眼窩骨折整復術

ひとめでわかるポイント

1. 眼窩骨折整復術とは

眼窩骨折（orbital fracture / blowout fracture）は、眼部への鈍的外力により眼窩の構成骨が骨折する外傷性疾患である。発症機構として、外力により眼窩内圧が亢進し骨折が生じる機序と、作用点から離れた箇所が骨折する介達骨折の2機序が想定されている。

眼窩の下壁・内壁は骨が非常に薄く、本疾患の好発部位である。この部位の骨折では副鼻腔へ向かって大きく骨が偏位する症例が多く、その形態から眼窩吹き抜け骨折（blow-out fracture）とも呼ばれる。

全顔面骨折の約10%が単独眼窩壁骨折であり、その大部分が眼窩底に生じる。全顔面骨折の30〜40%に眼窩が関与し、単独眼窩底骨折は全眼窩骨折の22〜47%を占める。²⁾ 受傷者は男性72%・女性28%、平均年齢36歳であった（268例の分析）。²⁾

眼窩底の構造的特徴として、下眼窩神経血管束の走行部位の骨厚はわずか0.23mm、後内側は平均0.37mmと極めて薄い。外側は平均1.25mmと5倍以上の厚さを持つ。眼窩内壁と眼窩下溝は特に骨が薄く、骨折の好発部位となる。

Q 眼窩底骨折と吹き抜け骨折は同じものですか？

基本的に同義である。「吹き抜け骨折」は眼部への打撃で眼窩内圧が上昇し、最も薄い眼窩底が吹き抜ける現象を指す名称である。眼窩底骨折はその代表的な骨折部位を示す。

2. 主な症状と臨床所見

骨折型による分類

骨折はCT画像所見に基づき、開放型と閉鎖型に分類される。

開放型骨折

骨折片の偏位：骨折片・軟部組織が副鼻腔へ大きく偏位する像が認められる。

眼球陥凹：眼窩内容積拡大により眼球が後方へ移動する。受傷後に腫脹が引くにつれて顕著になる。

不可逆性変化：経過観察でも組織の位置は変化しない。瘢痕化前の早期整復手術が望ましい。

閉鎖型骨折（trapdoor型）

画像変化が乏しい：わずかな骨偏位や、missing rectus sign（外眼筋が消失して見える像）が特徴的所見となる。

全身症状を伴う：外眼筋が骨折部に絞扼され、迷走神経反射による激しい眼痛・嘔気・嘔吐・失神・徐脈が生じる。頭蓋内圧亢進症状と誤診されることがある。

緊急性が高い：外眼筋絞扼を伴う場合、筋壊死の危険があり受傷後24時間以内の緊急手術の適応となる。若年者・小児に多い。

主な症状

複視：眼球運動障害に伴い生じる。垂直方向の眼球運動で増強する。
眼球陥凹：受傷後数日〜数週間で腫脹消退とともに進行する。
眼痛：垂直方向の眼球運動時に生じる痛みが特徴的である。
知覚鈍麻・知覚異常：下壁骨折では三叉神経第2枝（眼窩下神経）麻痺により、患側の頬部から上口唇にかけての知覚鈍麻・知覚異常が生じる。
眼瞼症状：眼瞼挫傷・眼瞼浮腫・眼瞼皮下出血。
眼窩気腫：鼻かみで副鼻腔内の空気が眼窩に流入し、眼瞼腫脹や眼球運動障害が悪化する。

術前臨床所見の頻度

術前の臨床所見（262例）を以下に示す。²⁾

所見	頻度
複視	65.8%
眼球運動制限	55.1%
眼窩下神経知覚低下	46.2%
眼球陥凹	33.6%

骨折部位への組織嵌頓がある場合、垂直方向の眼球運動で吐き気や徐脈（眼球心臓反射）が生じる。

Q 眼窩骨折で複視が起こるのはなぜですか？

骨折部への外眼筋・眼窩組織の嵌頓による伸展制限が主な原因である。眼窩脂肪内のorbital septa（隔壁）が外眼筋近傍で捕捉されるだけでも眼球運動制限が生じる。複視の原因は骨折単独ではなく、外傷・軟部組織損傷・線維化・神経挫傷など複合的要因による。¹⁾

3. 原因とリスク要因

眼球・眼窩周囲への鈍的外傷が原因である。受傷原因（268例の分析）は、暴行35.1%（最多）・転倒21.6%・スポーツ19.0%・交通事故13.8%・職場事故1.1%の順であった。²⁾

小児では、転倒・膝での打撲・交通事故・手拳での殴打が主な原因である。骨壁が薄いため閉鎖型骨折が発生しやすく、好発部位は上顎骨と篩骨（眼窩底）である。

骨折の発生機構として2つの理論が提唱されており、遺体研究でいずれも妥当と確認されている。

水圧説（hydraulic theory）：拳やボールが眼球を直接打撃し、眼窩内圧が急上昇して最弱部（下眼窩神経血管束直上）が吹き抜ける。
座屈説（buckling theory）：頬への打撃で圧力波が後方に伝播し、前後方向の骨圧縮により最弱部が座屈して骨片が下方に押し出される。

