개방형 골절
골절편의 변위: 골절편과 연부 조직이 부비동으로 크게 변위됩니다.
안구 함몰: 안와 내용적 확장으로 안구가 후방으로 이동합니다. 안구 함몰은 부상 후 부종이 가라앉으면서 뚜렷해집니다.
예후: 감돈이 없으면 안구 운동의 예후는 비교적 양호합니다.
안와저 골절(안와 파열 골절)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 안와저 골절이란?
섹션 제목: “1. 안와저 골절이란?”안와저 골절(orbital floor fracture)은 blowout fracture이라고도 불리며, 하안와연이 보존된 상태에서 안와저의 골절로 정의됩니다.
눈에 둔력이 가해지면 안와를 구성하는 뼈가 골절될 수 있습니다. 안와의 하벽과 내벽은 뼈가 매우 얇아 이 질환의 호발 부위이며, 부비동 쪽으로 크게 뼈가 변위되는 증례가 많습니다. 이러한 형태로 인해 안와 blow-out fracture이라고도 불립니다.
전체 안면 골절의 약 10%가 단독 안와벽 골절이며, 그 대부분이 안와저에서 발생합니다. 전체 안면 골절의 3040%에 안와가 관련됩니다. 단독 안와저 골절은 전체 안와 골절의 2247%를 차지합니다. 2)
환자의 성별 및 연령 분포(268례 분석)에서 남성 72%, 여성 28%, 평균 연령 36세였습니다. 2)
안와저의 구조적 특징으로, 안와하 신경혈관 다발이 지나가는 부위의 골 두께는 0.23mm에 불과하고, 후내측 골 두께는 평균 0.37mm로 매우 얇습니다. 외측은 평균 1.25mm로 5배 이상 두껍습니다. 안와 내벽과 안와하구도 특히 얇아 골절의 호발 부위입니다.
골절은 영상 소견에 따라 개방형과 폐쇄형으로 분류됩니다.
- 개방형(open type): 골절편과 연조직이 부비동으로 크게 전위됩니다.
- 폐쇄형(closed type / trapdoor형): 영상 변화가 미미하고, 약간 전위된 골절 부위에 연조직이 끼인 소견(missing rectus sign)이 특징적입니다. 폐쇄형은 젊은이와 소아에서 많습니다.
소아에서는 골벽이 얇아 발생 빈도가 높으며, 낙상, 자신이나 타인의 무릎에 의한 타박, 교통사고, 주먹에 의한 구타가 주요 원인입니다. 호발 부위는 상악골과 사골이며, 안와저가 대부분입니다.
Q
안와저 골절과 blowout 골절은 같은 것인가요?
A
기본적으로 동의어입니다. “Blowout 골절”은 안부에 대한 타격으로 안와 내압이 상승하여 가장 얇은 안와저가 날아가는 현상을 말합니다. 안와저 골절은 그 대표적인 골절 부위를 나타내는 명칭이며, blowout fracture의 번역어로 사용됩니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”복시와 안구 함몰이 주요 증상입니다.
- 복시: 안구 운동 장애에 동반하여 발생합니다. 수직 방향의 안구 운동에서 악화됩니다.
- 안구 함몰: 수상 후 수일~수주에 걸쳐 종창이 가라앉으면서 진행됩니다.
- 안통: 수직 방향의 안구 운동 시 발생하는 통증이 특징적입니다.
- 감각 둔마 및 감각 이상: 하벽 골절에서는 안와하 신경구를 침범할 수 있습니다. 삼차신경 제2지 마비로 인해 환측의 볼부터 상순까지의 감각 둔마 및 감각 이상이 발생합니다.
- 안검 증상: 안검 좌상, 안검 부종, 안검 피하 출혈이 발생합니다.
- 안와 기종: 코를 풀 때 부비동 내 공기가 안와로 유입되어 안검 부종과 안구 운동 장애가 악화됩니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”수술 전 임상 소견(262예 중): 안구 함몰 33.6%, 복시 65.8%, 안구 운동 제한 55.1%, 안와 하 신경 감각 저하 46.2%. 2)
골절 유형에 따른 소견의 특징은 다음과 같습니다.
폐쇄형 골절
영상 변화가 미미함: 골절 부위의 약간의 변위나 missing rectus sign이 특징적인 소견입니다.
전신 증상 동반: 조직 감돈으로 인한 미주 신경 반사로 심한 안통, 오심, 구토, 실신, 서맥이 발생합니다. 두개 내압 항진 증상으로 오진될 수 있습니다.
응급성 높음: 외안근 교액을 동반하는 경우 근육 괴사의 위험이 있어 응급 수술의 적응증이 됩니다.
