Die Orbitabodenfraktur (Orbitalbodenfraktur), auch Blow-out-Fraktur genannt, ist definiert als Fraktur des Orbitabodens bei erhaltener unterer Orbitakante.
Wenn eine stumpfe Gewalt auf das Auge einwirkt, können die knöchernen Strukturen der Orbita brechen. Die untere und innere Wand der Orbita sind sehr dünn und stellen die Prädilektionsstellen dieser Erkrankung dar, wobei es häufig zu einer großen Knochendislokation in Richtung der Nasennebenhöhlen kommt. Aufgrund dieser Form wird sie auch als Blow-out-Fraktur bezeichnet.
Etwa 10 % aller Gesichtsfrakturen sind isolierte Orbitawandfrakturen, von denen die meisten am Orbitaboden auftreten. Die Orbita ist an 30–40 % aller Gesichtsfrakturen beteiligt. Isolierte Orbitabodenfrakturen machen 22–47 % aller Orbitafrakturen aus. 2)
Bei der Analyse von 268 Fällen betrug die Geschlechts- und Altersverteilung der Patienten 72 % Männer und 28 % Frauen, mit einem Durchschnittsalter von 36 Jahren. 2)
Zu den strukturellen Merkmalen des Orbitabodens: Die Knochendicke an der Verlaufsstelle des neurovaskulären Bündels des Nervus infraorbitalis beträgt nur 0,23 mm, und die posteromediale Knochendicke beträgt durchschnittlich 0,37 mm, was extrem dünn ist. Der laterale Teil hat eine durchschnittliche Dicke von 1,25 mm, also mehr als das Fünffache. Auch die innere Orbitawand und die Sulcus infraorbitalis sind besonders dünn und häufige Frakturstellen.
Fraktionen werden nach bildgebenden Befunden in offene und geschlossene Typen eingeteilt.
Bei Kindern ist die Inzidenz aufgrund der dünnen Knochenwand hoch. Hauptursachen sind Stürze, Schläge mit dem eigenen oder fremden Knie, Verkehrsunfälle und Faustschläge. Häufige Stellen sind der Oberkieferknochen und das Siebbein, wobei der Orbitaboden am häufigsten betroffen ist.
Im Grunde sind sie synonym. Der Begriff „Blowout-Fraktur“ bezeichnet das Phänomen, dass ein Schlag auf das Auge den intraorbitalen Druck erhöht und der dünnste Orbitaboden durchbricht. Die Orbitabodenfraktur ist ein Name, der die typische Frakturstelle angibt, und wird als Übersetzung von „blowout fracture“ verwendet.
Doppeltsehen und Enophthalmus sind die Hauptsymptome.
Präoperative klinische Befunde (von 262 Fällen): Enophthalmus 33,6 %, Diplopie 65,8 %, Bewegungseinschränkung 55,1 %, Hypästhesie des N. infraorbitalis 46,2 %. 2)
Die Merkmale der Befunde je nach Frakturtyp sind unten aufgeführt.
Offene Fraktur
Dislokation von Fragmenten: Knochenfragmente und Weichteile werden stark in die Nasennebenhöhlen verlagert.
Enophthalmus: Durch die Vergrößerung des Orbitalvolumens wandert der Augapfel nach hinten. Der Enophthalmus wird deutlicher, wenn die posttraumatische Schwellung zurückgeht.
Prognose: Ohne Einklemmung ist die Prognose der Augenbeweglichkeit relativ gut.
Geschlossene Fraktur
Geringe bildgebende Veränderungen: Eine leichte Dislokation der Frakturstelle oder das Fehlen des Rectus-Zeichens sind charakteristische Befunde.
Mit Allgemeinsymptomen: Durch Gewebseinklemmung ausgelöster Vaguserflex mit starken Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Synkope und Bradykardie. Kann mit intrakranieller Drucksteigerung verwechselt werden.
Hohe Dringlichkeit: Bei Einklemmung der äußeren Augenmuskeln besteht die Gefahr einer Muskelnekrose, was eine Notoperation erforderlich macht.
Bei geschlossenen Frakturen entsteht durch die Gewalteinwirkung ein Knochenriss, und wenn der verschobene Knochen in seine ursprüngliche Form zurückkehrt, werden die äußeren Augenmuskeln oder das perimuskuläre Weichgewebe im Riss eingeklemmt. Charakteristisch sind häufige Allgemeinsymptome wie starke Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Synkope und Bradykardie durch den Vaguserflex. Bei Gewebseinklemmung an der Frakturstelle können vertikale Augenbewegungen Übelkeit oder Bradykardie (okulokardialer Reflex) auslösen.