4. 診断と検査方法

完全な眼科的検査が不可欠である。眼球破裂・網膜剥離など視機能を脅かす合併症を除外することが最初のステップとなる。

画像診断

確定診断には眼窩部CTが必須である。冠状断再構成を伴う薄切（1.0〜1.5mm）軸位断CTが標準的である。骨条件と軟部条件の両方を撮影するよう放射線科に指示する。

CT骨条件：微細な骨折の観察に有用。骨折部の形態を正確に把握できる。
CT軟部条件：骨と軟部組織の位置関係、変位・脱出・嵌頓・絞扼所見の観察に有用。
冠状断・矢状断：下壁骨折の詳細な把握に必須。水平断のみでは不十分。
MRI：軟部組織の詳細な観察が必要な場合に補完的に使用する。

眼窩内容積が13%以上増加すると眼球陥凹のリスクが高い。下直筋の放射線学的脱出は、臨床的な運動障害を必ずしも予測しない点に注意が必要である。

英国の口腔外科医187名を対象とした横断調査では、CT 88%・X線83%・Hessチャート75%・視力検査65%・眼科コンサルト60%の頻度で各検査が施行されていた。⁴⁾

機能的評価

Hessチャート・両眼単一視野検査：眼球運動・複視を他覚的に評価する。治療前後の比較にも用いる。
眼球牽引試験：画像診断と臨床所見で手術適応判断が十分可能であり、覚醒下では疼痛を伴うため積極的に行うべき検査ではない。

鑑別診断

眼窩うっ血・外眼筋麻痺・神経麻痺・融像喪失による複視・眼窩内壁骨折が鑑別疾患となる。嵌頓は純粋に臨床的な診断であり、放射線学的な診断ではない点に注意が必要である。

5. 標準的な治療法

D’Alpaos D, Badiali G, Ceccariglia F, Tarsitano A. Delayed Orbital Floor Reconstruction Using Mirroring Technique and Patient-Specific Implants: Proof of Concept. J Pers Med. 2024;14(5):459. Figure 1. PMCID: PMC11122088. DOI: 10.3390/jpm14050459. License: CC BY 4.0.

眼窩骨折整復術の一連の手順を示す多パネル図。（A）健側を鏡像反転した3D CT再構成による患側骨格計画、（B）CADソフトによる左眼窩底インプラント設計、（C）高密度ポリエチレン（HDPE）インプラント（2分割）、（D）経結膜アプローチによる術中インプラント挿入、（F）カスタムチタンメッシュを用いた術後3D CT。本文「5. 標準的な治療法」の項で扱う眼窩壁再建（チタンメッシュ・多孔性ポリエチレン）と術前後CT評価に対応する。

手術適応の判断

骨折型と嵌頓の有無により、以下の方針で治療方針を決定する。

状況	推奨される対応
閉鎖型・外眼筋絞扼あり	受傷後24時間以内の緊急整復手術
軟部組織絞扼あり	可及的早期（通常2週間以内）に手術
開放型・不可逆性変化が主因	瘢痕化前に早期整復
軽度の複視・軽微な画像変化	経過観察（自然改善を期待）

眼球運動障害や複視症状が軽度で、画像上の主たる変化が可逆性である症例は経過観察とする。大きな開放型骨折では受傷後2週間で浮腫が軽快し眼球陥凹が顕著となるため、あらかじめ患者への説明が重要である。

明らかな手術適応症例を安易に経過観察せず、手術可能な施設に搬送することが大切である。

手術手技

手術は全身麻酔下で施行する。下眼瞼睫毛下皮膚切開または下方円蓋部結膜切開で眼窩下縁骨膜に到達する。骨膜切開後に眼窩の後方へ術野を展開し、骨折部に嵌頓した眼窩組織をマイクロ鑷子で愛護的に眼窩内へ整復する。変位した骨折片を元の位置に戻し、骨再建材料で再建する。骨が小片で使用できない場合は人工骨で補填する。破損した骨膜は縫合するか、シリコーンプレートや吸収性プレートで再建する。

英国の調査では、アプローチとして睫毛下切開41%・眼窩下縁切開37%・経結膜切開7%の頻度で選択されていた。⁴⁾ 小児では経結膜円蓋部切開でのアプローチも行われている。経上顎洞（副鼻腔）アプローチも選択肢の一つであり、上顎洞内バルーン留置法がある。

手術タイミングについて、英国の187名調査では受傷後6〜10日後の手術が最多（54%）であり、1〜5日19%・11〜14日16%であった。⁴⁾

再建材料の選択

主な再建材料の特性と合併症率を以下に示す。

材料	特徴	材料関連合併症率
チタンメッシュ	剛性・成形性良好、大欠損に適する	2.4%（741例）³⁾
多孔性ポリエチレン（Medpor）	組織内殖で固定、感染少ない	報告なし（326例）³⁾
吸収性材料（Poly-L/D-乳酸）	小〜中欠損向き、低合併症	3.4%（176例）³⁾
自家骨（頭蓋骨・腸骨等）	生体適合性高いが吸収が課題	ドナー部位合併症あり³⁾
シリコーン	安価・操作容易	17.5%（530例、最高値）³⁾

