部位，因為這些部位的骨質較薄。骨折處眼外肌嵌頓是複視的主要原因。即使眶脂肪的眶隔（薄隔膜）在眼外肌附近被嵌頓，也可能導致眼球運動受限。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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  • 近年來，作為Le Fort骨折的修訂分類方案，提出了4個類別：高位水平骨折（包括II型和III型）、低位水平骨折（包括I型）、矢狀骨折和齒槽骨折，旨在提高與臨床實際情況的一致性。
  • Le Fort骨折的改編版已被納入「眼眶及眶面骨折實用分類（Practical Classification of Orbital & Orbitofacial Fractures）」。
  • Lucke-Wold等人對1,172名患者的分析證實，在Le Fort II型和III型中，創傷性腦損傷需要神經外科介入的發生率增加。未來需要多中心前瞻性研究。

Pswarayi & Burns（2022）報告了一例44歲男性多發性面部骨折（包括Le Fort III型骨折）的病例1)。入院時患者處於休克狀態（心率31次/分，血壓53/32 mmHg，血氧飽和度74%）。基於ATLS方案的系統性復甦和多學科方法成功挽救了生命。根據「從下到上、從外到內」的重建原則，制定了分期手術計劃。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Pswarayi R, Burns C. Le Fort III fractures: An approach to resuscitation and management. Ann Med Surg (Lond). 2022;81:104513. doi:10.1016/j.amsu.2022.104513.
  2. Hohman MH, Patel BC, Waseem M. Le Fort Fractures. . 2026. PMID: 30252316.
  3. Limanto CA, Galvez Cabezas K, Saadat GH, Fu CY, Phillips BJ, Bokhari F, et al. Age-Related Outcomes in Le Fort Fractures. Am Surg. 2023;89(8):3547-3549. PMID: 36894162.

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