안와 골절 정복술

한눈에 보는 포인트

1. 안와 골절 정복술이란?

안와 골절(안와 파열 골절)은 눈 부위에 둔력이 가해져 안와를 구성하는 뼈가 골절되는 외상성 질환입니다. 발생 기전으로는 외력에 의해 안와 내압이 상승하여 골절이 생기는 기전과, 작용점에서 떨어진 부위가 골절되는 전달 골절의 두 가지 기전이 제시되고 있습니다.

안와 하벽과 내벽은 뼈가 매우 얇아 이 질환의 호발 부위입니다. 이 부위의 골절에서는 부비동 쪽으로 크게 뼈가 변위되는 증례가 많으며, 그 형태에서 안와 파열 골절이라고도 불립니다.

전체 안면 골절의 약 10%가 단독 안와벽 골절이며, 대부분 안와저에서 발생합니다. 전체 안면 골절의 30~~40%에서 안와가 관련되며, 단독 안와저 골절은 전체 안와 골절의 22~~47%를 차지합니다. ²⁾ 268예 분석에서 남성 72%, 여성 28%, 평균 연령 36세였습니다. ²⁾

안와저의 구조적 특징으로, 안와하 신경혈관 다발이 지나는 부위의 뼈 두께는 0.23mm에 불과하고, 후내측은 평균 0.37mm로 매우 얇습니다. 외측은 평균 1.25mm로 5배 이상 두껍습니다. 안와 내벽과 안와하구는 특히 뼈가 얇아 골절 호발 부위입니다.

Q 안와저 골절과 blowout 골절은 같은 것인가요?

기본적으로 동의어입니다. “Blowout 골절”은 눈 부위에 타격을 받아 안와 내압이 상승하고 가장 얇은 안와저가 터져 나가는 현상을 가리키는 명칭입니다. 안와저 골절은 그 대표적인 골절 부위를 나타냅니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

골절형에 따른 분류

골절은 CT 영상 소견에 따라 개방형과 폐쇄형으로 분류됩니다.

개방형 골절

골절편 변위: 골절편과 연부 조직이 부비동으로 크게 변위된 소견이 관찰됩니다.

안구 함몰: 안와 내용적 확대로 안구가 후방으로 이동합니다. 손상 후 부종이 가라앉으면서 뚜렷해집니다.

비가역적 변화: 경과 관찰에도 조직 위치는 변하지 않습니다. 반흔 형성 전 조기 정복 수술이 바람직합니다.

폐쇄형 골절 (trapdoor형)

영상 변화가 적음: 약간의 뼈 변위나 missing rectus sign (외안근이 사라져 보이는 소견)이 특징적 소견입니다.

전신 증상 동반: 외안근이 골절 부위에 감금되어 미주신경 반사로 인한 심한 안통, 오심, 구토, 실신, 서맥이 발생합니다. 두개내압 항진 증상으로 오진되기도 합니다.

응급성 높음: 외안근 감금을 동반하는 경우 근육 괴사의 위험이 있어 손상 후 24시간 이내 응급 수술의 적응증이 됩니다. 젊은 층과 소아에 많습니다.

주요 증상

복시: 안구 운동 장애와 함께 발생합니다. 수직 방향 안구 운동 시 악화됩니다.
안구 함몰: 손상 후 수일에서 수주에 걸쳐 부종이 가라앉으면서 진행됩니다.
안통: 수직 방향 안구 운동 시 발생하는 통증이 특징적입니다.
감각 저하 및 감각 이상: 하벽 골절 시 삼차신경 제2지(안와하신경) 마비로 인해 환측 볼에서 상순까지 감각 저하 및 감각 이상이 발생합니다.
눈꺼풀 증상: 눈꺼풀 타박상, 눈꺼풀 부종, 눈꺼풀 피하 출혈.
안와 기종: 코를 풀 때 부비동 내 공기가 안와로 유입되어 눈꺼풀 부종 및 안구 운동 장애가 악화됩니다.

수술 전 임상 소견의 빈도

수술 전 임상 소견(262예)은 다음과 같습니다. ²⁾

소견	빈도
복시	65.8%
안구 운동 제한	55.1%
안와하신경 감각 저하	46.2%
안구 함몰	33.6%

골절 부위에 조직이 감입된 경우, 수직 안구 운동 시 메스꺼움과 서맥(안심반사)이 발생할 수 있습니다.

Q 안와 골절에서 복시가 발생하는 이유는 무엇인가요?