英国の187名調査では、シリコーンが66%で最多選択されていたが、シリコーンに懸念を表明した医師の66%がシリコーンを劣等と評価していた。⁴⁾

薬物療法

ステロイド：短期間投与。プレドニゾン0.75〜1.0 mg/kg/日を5〜7日間使用する。術中デカドロン20 mg静注、術後プレドニゾン0.75〜1.0 mg/kg/日を3〜5日間とする方法もある。英国の調査では53%の症例でステロイドが使用されていた。⁴⁾
抗菌薬：予防的抗菌薬が47%・周術期53%・術後5日間63%の頻度で使用されていた。⁴⁾ アモキシシリン・クラブラン酸が最も多く使用される。²⁾

手術成績

444例を対象とした系統的レビューでは、手術により眼球陥凹85.2%・複視74.8%・眼球運動制限61.6%・知覚障害61.1%が改善したと報告されている。²⁾

Q 眼窩骨折は必ず手術が必要ですか？

必ずしも手術が必要なわけではない。軽度の複視・運動障害は自然改善することが多く、経過観察が選択される場合もある。外眼筋絞扼を伴う閉鎖型骨折や持続する複視・眼球陥凹が手術の主な適応となる。

Q 子どもの眼窩骨折は大人と違いますか？

小児では閉鎖型（trapdoor型）骨折が多い。骨壁が薄いため骨折部に外眼筋が絞扼されやすく、迷走神経反射による嘔気・嘔吐・失神・徐脈が特徴的な症状として現れる。これらの全身症状は頭蓋内圧亢進症状と誤診されることがあるため注意が必要である。筋壊死を避けるため、外眼筋絞扼が確認された場合は受傷後24時間以内の緊急手術が必要となる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

眼窩底・内壁は上顎洞・篩骨洞に接しており、骨が非常に薄い。外力により易骨折性を示す解剖学的脆弱部となっている。

水圧説（hydraulic theory）

打撃による眼窩内圧上昇：拳やボールが眼球を直接打撃し、眼球が後方に変位する。

最弱部の破綻：眼窩内圧の急激な上昇により、下眼窩神経血管束直上の最薄部が吹き抜ける。

軟部組織の脱出：骨折部から眼窩内容（脂肪・筋肉）が副鼻腔へ脱出する。

座屈説（buckling theory）

圧力波の伝播：頬への鈍的外傷で発生した圧力波が骨を通じて後方に伝播する。

骨の圧縮・座屈：前後方向の骨圧縮により眼窩底の最弱部が座屈し、骨片が下方に押し出される。

直接的骨変形：眼球への直接打撃を必ずしも要しない点が水圧説と異なる。

複視・眼球運動障害の機序は以下の通りである。

外眼筋の伸展制限：骨折部での外眼筋捕捉が主な原因である。外眼筋自体の損傷や絞扼では強い収縮障害も生じる。
Orbital septaの捕捉：眼窩脂肪内にはorbital septa（隔壁）が縦横に走行しており、外眼筋近傍の隔壁が骨折部で捕捉されるだけでも眼球運動制限が生じる。
複合的要因：複視の原因は骨折単独ではなく、外傷・軟部組織損傷・線維化・神経挫傷など複合的要因による。¹⁾

眼球陥凹の機序は以下の通りである。骨折による副鼻腔への眼窩組織脱出により眼窩内容積が拡大し、眼球が後方へ移動して眼球陥凹が生じる。三叉神経第2枝（眼窩下神経）が下壁骨折で損傷されると、頬部から上口唇の知覚障害が生じる。

早期に適切な術式で整復手術を行えば通常予後は良好である。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者固有インプラント（patient-specific implants）

CT画像から個々の骨折形態に合わせてカスタムメイドしたインプラントの活用が進んでいる。手術時間の短縮効果が報告されており、フリーハンド成形法（99.8±28.9分）と比較して、事前成形法（57.3±23.4分）で有意な短縮が認められた。²⁾

内視鏡アプローチ

内視鏡下経鼻的・経上顎洞アプローチは、従来の経皮的アプローチと比較して軟部組織損傷が少なく、眼窩下神経知覚低下も少ないとされる。²⁾

吸収性インプラント（Poly-L/D-乳酸）

Poly-L/D-乳酸の完全吸収後にネオボーン（新生骨）形成が確認されており、94例の研究で眼球運動・複視・眼球陥凹の有意な改善が報告された。³⁾

複視の病態解明

眼窩底骨折と眼球運動障害の直接的関連の確定的エビデンスは現時点では不十分とされた。¹⁾ 今後の多施設共同研究による病態解明が必要とされている。

8. 参考文献

de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management strategies for isolated orbital floor fractures: a systematic review of clinical outcomes and surgical approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel). 2022;9(1):6. doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:496-504.