開放型骨折
骨折片移位：骨折片及軟組織向鼻竇明顯移位。
眼球凹陷：因眼眶容積擴大，眼球向後移動。眼球凹陷在傷後腫脹消退時變得明顯。
預後：若無嵌頓，眼球運動預後相對良好。
眼眶底骨折（爆裂性骨折）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是眼眶底骨折？
Section titled “1. 什麼是眼眶底骨折？”眼眶底骨折（orbital floor fracture），也稱為爆裂性骨折（blowout fracture），定義為下眼眶緣保持完整狀態下的眼眶底骨折。
當眼部受到鈍性外力時，構成眼眶的骨骼可能發生骨折。眼眶下壁和內壁骨質非常薄，是本病的多發部位，常出現向鼻竇方向的大範圍骨移位。這種形態也稱為眼眶爆裂性骨折（blow-out fracture）。
孤立性眼眶壁骨折約佔所有顏面骨骨折的10%，其中大部分發生在眼眶底。30-40%的顏面骨骨折累及眼眶。孤立性眼眶底骨折佔所有眼眶骨折的22-47%。2)
在受傷者的性別和年齡分布（268例分析）中，男性占72%，女性占28%，平均年齡為36歲。2)
作為眼眶底部的結構特徵，眶下神經血管束走行部位的骨厚度僅為0.23毫米，後內側骨厚度平均為0.37毫米，非常薄。外側平均厚度為1.25毫米，是其5倍以上。眼眶內壁和眶下溝也特別薄，是骨折的好發部位。
根據影像學表現，骨折分為開放型和閉鎖型。
- 開放型：骨折片和軟組織明顯移位進入鼻竇。
- 閉鎖型（活板門型）：影像學變化不明顯，特徵性表現為軟組織嵌頓在輕微移位的骨折處（缺失直肌徵）。閉鎖型在年輕人和兒童中更常見。
在兒童中，由於骨壁薄，發生率較高。主要原因包括跌倒、自己或他人膝蓋撞擊、交通事故以及拳擊。好發部位為上頜骨和篩骨，其中眼眶底部最為常見。
Q
眼眶底部骨折和爆裂性骨折是同一種情況嗎？
A
基本上是同義詞。「爆裂性骨折」是指眼部受到打擊導致眼眶內壓力升高，最薄的眼眶底部發生爆裂的現象。眼眶底部骨折是表示典型骨折部位的名稱，用作blowout fracture的譯語。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”複視和眼球凹陷是主要症狀。
- 複視：因眼球運動障礙而發生。垂直方向眼球運動時加重。
- 眼球凹陷：受傷後數天至數週，隨著腫脹消退而逐漸進展。
- 眼痛：特徵性表現為垂直方向眼球運動時出現疼痛。
- 感覺遲鈍和感覺異常：下壁骨折可能累及眶下神經溝。三叉神經第二分支麻痺導致患側頰部至上唇區域的感覺遲鈍和感覺異常。
- 眼瞼症狀：出現眼瞼挫傷、眼瞼水腫、眼瞼皮下出血。
- 眼眶氣腫：擤鼻時鼻竇內空氣進入眼眶，加重眼瞼腫脹和眼球運動障礙。
術前臨床所見（262例中）：眼球凹陷33.6%，複視65.8%，眼球運動受限55.1%，眶下神經感覺減退46.2%。2)
不同骨折類型的特徵性所見如下所示。
閉鎖型骨折
影像學改變不明顯：骨折部位輕微移位或直肌缺失徵是特徵性表現。
伴有全身症狀：組織嵌頓引起的迷走神經反射導致劇烈眼痛、噁心、嘔吐、暈厥和心動過緩。可能被誤診為顱內壓增高。
緊急性高：若伴有眼外肌嵌頓，有肌肉壞死風險，需緊急手術。
在閉鎖型骨折中，外力導致骨質出現裂縫，當移位的骨質試圖恢復原狀時，眼外肌或肌周軟組織被嵌頓於裂縫中。其特點是容易伴有迷走神經反射引起的劇烈眼痛、噁心、嘔吐、暈厥、心動過緩等全身症狀。若骨折部位有組織嵌頓，垂直方向眼球運動可引起噁心和心動過緩（眼心反射）。
Q
眼眶底骨折為何會發生複視？
A
主要原因是骨折部位嵌頓眼外肌和眼眶組織導致活動受限。即使只是眼眶脂肪內的眼眶隔膜在眼外肌附近被卡住，也會導致眼球運動受限。複視的原因並非單純骨折，而是由外傷、軟組織損傷、纖維化、神經挫傷等多種因素共同引起。1)
Q
為什麼閉鎖性骨折會出現嘔吐和暈厥？
A
在閉鎖性骨折（活板門骨折）中，眼外肌被絞窄並嵌頓於骨折部位。試圖移動眼球時，嵌頓的肌肉被強烈牽拉，引發迷走神經反射。結果導致劇烈眼痛、噁心、嘔吐、暈厥和心動過緩。可能被誤診為顱內病變或消化系統疾病，因此需要仔細鑑別。
3. 病因與風險因素
Section titled “3. 病因與風險因素”病因是眼球及眼周區域的鈍性外傷。對268例病例的分析顯示：暴力襲擊佔35.1%（最常見），跌倒佔21.6%，運動佔19.0%，交通事故佔13.8%，工傷佔1.1%。2)
關於骨折的發生機制有兩種理論。
- 液壓理論：拳頭或球直接擊打眼球，導致眶內壓急劇升高，在最薄弱處（眶下神經血管束正上方）發生爆裂。眶內壓增高引起的骨折屬於此類。
- 屈曲理論：擊打面頰部使壓力波向後傳播，導致前後方向的骨壓縮，最薄弱處發生屈曲，骨片向下推出。這相當於間接骨折（作用點遠處的骨折）。
屍體研究證實這兩種理論都是合理的。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Yang J, et al. Insights into orbital morphological features and fracture patterns in medial and inferior wall fracture: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10681974. License: CC BY 4.0.
