Le Fort kırığı, orta yüz (midface) kırıklarını sınıflandıran bir sistemdir. 1901 yılında Fransız cerrah René Le Fort (1869–1951) tarafından 35 kadavra deneyi sonucu tanımlanmıştır. Tip I (yatay kırık), Tip II (piramit kırığı) ve Tip III (transvers kırık = kraniyofasiyal ayrışma) olmak üzere üç tipten oluşur. Tüm tiplerde pterigoid çıkıntı kırığı eşlik eder ve yüz iskeleti kafa tabanından ayrılabilir.
Le Fort kırıkları tüm yüz kırıklarının %10-20’sini oluşturur. Büyük çalışmalarda Tip I, II ve III’ün sırasıyla tüm yüz kırıklarının %0.3-2.2’si kadar olduğu ve Tip III’ün en nadir olduğu bildirilmiştir. Kadın/erkek oranı 2.0-2.8:1 olup erkeklerde daha sıktır. 70 yaş üstünde kadınlarda daha sık görülme eğilimi vardır.
Le Fort kırıklarıyla ilişkili travmatik beyin hasarı (TBI) insidansı yüksektir ve maksillofasiyal travma hastalarının yaklaşık %9-10’unda intrakraniyal kanama eşlik eder. Tip II ve III’te TBI nedeniyle beyin cerrahisi müdahalesi insidansı artar. Yüz kırıklarının %24-28’ine göz yaralanması eşlik eder ve servikal omurga kırığı tüm yüz kırıklarının %1.3’ünde görülür.
Not: Gerçekte Le Fort paternine tam olarak uyan kırıklar sadece %24’tür ve çoğu kısmi Le Fort tipi ile diğer orta yüz kırıklarının kombinasyonudur.
Tip I, üst çene dişlerini içeren üst çenenin yatay olarak ayrıldığı bir kırıktır ve göz yuvasını içermez. Tip II, burun kökünden göz altı iç kısmına uzanan piramit şeklinde bir kırık hattıdır ve göz tabanı ile göz altı kenarını içerir. Tip III, göz iç duvarından göz dış duvarı ve elmacık kemiği yayına uzanan bir transvers kırıktır ve orta yüzün tamamı kafa tabanından ayrılır. Ayrıntılar için «Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması» bölümüne bakın.
Her tipe özgü bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Le Fort Tip I
Alt üst çene ödemi: Alt üst çene kemiği ve üst dudakta sınırlı şişlik.
Üst çene hareketliliği: Tüm üst çene dişleri sallanır.
Sert damak kanaması: Sert damak ve yumuşak damakta noktasal kanama.
Burun kanaması: Tek taraflıdan çift taraflıya. Göz çukuru etkilenmez.
Le Fort Tip II
Orta yüz deformitesi: Burun ve üst çene kompleksi hareketlidir.
Periorbital bulgular: Çift taraflı periorbital ödem ve noktasal kanama, çift taraflı subkonjonktival kanama (çoğunlukla medial).
İnterkantal mesafe artışı: Travmatik telekantus.
BOS sızıntısı: Rinore veya otore (kafa tabanı kırığını düşündürür).
Le Fort Tip III
Tabak yüz görünümü: Belirgin yüz ödemi ve yüzde uzama-düzleşme (dish face).
Rakun gözleri: Çift taraflı periorbital noktasal kanama (panda gözü). Ayrıca Battle belirtisi ve hemotimpanum oluşur.
Oftalmolojik bulgular: Diplopi, enoftalmus, travmatik telekantus, geçici görme kaybı, çift taraflı sirkumferansiyel subkonjonktival kanama.
BOS sızıntısı: En yüksek oran Tip III’te. Kafa içi basınç artışı bulguları eşlik edebilir1).
Orbita duvar kırıklarında ekstraoküler kas sıkışması diplopinin ana nedenidir. Şiddetli sıkışma veya genç hastalarda vagal refleksle bulantı-kusma olur. Trigeminal sinirin ikinci dalı (infraorbital sinir) hasarında burun kanadı ve üst dudakta duyu kaybı gelişir. Büyük açık kırıklarda akut dönem sonrası enoftalmus belirginleşir.
