Yörünge kırığı (orbital kırık / blowout kırığı), göze gelen künt travma sonucu yörünge kemiklerinin kırılmasıyla oluşan travmatik bir hastalıktır. Oluşum mekanizması olarak, travma ile yörünge içi basıncın artması sonucu kırık oluşması ve kuvvetin uygulandığı noktadan uzakta oluşan dolaylı kırık olmak üzere iki mekanizma öne sürülmektedir.
Yörüngenin alt ve iç duvarları çok incedir ve bu hastalığın sık görüldüğü bölgelerdir. Bu bölgelerdeki kırıklarda, kemiğin sinüslere doğru büyük ölçüde yer değiştirdiği birçok vaka vardır ve şekli nedeniyle blow-out kırığı olarak da adlandırılır.
Tüm yüz kırıklarının yaklaşık %10’u izole orbital duvar kırıklarıdır ve bunların çoğu orbital tabanda meydana gelir. Tüm yüz kırıklarının %30-40’ında orbita tutulur ve izole orbital taban kırıkları tüm orbital kırıklarının %22-47’sini oluşturur. 2) Yaralananların %72’si erkek, %28’i kadın olup ortalama yaş 36’dır (268 vakanın analizi). 2)
Orbital tabanın yapısal özellikleri olarak, infraorbital nörovasküler demetin geçtiği bölgede kemik kalınlığı sadece 0.23 mm, arka-iç kısımda ortalama 0.37 mm’dir ve son derece incedir. Dış kısım ortalama 1.25 mm kalınlığındadır ve beş kattan daha kalındır. Orbital iç duvar ve infraorbital oluk özellikle incedir ve kırıkların sık görüldüğü bölgelerdir.
Temelde eş anlamlıdır. “Blow-out kırığı”, göz bölgesine gelen bir darbe ile orbital içi basıncın artması ve en ince bölge olan orbital tabanın patlaması olayını ifade eden bir terimdir. Orbital taban kırığı, bu kırığın tipik yerini gösterir.
Kırıklar BT görüntüleme bulgularına göre açık ve kapalı tip olarak sınıflandırılır.
Açık tip kırık
Kemik parçalarında deplasman: Kemik parçaları ve yumuşak dokuların paranazal sinüslere doğru belirgin şekilde yer değiştirdiği görüntü izlenir.
Göz küresinde çökme: Orbital hacim artışına bağlı olarak göz küresi arkaya doğru hareket eder. Yaralanma sonrası şişlik azaldıkça belirginleşir.
Geri dönüşümsüz değişiklikler: Takip edilse bile dokuların pozisyonu değişmez. Skar oluşmadan önce erken onarım cerrahisi tercih edilir.
Kapalı tip kırık (trapdoor tipi)
Görüntüleme bulguları azdır: Hafif kemik deplasmanı veya missing rectus sign (ekstraoküler kasın kaybolmuş gibi görünmesi) karakteristik bulgulardır.
Sistemik belirtiler eşlik eder: Ekstraoküler kas kırık bölgesinde sıkışır ve vagal refleks nedeniyle şiddetli göz ağrısı, bulantı, kusma, senkop ve bradikardi oluşur. Bazen kafa içi basınç artışı belirtileri ile karıştırılabilir.
Acil durum: Ekstraoküler kas sıkışması varsa kas nekrozu riski nedeniyle yaralanmadan sonraki 24 saat içinde acil cerrahi endikedir. Gençlerde ve çocuklarda daha sık görülür.
Preoperatif klinik bulgular (262 vaka) aşağıda gösterilmiştir. 2)
| Bulgular | Sıklık |
|---|---|
| Çift görme | %65.8 |
| Göz hareket kısıtlılığı | %55.1 |
| İnfraorbital sinirde duyu kaybı | %46.2 |
| Göz küresinde çökme | %33.6 |
Kırık bölgesine doku sıkışması varsa, dikey göz hareketleri bulantı ve bradikardiye (okülokardiyak refleks) neden olabilir.
Ana neden, ekstraoküler kasların ve orbital dokuların kırık bölgesine sıkışmasına bağlı hareket kısıtlılığıdır. Orbital yağ içindeki septaların ekstraoküler kaslara yakın bölgede sıkışması bile göz hareketlerinde kısıtlılığa yol açabilir. Çift görme nedeni yalnızca kırık değil, travma, yumuşak doku hasarı, fibrozis ve sinir hasarı gibi çok faktörlü nedenlerdir. 1)
Nedeni, göz ve orbital bölgeye künt travmadır. Yaralanma nedenleri (268 vakanın analizi): saldırı %35.1 (en sık), düşme %21.6, spor %19.0, trafik kazası %13.8 ve iş kazası %1.1 şeklindedir. 2)
Çocuklarda başlıca nedenler düşme, diz darbesi, trafik kazası ve yumruk darbesidir. Kemik duvarının ince olması nedeniyle kapalı kırıklar daha sık görülür ve en sık maksilla ve etmoid kemik (orbita tabanı) tutulur.