주된 원인은 골절 부위로 외안근 및 안와 조직이 감입되어 운동이 제한되기 때문입니다. 안와 지방 내의 격막이 외안근 근처에서 포착되는 것만으로도 안구 운동 제한이 발생할 수 있습니다. 복시의 원인은 골절 단독이 아니라 외상, 연부조직 손상, 섬유화, 신경 좌상 등 복합적 요인에 의합니다. ¹⁾

3. 원인 및 위험 요인

눈 및 안와 주변에 대한 둔상이 원인입니다. 손상 원인(268례 분석)은 폭행 35.1%(가장 많음), 낙상 21.6%, 스포츠 19.0%, 교통사고 13.8%, 직장 사고 1.1% 순이었습니다. ²⁾

소아에서는 낙상, 무릎 충격, 교통사고, 주먹에 의한 타격이 주요 원인입니다. 골벽이 얇아 폐쇄형 골절이 발생하기 쉽고, 호발 부위는 상악골과 사골(안와저)입니다.

골절 발생 기전으로 두 가지 이론이 제시되었으며, 사체 연구에서 모두 타당한 것으로 확인되었습니다.

수압설: 주먹이나 공이 눈을 직접 타격하여 안와 내압이 급상승하면서 가장 약한 부위(안와하 신경혈관 다발 바로 위)가 파열됩니다.
좌굴설: 뺨에 가해진 타격으로 압력파가 후방으로 전파되어 전후 방향의 골 압축으로 가장 약한 부위가 좌굴되어 골편이 아래로 밀려납니다.

4. 진단 및 검사 방법

완전한 안과 검사가 필수적입니다. 첫 번째 단계는 안구 파열, 망막 박리 등 시각 기능을 위협하는 합병증을 배제하는 것입니다.

영상 진단

확진을 위해서는 안와 CT가 필수입니다. 관상면 재구성을 동반한 얇은 절편(1.0~1.5mm) 축상 CT가 표준입니다. 방사선과에 골 조건과 연부 조직 조건을 모두 촬영하도록 지시합니다.

CT 골 조건: 미세한 골절 관찰에 유용합니다. 골절 부위의 형태를 정확하게 파악할 수 있습니다.
CT 연부 조직 조건: 뼈와 연부 조직의 위치 관계, 변위, 탈출, 감돈, 교액 소견 관찰에 유용합니다.
관상면 및 시상면: 하벽 골절의 세부 파악에 필수적입니다. 수평면만으로는 불충분합니다.
MRI: 연부 조직의 세부 관찰이 필요할 때 보완적으로 사용합니다.

안와 내용적이 13% 이상 증가하면 안구 함몰 위험이 높습니다. 하직근의 방사선학적 탈출이 반드시 임상적 운동 장애를 예측하지는 않는다는 점에 주의해야 합니다.

영국 구강외과 의사 187명을 대상으로 한 횡단 조사에서 CT 88%, X선 83%, Hess 차트 75%, 시력 검사 65%, 안과 협진 60%의 빈도로 각 검사가 시행되었습니다. ⁴⁾

기능적 평가

Hess 차트 및 양안 단일 시야 검사: 안구 운동과 복시를 객관적으로 평가합니다. 치료 전후 비교에도 사용됩니다.
안구 견인 검사: 영상 진단과 임상 소견으로 수술 적응 판단이 충분히 가능하며, 각성 상태에서는 통증을 동반하므로 적극적으로 시행해야 할 검사는 아닙니다.

감별 진단

감별 질환으로 안와 울혈, 외안근 마비, 신경 마비, 융합 상실로 인한 복시, 안와 내벽 골절이 있습니다. 감돈은 순전히 임상적 진단이며 방사선학적 진단이 아니라는 점에 주의해야 합니다.

5. 표준 치료법

안와 골절 정복술: 3D CT 계획, 임플란트 제작, 수술 중 배치, 수술 후 CT

D’Alpaos D, Badiali G, Ceccariglia F, Tarsitano A. Delayed Orbital Floor Reconstruction Using Mirroring Technique and Patient-Specific Implants: Proof of Concept. J Pers Med. 2024;14(5):459. Figure 1. PMCID: PMC11122088. DOI: 10.3390/jpm14050459. License: CC BY 4.0.

안와 골절 정복술의 일련의 과정을 보여주는 다중 패널 그림. (A) 건측을 거울상 반전한 3D CT 재구성을 통한 환측 골격 계획, (B) CAD 소프트웨어를 이용한 좌측 안와저 임플란트 설계, (C) 고밀도 폴리에틸렌(HDPE) 임플란트(2분할), (D) 경결막 접근법을 통한 수술 중 임플란트 삽입, (F) 맞춤형 티타늄 메쉬를 사용한 수술 후 3D CT. 본문 “5. 표준 치료법” 항목에서 다루는 안와벽 재건(티타늄 메쉬, 다공성 폴리에틸렌)과 수술 전후 CT 평가에 해당합니다.

