A fratura do assoalho da órbita (fratura do assoalho orbital) também é chamada de fratura blow-out. É definida como uma fratura do assoalho da órbita com preservação da borda orbital inferior.
Quando uma força contusa é aplicada ao olho, os ossos da órbita podem fraturar. A parede inferior e a parede medial da órbita são muito finas e são locais comuns desta doença, com grande deslocamento ósseo em direção aos seios paranasais. Devido a essa forma, também é chamada de fratura blow-out.
Cerca de 10% de todas as fraturas faciais são fraturas isoladas da parede orbitária, e a maioria ocorre no assoalho da órbita. A órbita está envolvida em 30-40% de todas as fraturas faciais. As fraturas isoladas do assoalho da órbita representam 22-47% de todas as fraturas orbitárias. 2)
Na análise de 268 casos, 72% eram homens e 28% mulheres, com idade média de 36 anos. 2)
Como característica estrutural do assoalho orbital, a espessura óssea no trajeto do feixe neurovascular infraorbital é de apenas 0,23 mm, e a espessura óssea póstero-medial é em média 0,37 mm, extremamente fina. A lateral tem espessura média de 1,25 mm, mais de cinco vezes maior. A parede medial da órbita e o sulco infraorbital também são particularmente finos e são locais comuns de fratura.
As fraturas são classificadas por imagem em tipo aberto e tipo fechado.
Em crianças, a parede óssea é fina, portanto a incidência é alta. As principais causas são quedas, batidas com o joelho (próprio ou de outra pessoa), acidentes de trânsito e socos. Os locais comuns são maxila e etmoide, sendo o assoalho orbital o mais frequente.
Basicamente sinônimos. “Fratura blowout” refere-se ao aumento da pressão intraorbital devido a um golpe no olho, causando a ruptura do assoalho orbital mais fino. Fratura do assoalho orbital é o nome que indica o local típico da fratura, usado como tradução de blowout fracture.
Diplopia e enoftalmia são os principais sintomas.
Achados clínicos pré-operatórios (de 262 casos): Enoftalmia 33,6%, Diplopia 65,8%, Restrição dos movimentos oculares 55,1%, Hipoestesia do nervo infraorbital 46,2%. 2)
As características dos achados de acordo com o tipo de fratura são mostradas abaixo.
Fratura Aberta
Deslocamento do fragmento ósseo: O fragmento ósseo e os tecidos moles deslocam-se significativamente para os seios paranasais.
Enoftalmia: O globo ocular move-se posteriormente devido à expansão do volume orbitário. A enoftalmia torna-se mais evidente à medida que o inchaço diminui após a lesão.
Prognóstico: Se não houver encarceramento, o prognóstico dos movimentos oculares é relativamente bom.
Fratura Fechada
Alterações de imagem sutis: Pequeno deslocamento no local da fratura ou sinal do músculo reto ausente são achados característicos.
Acompanhada de sintomas sistêmicos: O encarceramento tecidual causa reflexo vagal, resultando em dor ocular intensa, náuseas, vômitos, síncope e bradicardia. Pode ser erroneamente diagnosticada como sintomas de hipertensão intracraniana.
Alta urgência: Se houver encarceramento dos músculos extraoculares, há risco de necrose muscular, sendo indicação de cirurgia de emergência.
Na fratura fechada, a força causa uma fissura no osso e, quando o osso deslocado tenta retornar à sua forma original, os músculos extraoculares e os tecidos moles circundantes ficam encarcerados na fissura. A característica é a facilidade de ocorrência de sintomas sistêmicos como dor ocular intensa, náuseas, vômitos, síncope e bradicardia devido ao reflexo vagal. Se houver encarceramento tecidual no local da fratura, o movimento ocular vertical pode causar náuseas e bradicardia (reflexo oculocardíaco).