폐쇄형 골절에서는 외력으로 뼈에 균열이 생기고, 변위된 뼈가 원래 모양으로 돌아가려 할 때 외안근이나 근육 주변 연부 조직이 균열 부위에 교액됩니다. 미주 신경 반사에 의한 심한 안통, 오심, 구토, 실신, 서맥 등의 전신 증상을 동반하기 쉬운 점이 특징입니다. 골절 부위에 조직 감돈이 있는 경우 수직 방향의 안구 운동으로 오심이나 서맥(안심 반사)이 발생할 수 있습니다.
Q
안와저 골절에서 복시가 발생하는 이유는 무엇인가요?
A
주된 원인은 골절 부위에 안구 외근 및 안와 조직이 감입되어 운동이 제한되는 것입니다. 안와 지방 내의 안와 격막이 안구 외근 근처에서 포착되는 것만으로도 안구 운동 제한이 발생할 수 있습니다. 복시의 원인은 단순 골절이 아니라 외상, 연부조직 손상, 섬유화, 신경 좌상 등 복합적 요인에 의합니다. 1)
Q
폐쇄형 골절에서 구토와 실신이 발생하는 이유는 무엇인가요?
A
폐쇄형 골절(트랩도어 골절)에서는 골절 부위에 안구 외근이 교액·감입됩니다. 눈을 움직이려고 하면 감입된 근육이 강하게 견인되어 미주신경 반사가 유발됩니다. 그 결과 심한 안통, 오심, 구토, 실신, 서맥이 발생합니다. 두개내 병변이나 소화기 질환으로 오진될 수 있으므로 감별에 주의가 필요합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”안구 및 안와 주변에 대한 둔상이 원인입니다. 손상 원인(268례 분석): 폭행 35.1%(가장 많음), 낙상 21.6%, 스포츠 19.0%, 교통사고 13.8%, 직장 사고 1.1% 순이었습니다. 2)
골절의 발생 기전에는 두 가지 이론이 있습니다.
- 수압설(hydraulic theory): 주먹이나 공이 안구를 직접 타격하여 안와 내압이 급상승하고 최약부(안와하 신경혈관 다발 직상방)가 파열됩니다. 안와 내압 항진에 의한 골절이 이에 해당합니다.
- 좌굴설(buckling theory): 뺨에 대한 타격으로 압력파가 후방으로 전파되어 전후 방향의 골 압축에 의해 최약부가 좌굴되어 골편이 아래로 밀려납니다. 개재 골절(작용점에서 떨어진 부위의 골절)이 이에 해당합니다.
시체 연구에서 두 이론 모두 타당한 것으로 확인되었습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”
Yang J, et al. Insights into orbital morphological features and fracture patterns in medial and inferior wall fracture: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10681974. License: CC BY 4.0.
안와벽 골절의 대표적인 CT 영상. (A) 내측벽 골절의 축상면, (B) 내측벽 골절의 관상면, (C) 안와저 골절의 시상면, (D) 안와저 골절의 관상면을 나타냅니다. 본문 “4. 진단 및 검사 방법” 항에서 다루는 안와 CT 진단에 해당합니다.
Someda SK, et al. Clinical Significance of the Inferomedial Orbital Strut in Orbital Blowout Fractures: Incidence of Symptomatic Diplopia in a Fractured vs. Intact Strut. J Clin Med. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11242313. License: CC BY.
CT 소견: (a) 골절이 없는 안와 하내측 지주, (b) 골절된 동 지주, (c) 환측(녹색 화살표)에서 안와저-내측벽 접합부와 비중격 사이의 거리가 비환측(노란색 화살표)보다 짧은 상태, (d) 안와하구 외측의 안와저 골절. 하내측 지주 골절과 복시의 임상적 연관성을 보여줍니다.
완전한 안과 검사가 필수적입니다. 안구 파열, 망막 박리 등 시력을 위협하는 합병증을 배제하는 것이 첫 번째 단계입니다.
영상 진단
섹션 제목: “영상 진단”확진을 위해서는 안와 CT가 필수입니다. CT 촬영 시 방사선과에 골 조건과 연부 조직 조건을 모두 지시합니다.
- CT 골 조건: 미세 골절 관찰에 유용합니다. 골절 부위의 형태를 정확히 파악할 수 있습니다.
- CT 연부 조직 조건: 뼈와 연부 조직의 위치 관계, 변위, 탈출, 감돈, 교액 소견의 세부 관찰에 유용합니다.
- 관상면 및 시상면: 하벽 골절의 세부 파악에 필수입니다. 수평면만으로는 정보가 불충분하며, 재구성으로 얻은 관상면 및 시상면이 유용합니다.