Kırık oluşum mekanizması için iki teori öne sürülmüştür ve her ikisi de kadavra çalışmalarında doğrulanmıştır.
Tam bir göz muayenesi şarttır. İlk adım, göz küresi yırtılması ve retina dekolmanı gibi görmeyi tehdit eden komplikasyonları dışlamaktır.
Kesin tanı için orbital BT gereklidir. Standart, koronal rekonstrüksiyonlu ince kesit (1.0-1.5 mm) aksiyel BT’dir. Radyoloji bölümüne hem kemik hem de yumuşak doku pencerelerinde görüntüleme yapılması talimatı verilir.
Orbital hacim %13’ten fazla artarsa, enoftalmi riski yüksektir. İnferior rektus kasının radyolojik herniasyonunun mutlaka klinik hareket kısıtlılığını öngörmediğine dikkat edilmelidir.
187 İngiliz oral cerrah üzerinde yapılan kesitsel bir çalışmada, her bir testin uygulanma sıklığı şöyleydi: BT %88, röntgen %83, Hess grafiği %75, görme testi %65, göz konsültasyonu %60. 4)
Ayırıcı tanıda orbital konjesyon, ekstraoküler kas felci, sinir felci, füzyon kaybına bağlı diplopi ve orbital iç duvar kırığı yer alır. İnkarserasyonun tamamen klinik bir tanı olduğu ve radyolojik olmadığı unutulmamalıdır.
Kırık tipi ve inkarserasyon varlığına göre tedavi planı aşağıdaki şekilde belirlenir:
| Durum | Önerilen Yaklaşım |
|---|---|
| Kapalı tip, ekstraoküler kas inkarserasyonu var | Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde acil onarım cerrahisi |
| Yumuşak doku inkarserasyonu var | Mümkün olan en kısa sürede (genellikle 2 hafta içinde) cerrahi |
| Açık tip veya geri dönüşümsüz değişiklikler baskın | Skarlaşmadan önce erken onarım |
| Hafif diplopi, hafif görüntüleme değişiklikleri | Takip (kendiliğinden düzelme beklenir) |
Göz hareket bozukluğu veya çift görme semptomları hafif olan ve görüntülemede ana değişiklikler geri dönüşümlü olan olgular takip edilir. Büyük açık kırıklarda, yaralanmadan 2 hafta sonra ödem azalır ve göz çökmesi belirginleşir, bu nedenle hastaya önceden açıklama yapılması önemlidir.
Belirgin cerrahi endikasyonu olan olguları kolayca takip etmemek ve cerrahi yapabilecek bir tesise sevk etmek önemlidir.
Cerrahi genel anestezi altında yapılır. Alt göz kapağı kirpik altı cilt kesisi veya alt forniks konjonktiva kesisi ile orbita alt kenar periostuna ulaşılır. Periost kesisi sonrası cerrahi alan orbita arkasına doğru genişletilir ve kırık bölgesinde sıkışmış orbita dokusu mikro forseps ile nazikçe orbita içine redükte edilir. Yer değiştirmiş kırık parçaları orijinal konumlarına döndürülür ve rekonstrüksiyon materyali ile onarılır. Kemik küçük parçalar halinde kullanılamıyorsa yapay kemik ile doldurulur. Hasarlı periost dikilir veya silikon plak veya emilebilir plak ile rekonstrükte edilir.
Bir İngiltere araştırmasında, yaklaşım olarak kirpik altı kesi %41, orbita alt kenar kesisi %37 ve transkonjonktival kesi %7 sıklıkta seçilmiştir. 4) Çocuklarda transkonjonktival forniks kesisi ile yaklaşım da yapılmaktadır. Transmaksiller (sinüs) yaklaşım da bir seçenektir ve maksiller sinüs içi balon yerleştirme yöntemi bulunmaktadır.
Cerrahi zamanlaması ile ilgili olarak, İngiltere’de 187 hastalık bir araştırmada en sık yaralanmadan 6-10 gün sonra cerrahi yapıldığı (%54) ve 1-5 gün %19, 11-14 gün %16 olduğu bildirilmiştir. 4)
Başlıca rekonstrüksiyon materyallerinin özellikleri ve materyalle ilişkili komplikasyon oranları aşağıda gösterilmiştir.