Die Hauptursache ist die Bewegungseinschränkung durch Einklemmung der äußeren Augenmuskeln und des Orbitagewebes in der Fraktur. Selbst wenn die orbitalen Septen im Orbitafett in der Nähe der äußeren Augenmuskeln eingefangen werden, kann eine Einschränkung der Augenbewegung auftreten. Die Ursache der Diplopie ist nicht allein die Fraktur, sondern multifaktorielle Faktoren wie Trauma, Weichteilschädigung, Fibrose und Nervenquetschung. 1)
Bei geschlossenen Frakturen (Trapdoor-Fraktur) wird der äußere Augenmuskel in der Fraktur eingeklemmt und stranguliert. Beim Versuch, das Auge zu bewegen, wird der eingeklemmte Muskel stark gezogen, was einen Vagalreflex auslöst. Infolgedessen treten starke Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Ohnmacht und Bradykardie auf. Dies kann mit intrakraniellen Läsionen oder Magen-Darm-Erkrankungen verwechselt werden, daher ist bei der Differentialdiagnose Vorsicht geboten.
Ursache ist ein stumpfes Trauma um das Auge und die Orbita. Verletzungsursachen (Analyse von 268 Fällen): Körperverletzung 35,1 % (am häufigsten), Sturz 21,6 %, Sport 19,0 %, Verkehrsunfall 13,8 %, Arbeitsunfall 1,1 %. 2)
Es gibt zwei Theorien zum Entstehungsmechanismus der Fraktur.
Leichenstudien bestätigen die Gültigkeit beider Theorien.
Eine vollständige augenärztliche Untersuchung ist unerlässlich. Der erste Schritt ist der Ausschluss sehbedrohender Komplikationen wie Bulbusruptur oder Netzhautablösung.
Für die definitive Diagnose ist ein CT der Orbita obligat. Bei der CT-Untersuchung ist der Radiologie sowohl eine Knochen- als auch eine Weichteilfensterung anzuweisen.
Eine Zunahme des Orbitalvolumens um 13 % oder mehr ist mit einem hohen Risiko für Enophthalmus verbunden. Es ist zu beachten, dass eine radiologische Herniation des Musculus rectus inferior nicht zwingend eine klinische Bewegungsstörung vorhersagt.
Differenzialdiagnosen umfassen Orbitastauung, Lähmung der äußeren Augenmuskeln, Nervenlähmung, Doppelbilder durch Fusionsverlust und Fraktur der medialen Orbitawand. Es ist zu beachten, dass die Inkarzeration eine rein klinische und keine radiologische Diagnose ist.
Die Behandlungsstrategie wird basierend auf dem Frakturtyp und dem Vorhandensein einer Einklemmung wie folgt festgelegt.
| Situation | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|
| Geschlossener Typ mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln | Notfallreposition innerhalb von 24 Stunden nach Verletzung (Risiko einer Muskelnekrose) |
| Mit Weichteileinklemmung | Operation so früh wie möglich (normalerweise innerhalb von 2 Wochen) |
| Offener Typ, überwiegend irreversible Veränderungen | Frühzeitige Reposition vor Gewebenarbenbildung |
| Leichte Doppelbilder, geringfügige Bildveränderungen | Beobachtung (spontane Besserung erwartet) |
Geschlossene Frakturen mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln (Trapdoor-Fraktur) bergen ein Risiko der Muskelnekrose und erfordern eine notfallmäßige Reposition innerhalb von 24 Stunden. Bei leichten offenen Frakturen mit überwiegend reversiblen Veränderungen kann hingegen eine Beobachtung gewählt werden.
Bei großen offenen Frakturen lässt das Ödem etwa 2 Wochen nach der Verletzung nach, und eine Enophthalmie kann deutlich werden. Eine vorherige Aufklärung des Patienten ist wichtig.
Sie wird unter Vollnarkose durchgeführt. Man erreicht das Periost des Orbitarands perkutan oder transkonjunktival, eröffnet das Periost und legt das Operationsfeld nach hinten zur Orbita hin frei. Konkret erreicht man den unteren Orbitarand über einen subziliären Hautschnitt am Unterlid oder einen transkonjunktivalen Schnitt im unteren Fornix (transkonjunktivaler Zugang).