A principal causa é a restrição de movimento devido ao encarceramento dos músculos extraoculares e tecidos orbitários no local da fratura. Mesmo a simples captura dos septos orbitários na gordura orbitária próximo aos músculos extraoculares pode causar restrição dos movimentos oculares. A diplopia não é causada apenas pela fratura, mas por fatores combinados como trauma, lesão de partes moles, fibrose e contusão nervosa. 1)
Nas fraturas fechadas (fratura em alçapão), os músculos extraoculares são estrangulados e encarcerados no local da fratura. Ao tentar mover o olho, o músculo encarcerado é fortemente tracionado, desencadeando um reflexo vagal. Como resultado, ocorrem dor ocular intensa, náuseas, vômitos, síncope e bradicardia. Pode ser diagnosticado erroneamente como lesão intracraniana ou doença gastrointestinal, sendo necessário cuidado no diagnóstico diferencial.
A causa é trauma contuso no olho e região periorbitária. Análise de 268 casos: agressão 35,1% (mais comum), queda 21,6%, esportes 19,0%, acidentes de trânsito 13,8%, acidentes de trabalho 1,1%. 2)
Existem duas teorias para o mecanismo da fratura:
Estudos em cadáveres validam ambas as teorias.
O exame oftalmológico completo é essencial. O primeiro passo é excluir complicações que ameaçam a visão, como ruptura do globo ou descolamento de retina.
A TC de órbita é essencial para o diagnóstico definitivo. Ao realizar a TC, instrua o serviço de radiologia a usar tanto a janela óssea quanto a janela de partes moles.
Quando o volume orbitário aumenta em 13% ou mais, o risco de enoftalmia é alto. Deve-se notar que a herniação radiológica do músculo reto inferior não prediz necessariamente distúrbio de movimento clínico.
Os diagnósticos diferenciais incluem congestão orbitária, paralisia de músculos extraoculares, paralisia nervosa, diplopia por perda de fusão e fratura da parede medial da órbita. Deve-se notar que o encarceramento é um diagnóstico puramente clínico, não radiológico.
Com base no tipo de fratura e na presença de encarceramento, a conduta terapêutica é decidida conforme a seguinte política:
| Situação | Conduta Recomendada |
|---|---|
| Tipo fechado com encarceramento de músculo extraocular | Cirurgia de reposição de emergência em até 24 horas da lesão (risco de necrose muscular) |
| Encarceramento de partes moles | Cirurgia o mais precoce possível (geralmente dentro de 2 semanas) |
| Tipo aberto com alterações irreversíveis como causa principal | Reposição precoce antes da cicatrização tecidual |
| Diplopia leve e alterações imaginológicas mínimas | Observação (expectativa de melhora espontânea) |
A fratura fechada com encarceramento do músculo extraocular (fratura em alçapão) apresenta risco de necrose muscular e requer reposição de emergência em até 24 horas da lesão. Por outro lado, em fraturas abertas leves onde predominam alterações reversíveis, opta-se pela observação.
Em fraturas abertas grandes, o edema pode diminuir cerca de 2 semanas após a lesão, e a enoftalmia pode se tornar evidente. É importante explicar isso ao paciente antecipadamente.
Realizado sob anestesia geral. Acessa-se o periósteo da margem orbital por via percutânea ou transconjuntival, após incisão do periósteo, o campo cirúrgico é expandido para a porção posterior da órbita. Especificamente, atinge-se a margem orbital inferior através de incisão cutânea subciliar inferior ou incisão conjuntival do fórnice inferior (abordagem transconjuntival).
Todos os tecidos moles herniados em direção aos seios paranasais devido à fratura são reposicionados para dentro da órbita. Os fragmentos ósseos deslocados são recolocados em sua posição original e reconstruídos com materiais de reconstrução óssea ou osso artificial. O periósteo danificado é reconstruído com placa de silicone ou placa absorvível.
Em crianças, a abordagem através da incisão do fórnice conjuntival também é realizada. A reparação da área da fratura é feita com fragmentos ósseos, se possível, e em fraturas cominutivas, preenche-se com material de reconstrução. A abordagem trans-sinusal maxilar (seios paranasais) também é uma opção.