- MRI: 연부 조직의 세부 관찰이 필요한 경우 보완적으로 사용합니다.
안와 용적이 13% 이상 증가하면 안구 함몰의 위험이 높습니다. 하직근의 방사선학적 탈출이 반드시 임상적 운동 장애를 예측하지는 않는다는 점에 주의해야 합니다.
기능적 평가
섹션 제목: “기능적 평가”- Hess 차트 및 양안 단일 시야 검사: 안구 운동과 복시를 객관적으로 평가합니다.
- 안구 견인 검사: 영상 진단과 임상 소견으로 수술 적응 판단이 충분히 가능하며, 각성 상태에서는 통증을 동반하므로 적극적으로 시행해야 할 검사는 아닙니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”안와 울혈, 외안근 마비, 신경 마비, 융합 상실로 인한 복시, 안와 내벽 골절이 감별 질환입니다. 감돈은 순수하게 임상적 진단이며 방사선학적 진단이 아니라는 점에 주의해야 합니다.
5. 표준적 치료법
섹션 제목: “5. 표준적 치료법”수술 적응증 판단
섹션 제목: “수술 적응증 판단”골절 유형과 감돈 여부에 따라 다음과 같은 방침으로 치료 방침을 결정합니다.
| 상황 | 권장 대응 |
|---|---|
| 폐쇄형, 외안근 감돈 있음 | 손상 후 24시간 이내 응급 정복 수술 (근육 괴사 위험) |
| 연부조직 감돈 있음 | 가능한 조기 (보통 2주 이내) 수술 |
| 개방형, 비가역적 변화가 주원인 | 조직 반흔화 전 조기 정복 |
| 경미한 복시, 미미한 영상 변화 | 경과 관찰 (자연 호전 기대) |
외안근 감돈을 동반한 폐쇄형 골절 (트랩도어 골절)은 근육 괴사 위험이 있어 손상 후 24시간 이내 응급 정복이 필요합니다. 한편, 가역적 변화가 주된 경미한 개방형 골절에서는 경과 관찰을 선택합니다.
큰 개방형 골절에서는 손상 후 약 2주 정도에 부종이 가라앉고 안구 함몰이 현저해질 수 있습니다. 사전에 환자에게 설명하는 것이 중요합니다.
수술 술기
섹션 제목: “수술 술기”전신 마취 하에 시행한다. 경피적 또는 경결막적으로 안와연 골막에 도달하고, 골막 절개 후 안와의 후방으로 수술 시야를 확장한다. 구체적으로는 하안검 속눈썹 아래 피부 절개 또는 하방 원개부 결막 절개(경결막적 접근)로 안와하연에 도달한다.
골절로 인해 부비동 방향으로 탈출한 모든 연조직을 안와 내로 정복한다. 변위된 골편은 원래 위치로 되돌리고, 골 재건 재료 또는 인공골로 재건한다. 손상된 골막은 실리콘 플레이트나 흡수성 플레이트로 재건한다.
소아에서는 경결막 원개부 절개 접근법도 시행된다. 골절부의 복원은 가능하면 골편으로 시행하고, 분쇄 골절에서는 재건 재료로 보충한다. 경상악동(부비동) 접근법도 선택지 중 하나이다.
재건 재료의 선택
섹션 제목: “재건 재료의 선택”주요 재건 재료의 특성과 합병증률은 다음과 같다.
| 재료 | 특징 | 재료 관련 합병증률 |
|---|---|---|
| 티타늄 메쉬 | 강성·성형성 우수, 큰 결손에 적합 | 2.4% (741예) 3) |
| 다공성 폴리에틸렌 (Medpor) | 조직 내 성장으로 고정, 감염 적음 | 보고 없음 (326예) 3) |
| 흡수성 재료 (Poly-L/D-락트산) | 소~중 결손에 적합, 낮은 합병증 | 3.4% (176예) 3) |
| 자가골 (두개골, 장골 등) | 생체 적합성이 높지만 흡수가 문제 | 공여부 합병증 있음3) |
| 실리콘 | 저렴하고 조작 용이 | 17.5% (530예, 최고값)3) |
약물 요법
섹션 제목: “약물 요법”- 스테로이드: 단기 투여. 프레드니손 0.75
1.0 mg/kg/일을 57일간 사용. 수술 중 데카드론 20mg 정맥주사, 수술 후 프레드니손 0.751.0 mg/kg/일을 35일간 하는 방법도 있음. - 항균제: 급성기에 처방될 수 있음. 수술 전후 항균제 예방 투여가 일반적이며, 아목시실린-클라불란산이 가장 많이 사용됨.2)
환자 교육
섹션 제목: “환자 교육”손상 후 2주 이내에 코를 풀면 기종이 악화될 수 있으므로, 강하게 코를 풀지 않도록 환자에게 교육한다.