수술 적응증 판단

골절형과 감돈 유무에 따라 다음 방침으로 치료 방침을 결정합니다.

상황	권장 대응
폐쇄형, 외안근 감돈 있음	수상 후 24시간 이내 응급 정복 수술
연부조직 감돈 있음	가능한 조기(보통 2주 이내) 수술
개방형, 비가역적 변화가 주원인	반흔 형성 전 조기 정복
경미한 복시, 미미한 영상 변화	경과 관찰(자연 호전 기대)

안구운동장애나 복시 증상이 경미하고 영상검사상 주요 변화가 가역적인 경우 경과 관찰을 합니다. 큰 개방성 골절에서는 수상 후 2주가 지나면 부종이 가라앉고 안구 함몰이 뚜렷해지므로 사전에 환자에게 설명하는 것이 중요합니다.

명백한 수술 적응증이 있는 환자를 쉽게 경과 관찰하지 말고 수술이 가능한 시설로 전원하는 것이 중요합니다.

수술 술기

수술은 전신 마취 하에 시행합니다. 하안검 속눈썹 아래 피부 절개 또는 하부 원개 결막 절개를 통해 안와 하연 골막에 도달합니다. 골막 절개 후 안와 후방으로 수술 시야를 확장하고, 골절 부위에 감돈된 안와 조직을 미세 겸자로 조심스럽게 안와 내로 정복합니다. 변위된 골편을 원래 위치로 되돌리고 골 재건 재료로 재건합니다. 뼈가 작은 조각으로 사용할 수 없는 경우 인공 뼈로 보충합니다. 손상된 골막은 봉합하거나 실리콘 플레이트나 흡수성 플레이트로 재건합니다.

영국의 조사에 따르면 접근법으로 속눈썹 아래 절개 41%, 안와 하연 절개 37%, 경결막 절개 7%의 빈도로 선택되었습니다. ⁴⁾ 소아에서는 경결막 원개 절개 접근법도 사용됩니다. 경상악동(부비동) 접근법도 선택지 중 하나이며, 상악동 내 풍선 거치술이 있습니다.

수술 시기에 대해 영국의 187명 조사에서는 수상 후 6~~10일 후 수술이 가장 많았고(54%), 1~~5일 19%, 11~14일 16%였습니다. ⁴⁾

재건 재료의 선택

주요 재건 재료의 특성과 합병증 발생률은 다음과 같습니다.

재료	특징	재료 관련 합병증 발생률
티타늄 메쉬	강성과 성형성이 우수, 큰 결손에 적합	2.4% (741예) ³⁾
다공성 폴리에틸렌 (Medpor)	조직 내 성장으로 고정, 감염 적음	보고 없음 (326예) ³⁾
흡수성 재료 (Poly-L/D-락트산)	소~중 결손에 적합, 합병증 낮음	3.4% (176예) ³⁾
자가골 (두개골, 장골 등)	생체 적합성 높지만 흡수가 문제	공여부 합병증 가능 ³⁾
실리콘	저렴하고 조작 용이	17.5% (530예, 최고) ³⁾

영국 의사 187명을 대상으로 한 조사에서 실리콘이 가장 많이 선택된 재료(66%)였으나, 실리콘에 우려를 표명한 의사의 66%가 실리콘을 열등하다고 평가했습니다. ⁴⁾

약물 요법

스테로이드: 단기 투여. 프레드니손 0.75~~1.0 mg/kg/일을 5~~7일간 사용합니다. 수술 중 데카드론 20 mg 정맥 주사 후 프레드니손 0.75~~1.0 mg/kg/일을 3~~5일간 사용하는 방법도 있습니다. 영국 조사에서 53%의 증례에서 스테로이드가 사용되었습니다. ⁴⁾
항균제: 예방적 항균제가 47%, 수술 전후 53%, 수술 후 5일간 63%의 빈도로 사용되었습니다. ⁴⁾ 아목시실린-클라불란산이 가장 많이 사용됩니다. ²⁾

수술 성적

444예를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서 수술로 인해 안구 함몰 85.2%, 복시 74.8%, 안구 운동 제한 61.6%, 감각 장애 61.1%가 개선되었다고 보고되었습니다. ²⁾

Q 안와 골절은 반드시 수술이 필요한가요?