Le Fort Tip II’de orbita tabanı ve alt kenar kırığına bağlı diplopi, subkonjonktival kanama ve periorbital ödem oluşur. Tip III’te ayrıca enoftalmus, travmatik telekantus ve geçici görme kaybı görülebilir. Ağır vakalarda orbita yumuşak dokusu, ekstraoküler kaslar ve optik sinir hasarı eşlik edebilir.
Le Fort kırıkları künt yüz travmasından kaynaklanır ve yaralanma mekanizması düşük hız ve yüksek hız olarak sınıflandırılır.
Her tipin yaralanma mekanizması aşağıda gösterilmiştir:
| Tip | Ana yaralanma mekanizması | Özellikler |
|---|---|---|
| Tip I | Çoğunlukla düşük hız (%56) | Maksiller dişlere aşağı yönlü kuvvet |
| Tip II | Genellikle yüksek hız | Burun kemiği seviyesine kuvvet. Orbita medial duvarı ve tabanını içerebilir |
| Tip III | Yüksek hız | Burun kökü ve orbita seviyesine kuvvet. Orbita yumuşak dokusu, göz küresi ve optik sinir hasarı eşlik edebilir |
Gelişmiş ülkelerde ana nedenler: saldırı (%39.7), düşme (%27.9) ve trafik kazalarıdır (%27.2) (Arslan ve ark. 2014). Gelişmekte olan ülkelerde trafik kazaları en sık görülen nedendir.
Başlıca risk faktörleri şunlardır:
ATLS protokolü ile birincil survey (ABCDE) en önceliklidir 1). Özellikle tip II ve III’te, servikal omurga stabilizasyonu yapıldıktan sonra maksillofasiyal kırık değerlendirmesine geçilir. İkincil survey’de maksillofasiyal kırıkların detayları değerlendirilir.
Öyküde, yaralanma nedeni, uygulanan kuvvetin şiddeti, nörolojik değişiklikler (bilinç kaybı, mental durum değişikliği) ve alkol/uyuşturucu kullanım öyküsü sorgulanır. Aile içi şiddet veya istismar olasılığı da araştırılır.
BT (3D rekonstrüksiyonlu) standart görüntüleme yöntemidir 1). Kırığın yayılımını ve ilişkili yaralanmaları değerlendirmede faydalıdır; gerektiğinde beyin BT, servikal BT ve boyun anjiyografisi eklenir.
Orbita BT’de sadece kırık bulgularına değil, aynı zamanda ekstraoküler kaslar, orbital yağ ve kanama gibi yumuşak doku bulgularına da dikkat edilmelidir. Sadece beyin BT ile orbita hakkında karar verilmemelidir. Metalik yabancı cisim şüphesinde MR yerine BT zorunludur.
Le Fort II ve III tiplerinde aşağıdaki oftalmolojik değerlendirme zorunludur:
Pterygoid çıkıntı kırığı, Le Fort kırığına karşı yüksek duyarlılığa sahiptir ancak spesifik değildir. Aslında, kırıkların yalnızca %24’ü kesin Le Fort paternine uyar ve klinik yorumlama esneklik gerektirir.
BT (3D rekonstrüksiyonlu) standarttır ve kırığın yayılımını ve ilişkili yaralanmaları değerlendirmede en uygun yöntemdir. Orbital BT’de yumuşak doku bulgularına da dikkat edilmeli, sadece beyin BT’si yeterli değildir. İlişkili intrakraniyal ve servikal omurga yaralanmalarını dışlamak için sırasıyla özel BT’ler gereklidir1).
ATLS protokolüne göre birincil değerlendirme önceliklidir1).
Ciddi Le Fort kırıkları multidisipliner iş birliği gerektirir1). Göz, KBB, beyin cerrahisi, çene-yüz cerrahisi, plastik cerrahi, damar cerrahisi ve yoğun bakım koordineli olarak yönetir.
Cerrahi hedef, stabil olmayan kırık parçalarını stabil yapılara tespit etmek ve yüz çıkıntısını, oklüzyonu, nazal yapıyı ve orbital yapıyı restore etmektir.
Önerilen rekonstrüksiyon sırası “bottom to top and outside in” (Vujcich & Gebauer 2018) prensibine dayanır1).
Cerrahi zamanlaması aşağıdaki kriterlere göre belirlenir.
Acil onarım
Ekstraoküler kas sıkışması + okülokardiyak refleks: BT/MRG’de ekstraoküler kas sıkışması ve düzelmeyen okülokardiyak refleks (bradikardi).