眼眶壁骨折的典型CT影像。(A)內側壁骨折的軸位像，(B)內側壁骨折的冠狀位像，(C)眼眶底骨折的矢狀位像，(D)眼眶底骨折的冠狀位像。對應於本文「4. 診斷與檢查方法」一節中討論的眼眶CT診斷。
Someda SK, et al. Clinical Significance of the Inferomedial Orbital Strut in Orbital Blowout Fractures: Incidence of Symptomatic Diplopia in a Fractured vs. Intact Strut. J Clin Med. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11242313. License: CC BY.
CT所見：(a) 無骨折的眼眶下內側支柱，(b) 骨折的眼眶下內側支柱，(c) 患側（綠箭頭）眼眶底與內側壁交界處至鼻中隔的距離較健側（黃箭頭）短，(d) 眶下溝外側的眼眶底骨折。顯示下內側支柱骨折與複視的臨床關聯。
完整的眼科檢查不可或缺。第一步是排除威脅視力的併發症，如眼球破裂和視網膜剝離。
確診需要眼眶CT。進行CT掃描時，應指示放射科同時取得骨窗和軟組織窗。
- CT骨窗：有助於觀察細微骨折。可準確評估骨折形態。
- CT軟組織窗：有助於詳細觀察骨與軟組織的位置關係，以及移位、疝出、嵌頓和絞扼徵象。
- 冠狀斷和矢狀斷：對於詳細評估下壁骨折至關重要。僅水平斷資訊不足，重建的冠狀斷和矢狀斷很有用。
- MRI：當需要詳細觀察軟組織時作為補充使用。
眼眶容積增加13%以上時，眼球凹陷的風險很高。需注意，下直肌的放射學疝出並不一定預測臨床運動障礙。
- Hess圖表和雙眼單一視野檢查：客觀評估眼球運動和複視。
- 眼球牽引試驗：根據影像學和臨床所見足以判斷手術適應症，該試驗在清醒下會引起疼痛，因此不建議積極進行。
鑑別診斷包括眼眶鬱血、外眼肌麻痺、神經麻痺、融合喪失導致的複視以及眼眶內壁骨折。需注意，嵌頓是純臨床診斷，而非放射學診斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”手術適應症的判斷
Section titled “手術適應症的判斷”根據骨折類型與有無嵌頓，依下列方針決定治療方針。
| 情況 | 建議處理 |
|---|---|
| 閉鎖型伴眼外肌嵌頓 | 受傷後24小時內緊急復位手術（肌肉壞死風險） |
| 軟組織嵌頓存在 | 盡早手術（通常在2週內） |
| 開放型以不可逆變化為主 | 組織瘢痕化前早期復位 |
| 輕度複視、輕微影像變化 | 觀察（期待自然改善） |
伴有眼外肌嵌頓的閉鎖型骨折（活板門骨折）有肌肉壞死風險，需在受傷後24小時內緊急復位。另一方面，對於以可逆變化為主的輕度開放型骨折，可選擇觀察。
大的開放型骨折在受傷後約2週水腫消退，眼球凹陷可能變得明顯。事先向患者說明很重要。
在全身麻醉下進行。經皮或經結膜到達眼眶緣骨膜，切開骨膜後將術野向眼眶後方展開。具體而言，經由下眼瞼睫毛下皮膚切口或下方穹窿部結膜切口（經結膜途徑）到達眼眶下緣。
將所有因骨折而脫出至鼻竇方向的軟組織復位回眼眶內。將移位的骨折片復位，並使用骨重建材料或人工骨進行重建。受損的骨膜用矽膠板或可吸收板重建。
在兒童中，也採用經結膜穹窿部切口途徑。骨折修復盡可能使用骨折片，粉碎性骨折則用重建材料填補。經上頷竇（鼻竇）途徑也是一種選擇。
重建材料的選擇
Section titled “重建材料的選擇”主要重建材料的特性和併發症率如下所示。
| 材料 | 特點 | 材料相關併發症率 |
|---|---|---|
| 鈦網 | 剛性和成形性良好，適合大缺損 | 2.4%（741例）3) |
| 多孔聚乙烯（Medpor） | 組織內生長固定，感染少 | 未報告（326例）3) |
| 可吸收材料（聚-L/D-乳酸） | 適用於小至中等缺損，併發症低 | 3.4%（176例）3) |