반드시 수술이 필요한 것은 아닙니다. 경도의 복시나 운동 장애는 자연 회복되는 경우가 많아 경과 관찰을 선택하기도 합니다. 외안근 감돈을 동반한 폐쇄형 골절, 지속적인 복시, 안구 함몰이 수술의 주요 적응증입니다.

Q 소아의 안와 골절은 성인과 다른가요?

소아에서는 폐쇄형(트랩도어형) 골절이 많습니다. 골벽이 얇아 골절 부위에 외안근이 감돈되기 쉽고, 미주신경 반사에 의한 오심, 구토, 실신, 서맥이 특징적인 증상으로 나타납니다. 이러한 전신 증상은 두개내압 항진 증상으로 오진될 수 있으므로 주의가 필요합니다. 근육 괴사를 피하기 위해 외안근 감돈이 확인된 경우 수상 후 24시간 이내에 응급 수술이 필요합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

안와저와 내벽은 상악동 및 사골동에 인접해 있으며, 뼈가 매우 얇습니다. 외력에 의해 골절되기 쉬운 해부학적 취약 부위입니다.

수압설 (hydraulic theory)

타격에 의한 안와 내압 상승: 주먹이나 공이 안구를 직접 타격하여 안구가 후방으로 변위됩니다.

최약부의 파열: 안와 내압의 급격한 상승으로 인해 하안와 신경혈관 다발 바로 위의 가장 얇은 부위가 파열됩니다.

연부 조직의 탈출: 골절 부위에서 안와 내용물(지방, 근육)이 부비동으로 탈출합니다.

좌굴설 (buckling theory)

압력파의 전파: 뺨에 가해진 둔상으로 발생한 압력파가 뼈를 통해 후방으로 전파됩니다.

뼈의 압축 및 좌굴: 전후 방향의 뼈 압축으로 인해 안와저의 최약부가 좌굴되어 골편이 아래로 밀려납니다.

직접적인 뼈 변형: 수압설과 달리 안구에 직접적인 타격이 반드시 필요한 것은 아닙니다.

복시 및 안구 운동 장애의 기전은 다음과 같습니다.

외안근 신전 제한: 골절 부위에서 외안근의 포착이 주요 원인입니다. 외안근 자체의 손상이나 교액은 심한 수축 장애를 유발할 수도 있습니다.
안와 격막의 포착: 안와 지방 내에는 안와 격막이 종횡으로 주행하고 있으며, 외안근 근처의 격막이 골절 부위에서 포착되는 것만으로도 안구 운동 제한이 발생합니다.
복합적 요인: 복시의 원인은 골절 단독이 아니라 외상, 연부조직 손상, 섬유화, 신경 좌상 등 복합적 요인에 의한 것입니다. ¹⁾

안구 함몰의 기전은 다음과 같습니다. 골절로 인한 부비동으로의 안와 조직 탈출로 안와 내용적이 확대되어 안구가 후방으로 이동하여 안구 함몰이 발생합니다. 삼차신경 제2지(안와하신경)가 하벽 골절에서 손상되면 볼에서 상순까지의 감각 장애가 발생합니다.

조기에 적절한 수술법으로 정복 수술을 시행하면 일반적으로 예후는 양호합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자 맞춤형 임플란트 (patient-specific implants)

CT 영상에서 개별 골절 형태에 맞게 맞춤 제작한 임플란트의 활용이 진행되고 있습니다. 수술 시간 단축 효과가 보고되었으며, 자유형 성형군(99.8±28.9분)과 비교하여 사전 성형군(57.3±23.4분)에서 유의한 단축이 확인되었습니다. ²⁾

내시경 접근법

내시경하 경비강 및 경상악동 접근법은 기존의 경피적 접근법과 비교하여 연부조직 손상이 적고, 안와하신경 감각 저하도 적은 것으로 알려져 있습니다. ²⁾

흡수성 임플란트 (Poly-L/D-락트산)

Poly-L/D-락트산이 완전히 흡수된 후 신생골 형성이 확인되었으며, 94례 연구에서 안구 운동, 복시, 안구 함몰의 유의한 개선이 보고되었습니다. ³⁾

복시의 병태생리 규명

현재 안와저 골절과 안구 운동 장애의 직접적 연관성에 대한 확정적 증거는 불충분한 것으로 간주됩니다. ¹⁾ 향후 다기관 공동 연구를 통한 병태생리 규명이 필요합니다.

8. 참고문헌

de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management strategies for isolated orbital floor fractures: a systematic review of clinical outcomes and surgical approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel). 2022;9(1):6. doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:496-504.