| Materyal | Özellik | Materyalle İlişkili Komplikasyon Oranı |
|---|---|---|
| Titanyum mesh | Sertlik ve şekillendirilebilirlik iyi, büyük defektler için uygun | %2.4 (741 vaka) 3) |
| Gözenekli polietilen (Medpor) | Doku içine büyüyerek fiksasyon, enfeksiyon az | Bildirilmemiş (326 vaka) 3) |
| Emilebilir malzeme (Poli-L/D-laktik asit) | Küçük-orta defektler için uygun, düşük komplikasyon | %3.4 (176 vaka) 3) |
| Otolog kemik (kafatası, iliak vb.) | Biyouyumluluğu yüksek ancak emilim sorunlu | Donör alan komplikasyonları var 3) |
| Silikon | Ucuz, kullanımı kolay | %17.5 (530 vaka, en yüksek değer) 3) |
Birleşik Krallık’ta 187 hekimle yapılan bir ankette silikon %66 ile en sık tercih edilen malzeme olmasına rağmen, silikon hakkında endişe belirten hekimlerin %66’sı silikonu daha düşük olarak değerlendirmiştir. 4)
444 vakayı içeren sistematik bir derlemede, cerrahinin enoftalmiyi %85.2, diplopiyi %74.8, göz hareket kısıtlılığını %61.6 ve duyu bozukluğunu %61.1 oranında iyileştirdiği bildirilmiştir. 2)
Her zaman ameliyat gerekmez. Hafif çift görme ve hareket kısıtlılığı sıklıkla kendiliğinden düzelir ve bazı durumlarda takip tercih edilir. Dış göz kaslarının sıkıştığı kapalı kırıklar, kalıcı çift görme ve göz küresi çökmesi başlıca cerrahi endikasyonlardır.
Çocuklarda kapalı (trapdoor) tip kırıklar daha sıktır. Kemik duvarının ince olması nedeniyle kırık bölgesinde dış göz kasları kolayca sıkışır ve vagal refleks nedeniyle bulantı, kusma, senkop ve bradikardi karakteristik semptomlar olarak ortaya çıkar. Bu sistemik semptomlar kafa içi basınç artışı semptomlarıyla karıştırılabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Kas nekrozunu önlemek için dış göz kası sıkışması doğrulanırsa yaralanmadan sonraki 24 saat içinde acil cerrahi gerekir.
Orbita tabanı ve iç duvarı maksiller sinüs ve etmoid sinüse komşudur ve kemik çok incedir. Bu bölge dış kuvvetlere karşı kırılmaya yatkın anatomik bir zayıf noktadır.
Hidrolik teori (hydraulic theory)
Darbeye bağlı orbita içi basınç artışı: Yumruk veya top doğrudan göz küresine çarpar ve göz küresi arkaya doğru yer değiştirir.
En zayıf bölgenin yırtılması: Orbita içi basıncın ani yükselmesi, inferior orbital nörovasküler demetin hemen üzerindeki en ince bölgenin patlamasına neden olur.
Yumuşak doku hernisi: Orbita içeriği (yağ ve kas) kırık bölgesinden sinüse doğru çıkar.
Burkulma teorisi (buckling theory)
Basınç dalgasının yayılması: Yanak bölgesine künt travma sonucu oluşan basınç dalgası kemik yoluyla arkaya doğru iletilir.
Kemiğin sıkışması ve burkulması: Ön-arka yöndeki kemik sıkışması, orbita tabanının en zayıf bölgesinin burkulmasına ve kemik parçalarının aşağı doğru itilmesine neden olur.
Doğrudan kemik deformasyonu: Hidrolik basınç teorisinden farklı olarak, göze doğrudan darbe gerekli değildir.
Çift görme ve göz hareket bozukluğunun mekanizması aşağıdaki gibidir:
Göz çökmesinin mekanizması aşağıdaki gibidir: Kırık nedeniyle orbital dokuların paranazal sinüslere herniasyonu, orbital hacmi genişletir ve gözün arkaya doğru hareket etmesine neden olarak göz çökmesine yol açar. Trigeminal sinirin ikinci dalı (infraorbital sinir) alt duvar kırığında hasar görürse, yanak ve üst dudakta duyu kaybı oluşur.
Erken dönemde uygun cerrahi teknikle redüksiyon yapılırsa prognoz genellikle iyidir.
BT görüntülerinden her bir kırık şekline göre özel olarak hazırlanmış implantların kullanımı artmaktadır. Ameliyat süresini kısalttığı bildirilmiştir; serbest el şekillendirme yöntemi (99,8±28,9 dakika) ile karşılaştırıldığında, önceden şekillendirme yöntemi (57,3±23,4 dakika) anlamlı bir kısalma göstermiştir. 2)
Endoskopik transnazal ve transmaxiller sinüs yaklaşımı, geleneksel perkütan yaklaşıma kıyasla daha az yumuşak doku hasarı ve infraorbital sinir duyu kaybı ile ilişkilidir. 2)
Poli-L/D-laktik asidin tamamen emilmesinden sonra yeni kemik (neobone) oluşumu doğrulanmış olup, 94 hastalık bir çalışmada göz hareketi, çift görme ve göz çökmesinde anlamlı iyileşme bildirilmiştir.3)
Orbita taban kırığı ile göz hareket bozukluğu arasındaki doğrudan ilişkiye dair kesin kanıtlar şu anda yetersiz kabul edilmektedir.1) Patofizyolojinin aydınlatılması için gelecekte çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