As características dos principais materiais de reconstrução e as taxas de complicações são mostradas abaixo.
| Material | Características | Taxa de complicações relacionadas ao material |
|---|---|---|
| Tela de titânio | Boa rigidez e moldabilidade, adequado para grandes defeitos | 2,4% (741 casos) 3) |
| Polietileno poroso (Medpor) | Fixação por crescimento tecidual interno, pouca infecção | Nenhum relato (326 casos) 3) |
| Material absorvível (Poli-L/D-lactídeo) | Adequado para defeitos pequenos a médios, baixa complicação | 3,4% (176 casos) 3) |
| Osso autólogo (crânio, ilíaco, etc.) | Alta biocompatibilidade, mas absorção é um desafio | Complicações no sítio doador 3) |
| Silicone | Barato e fácil de manusear | 17,5% (530 casos, valor mais alto) 3) |
Nas primeiras 2 semanas após a lesão, assoar o nariz pode piorar o enfisema, portanto, orienta-se o paciente a não assoar o nariz com força.
Em uma revisão sistemática de 444 casos, foi relatado que a cirurgia melhorou a enoftalmia em 85,2%, diplopia em 74,8%, restrição de movimento ocular em 61,6% e distúrbios sensoriais em 61,1%. 2)
Se a cirurgia de reposição for realizada precocemente com a técnica adequada, o prognóstico geralmente é bom. O prognóstico varia de acordo com o grau de dano tecidual, o momento da cirurgia e a técnica cirúrgica.
A cirurgia nem sempre é necessária. Diplopia leve e distúrbios de movimento frequentemente melhoram espontaneamente, e a observação pode ser escolhida. O encarceramento muscular em fraturas fechadas, diplopia persistente ou enoftalmia são as principais indicações cirúrgicas.
Dois mecanismos são propostos para a fratura do assoalho orbital, ambos confirmados em estudos cadavéricos.
Teoria Hidráulica
Aumento da pressão intraorbital devido ao impacto: Um punho ou bola atinge diretamente o globo ocular, deslocando-o para trás.
Ruptura do ponto mais fraco: O aumento súbito da pressão intraorbital causa a ruptura das áreas mais finas (parede inferior e medial).
Hérnia de tecidos moles: O conteúdo orbital (gordura e músculos) hernia através da fratura para os seios paranasais.
Teoria da Flambagem
Propagação da onda de pressão: A onda de pressão de um trauma contuso na bochecha se propaga através do osso para posterior.
Compressão e flambagem óssea: A compressão óssea anteroposterior causa flambagem no ponto mais fraco do assoalho orbital, empurrando fragmentos ósseos para baixo (fratura indireta).
Deformação óssea direta: Não requer necessariamente um golpe direto no globo ocular, diferindo da teoria hidráulica.
Os mecanismos de diplopia e distúrbios do movimento ocular são os seguintes:
O mecanismo da enoftalmia é o seguinte. A herniação do tecido orbitário para o seio paranasal devido à fratura expande o volume orbitário, deslocando o olho posteriormente e causando enoftalmia.
O uso de implantes personalizados de acordo com a morfologia individual da fratura a partir de imagens de TC está avançando.
Foi relatado um efeito de redução do tempo cirúrgico, com redução significativa no método de pré-modelagem (57,3±23,4 min) em comparação com o método de modelagem livre (99,8±28,9 min). 2)
A abordagem endoscópica transnasal e transantral é considerada como causando menos lesão de partes moles e menos hipoestesia infraorbitária em comparação com a abordagem transcutânea convencional. 2)
Na revisão narrativa de Sivam & Enninghorst (2022) de 66 estudos e 3870 casos, a formação de neo-osso foi confirmada após a absorção completa do Poli-L/D-lactato, e melhora significativa na motilidade ocular, diplopia e enoftalmia foi relatada em um estudo com 94 casos. 3)
Na revisão sistemática de de Santana et al. (2024), a evidência definitiva de uma associação direta entre fratura do assoalho orbitário e distúrbio da motilidade ocular foi considerada insuficiente no momento. 1) A elucidação da fisiopatologia por meio de estudos colaborativos multicêntricos futuros é necessária.