| 自體骨（頭蓋骨、腸骨等） | 生物相容性高，但吸收是問題 | 有捐贈部位併發症3) |
| 矽膠 | 價格低廉，操作容易 | 17.5%（530例，最高值）3) |
- 類固醇：短期使用。Prednisone 0.75～1.0 mg/kg/日，使用5～7天。或術中靜脈注射Decadron 20 mg，術後Prednisone 0.75～1.0 mg/kg/日，使用3～5天。
- 抗菌藥物：急性期可能會處方。圍手術期抗菌藥物預防性使用很常見，最常用的是Amoxicillin-clavulanate。2)
受傷後2週內擤鼻涕會加重氣腫，因此應指導患者不要用力擤鼻涕。
一項針對444例患者的系統性回顧報告，手術後眼球內陷改善85.2%，複視改善74.8%，眼球運動受限改善61.6%，感覺障礙改善61.1%。2)
如果早期以適當的手術方式進行復位手術，通常預後良好。預後因組織損傷程度、手術時機和手術方式而異。
Q
眼眶底骨折是否必須手術？
A
並非必須手術。輕度複視和運動障礙常可自然改善，有時選擇觀察。伴有眼外肌嵌頓的閉合性骨折、持續性複視和眼球內陷是手術的主要適應症。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”眼眶底骨折的發生有兩種機制，均在屍體研究中得到驗證。
液壓學說
打擊導致眶內壓升高：拳頭或球直接擊打眼球，使眼球向後移位。
最薄弱處破裂：眶內壓急劇升高導致最薄部位（下壁和內壁）爆裂。
軟組織脫出：眶內容物（脂肪和肌肉）通過骨折處脫出至鼻竇。
屈曲學說
壓力波傳播：鈍性外傷作用於面頰產生的壓力波通過骨骼向後傳播。
骨骼壓縮和屈曲：前後方向的骨骼壓縮導致眶底最薄弱處屈曲，骨碎片被向下推出（間接骨折）。
直接骨骼變形：與液壓學說不同，不一定需要直接擊打眼球。
複視和眼球運動障礙的機制如下：
- 眼外肌活動受限：骨折處眼外肌嵌頓是主要原因。眼外肌本身的損傷或絞扼也會導致嚴重的收縮功能障礙。
- 眼眶隔膜嵌頓：眼眶脂肪內有縱橫交錯的眼眶隔膜，即使僅外眼肌附近的隔膜在骨折處被嵌頓，也會導致眼球運動受限。
- 複合因素：複視的原因並非單純骨折，而是由外傷、軟組織損傷、纖維化、神經挫傷等多種因素共同導致。1)
眼球內陷的機制如下：骨折導致眼眶組織疝入鼻竇，眼眶內容積擴大，眼球向後移動，從而產生眼球內陷。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”患者特異性植入物（patient-specific implants）
Section titled “患者特異性植入物（patient-specific implants）”根據CT影像為個別骨折形態客製化植入物的應用正在推進。
有報告顯示手術時間縮短，與徒手塑形組（99.8±28.9分鐘）相比，預塑形組（57.3±23.4分鐘）顯著縮短。2)
內視鏡下經鼻及經上頷竇途徑與傳統經皮途徑相比，軟組織損傷較少，眶下神經感覺減退也較少。2)
可吸收植入物（聚-L/D-乳酸）
Section titled “可吸收植入物（聚-L/D-乳酸）”Sivam & Enninghorst（2022）對66項研究、3870例病例的敘述性綜述顯示，聚-L/D-乳酸完全吸收後觀察到新骨形成，一項94例的研究報告了眼球運動、複視和眼球內陷的顯著改善。3)
複視的病理生理學闡明
Section titled “複視的病理生理學闡明”de Santana等人（2024）的系統性回顧認為，目前尚無足夠的確鑿證據表明眼眶底骨折與眼球運動障礙之間存在直接關聯。1) 未來需要透過多中心聯合研究來闡明其病理生理機制。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
- Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
- Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.