White-eyed blowout: Çocuklarda trap-door kırığı + kas sıkışması + okülokardiyak refleks kombinasyonu.
Glob subluksasyonu: Globun maksiller sinüse subluksasyonu (nadir).
2 hafta içinde
Semptomatik diplopi + sıkışma: Semptomatik diplopi, pozitif forced duction testi veya BT’de sıkışma ve zamanla yetersiz düzelme.
Büyük orbita taban kırığı: Hipoglobus veya ilerleyici infraorbital hipoestezi ile birlikte.
Erken enoftalmi ve yüz asimetrisi: Kendiliğinden düzelmediği için erken müdahale gerekir.
Acil (Çocuklar)
Çocuklarda kapalı kırık + sıkışma: Dış göz kaslarının sıkıştığı kapalı kırıklar acil cerrahi endikasyonudur.
Çift görme en şiddetli halini yaralanmadan hemen sonra gösterir ve doğal seyirle bir miktar düzelir, ancak çoğu zaman tamamen iyileşmez.
Kırık onarım teknikleri aşağıdaki gibidir:
Orbita tabanı kırığı vakalarının %7-24’ünde şaşılık cerrahisi gerekir. Ayarlanabilir sütür yararlıdır, ancak etiyolojinin multifaktöriyel ve nonkomitan olması nedeniyle çift görmenin tamamen ortadan kaldırılması çoğu zaman zordur.
Dış göz kası sıkışması ve okülokardiyak refleks (bradikardi) varsa acil onarım gerekir. Semptomatik çift görme ve pozitif zorlu çekme testi durumunda iki hafta içinde cerrahi önerilir. Çocuklarda kapalı kırık + sıkışma acil cerrahi endikasyonudur. Büyük kırıklar ve erken enoftalmi veya aşağı kayma da yaklaşık iki hafta içinde müdahale gerektirir.
Kafatası 22 kemikten (14 yüz kemiği, 8 beyin kafatası kemiği) oluşur. Yüz kemikleri iki maksilla, iki elmacık kemiği, iki burun kemiği, mandibula, iki gözyaşı kemiği, iki damak kemiği, iki alt konka ve vomerden oluşur.
Yüz iskeleti dikey ve yatay payandalardan oluşur. Dikey payandalar yatay payandalardan daha sağlamdır; yatay yapılar dikeyi destekler ancak zayıftır.
Her bir payandanın özeti aşağıda verilmiştir:
| Tür | Payanda adı | Seyir |
|---|---|---|
| Dikey (4 çift) | Nazomaksiller (medial maksiller) | Ön maksiller alveolar çıkıntı → nazomaksiller bileşke → glabella |
| Dikey (4 çift) | Zigomatikomaksiller (lateral maksiller) | Lateral alveolar çıkıntı → elmacık kemiği → orbital lateral duvar ve zigomatik ark |
| Dikey (4 çift) | Pterigomaksiller (posterior maksiller) | Maksiller sinüs arka duvarı → pterigoid çıkıntı tabanı |
| Yatay (5) | Frontal bar | Üst yörünge kenarı boyunca |
| Yatay (5) | Üst transvers maksilla | Alt yörünge kenarı boyunca |
Göze künt travma sonucu yörünge içi basınç artışı ve direkt dış kuvvet yörünge duvar kırıklarına neden olur. Yörünge medial duvarı ve infraorbital oluk kırıkların sık görüldüğü yerlerdir, çünkü bu bölgelerde kemik incedir. Kırık bölgesinde ekstraoküler kasların sıkışması çift görmenin ana nedenidir. Yörünge yağının orbital septaları (ince bölmeler) ekstraoküler kaslara yakın bölgede sıkışsa bile göz hareket kısıtlılığı oluşur.
Pswarayi & Burns (2022), Le Fort III kırığı da dahil olmak üzere çoklu yüz kırığı olan 44 yaşında bir erkek hasta bildirmiştir1). Hastaneye başvuruda şok halindeydi (KB 31 atım/dk, TA 53/32 mmHg, SpO2 %74) ve ATLS protokolüne dayalı sistematik resüsitasyon ve multidisipliner yaklaşımla kurtarıldı. ‘Bottom to top and outside in’ rekonstrüksiyon prensibine göre aşamalı cerrahi planlandı.