수술 성적
섹션 제목: “수술 성적”444예를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서 수술로 인해 안구 함몰 85.2%, 복시 74.8%, 안구 운동 제한 61.6%, 감각 장애 61.1%가 개선되었다고 보고됨.2)
조기에 적절한 수술법으로 정복 수술을 시행하면 일반적으로 예후가 양호하다. 조직 손상 정도, 수술 시기, 수술법에 따라 예후가 다양하다.
Q
안와저 골절은 반드시 수술이 필요한가요?
A
반드시 수술이 필요한 것은 아닙니다. 경도의 복시와 운동 장애는 자연적으로 호전되는 경우가 많아 경과 관찰을 선택하기도 합니다. 외안근 감돈을 동반한 폐쇄형 골절, 지속적인 복시 및 안구 함몰이 수술의 주요 적응증입니다.
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”안와저 골절의 발생에는 두 가지 기전이 제시되었으며, 사체 연구에서 모두 타당함이 확인되었습니다.
수압설
타격에 의한 안와 내압 상승: 주먹이나 공이 안구를 직접 타격하여 안구가 후방으로 변위됩니다.
최약부의 파열: 안와 내압의 급격한 상승으로 가장 얇은 부위(하벽 및 내벽)가 파열됩니다.
연부 조직 탈출: 골절 부위에서 안와 내용물(지방 및 근육)이 부비동으로 탈출합니다.
좌굴설
압력파의 전파: 뺨에 대한 둔상으로 발생한 압력파가 뼈를 통해 후방으로 전파됩니다.
뼈의 압축 및 좌굴: 전후 방향의 뼈 압축으로 안와저의 최약부가 좌굴되어 골편이 아래로 밀려납니다(간접 골절).
직접적인 뼈 변형: 수압설과 달리 안구에 대한 직접 타격이 반드시 필요한 것은 아닙니다.
복시 및 안구 운동 장애의 기전은 다음과 같습니다.
- 외안근의 운동 제한: 골절 부위에서 외안근의 감돈이 주된 원인입니다. 외안근 자체의 손상이나 교액은 심한 수축 장애도 유발합니다.
- 안와 격막 포착: 안와 지방 내에는 안와 격막이 종횡으로 주행하고 있으며, 외안근 근처의 격막이 골절 부위에 포착되는 것만으로도 안구 운동 제한이 발생합니다.
- 복합적 요인: 복시의 원인은 골절 단독이 아니라 외상, 연부조직 손상, 섬유화, 신경 좌상 등 복합적 요인에 의합니다. 1)
안구 함몰의 기전은 다음과 같습니다. 골절로 인한 부비동으로의 안와 조직 탈출로 안와 내용적이 확장되고, 안구가 후방으로 이동하여 안구 함몰이 발생합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”환자 맞춤형 임플란트 (patient-specific implants)
섹션 제목: “환자 맞춤형 임플란트 (patient-specific implants)”CT 이미지로부터 개별 골절 형태에 맞게 맞춤 제작한 임플란트의 활용이 진행되고 있습니다.
수술 시간 단축 효과가 보고되었으며, 자유 성형법(99.8±28.9분)과 비교하여 사전 성형법(57.3±23.4분)에서 유의한 단축이 인정되었습니다. 2)
내시경 접근법
섹션 제목: “내시경 접근법”내시경하 경비강 및 경상악동 접근법은 기존의 경피적 접근법과 비교하여 연부조직 손상이 적고, 안와하 신경 감각 저하도 적은 것으로 알려져 있습니다. 2)
흡수성 임플란트 (Poly-L/D-락트산)
섹션 제목: “흡수성 임플란트 (Poly-L/D-락트산)”Sivam & Enninghorst(2022)의 66개 연구, 3870예의 서술적 리뷰에서는 Poly-L/D-락트산의 완전 흡수 후 신생골 형성이 확인되었으며, 94예의 연구에서 안구 운동, 복시, 안구 함몰의 유의한 개선이 보고되었습니다. 3)
복시의 병태 생리 규명
섹션 제목: “복시의 병태 생리 규명”de Santana 등(2024)의 체계적 리뷰에서는 안와저 골절과 안구 운동 장애의 직접적 연관성에 대한 확정적 증거는 현재 시점에서 불충분하다고 결론지었습니다. 1) 향후 다기관 공동 연구에 의한 병태 생리 규명이 필요합니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
- Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
- Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.