Alle Weichteile, die aufgrund der Fraktur in die Nasennebenhöhlen vorgefallen sind, werden in die Orbita reponiert. Dislozierte Knochenfragmente werden zurückgesetzt und mit Knochenrekonstruktionsmaterial oder künstlichem Knochen rekonstruiert. Das beschädigte Periost wird mit einer Silikonplatte oder einer resorbierbaren Platte rekonstruiert.
Bei Kindern wird auch ein Zugang über einen transkonjunktivalen Fornixschnitt durchgeführt. Die Fraktur wird nach Möglichkeit mit Knochenfragmenten repariert; bei Trümmerfrakturen wird mit Rekonstruktionsmaterial aufgefüllt. Der transmaxilläre (Nasennebenhöhlen-) Zugang ist ebenfalls eine Option.
Die Eigenschaften der wichtigsten Rekonstruktionsmaterialien und ihre Komplikationsraten sind unten aufgeführt.
| Material | Eigenschaften | Materialbezogene Komplikationsrate |
|---|---|---|
| Titanmesh | Gute Steifigkeit und Formbarkeit, geeignet für große Defekte | 2,4 % (741 Fälle) 3) |
| Poröses Polyethylen (Medpor) | Fixierung durch Gewebeeinwachsung, geringe Infektionsrate | Keine Berichte (326 Fälle) 3) |
| Resorbierbares Material (Poly-L/D-Milchsäure) | Geeignet für kleine bis mittlere Defekte, niedrige Komplikationsrate | 3,4 % (176 Fälle) 3) |
| Autogener Knochen (Schädel, Becken usw.) | Hohe Biokompatibilität, aber Resorption problematisch | Mögliche Komplikationen an der Entnahmestelle3) |
| Silikon | Günstig, einfach zu handhaben | 17,5 % (530 Fälle, Höchstwert)3) |
Innerhalb von 2 Wochen nach der Verletzung kann Nasenputzen das Emphysem verschlimmern; daher sollte der Patient angewiesen werden, nicht kräftig zu schnäuzen.
Ein systematischer Review mit 444 Fällen berichtete, dass die Operation bei 85,2 % der Patienten den Enophthalmus, bei 74,8 % die Diplopie, bei 61,6 % die Bewegungseinschränkung und bei 61,1 % die Sensibilitätsstörungen verbesserte. 2)
Bei frühzeitiger und geeigneter Repositionsoperation ist die Prognose in der Regel gut. Die Prognose variiert je nach Ausmaß der Gewebeschädigung, Operationszeitpunkt und Technik.
Eine Operation ist nicht immer erforderlich. Leichtes Doppeltsehen und Bewegungsstörungen bessern sich oft spontan, sodass eine abwartende Beobachtung gewählt werden kann. Geschlossene Frakturen mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln, anhaltendes Doppeltsehen oder Enophthalmus sind die Hauptindikationen für eine Operation.
Für die Entstehung von Orbitabodenfrakturen wurden zwei Mechanismen vorgeschlagen, die beide in Leichenstudien bestätigt wurden.
Hydraulische Theorie
Druckanstieg in der Orbita durch Schlag : Eine Faust oder ein Ball trifft direkt den Augapfel und verschiebt ihn nach hinten.
Ruptur der schwächsten Stelle : Der plötzliche Druckanstieg in der Orbita führt zum Bersten der dünnsten Stelle (untere oder innere Wand).
Herniation von Weichteilen : Orbitainhalt (Fett, Muskeln) tritt durch die Fraktur in die Nasennebenhöhlen aus.
Knicktheorie
Ausbreitung der Druckwelle : Eine durch stumpfes Trauma der Wange erzeugte Druckwelle breitet sich durch den Knochen nach hinten aus.
Kompression und Knickung des Knochens : Die anteroposteriore Knochenkompression führt zum Knicken der schwächsten Stelle des Orbitabodens, wobei Knochenfragmente nach unten gedrückt werden (indirekte Fraktur).
Direkte Knochenverformung : Im Gegensatz zur hydraulischen Theorie ist kein direkter Schlag auf den Augapfel erforderlich.
Die Mechanismen von Doppeltsehen und Augenbewegungsstörungen sind wie folgt:
Der Mechanismus des Enophthalmus ist wie folgt. Durch die Herniation von Orbitalgewebe in die Nasennebenhöhlen infolge der Fraktur vergrößert sich das Orbitalvolumen, der Augapfel verschiebt sich nach hinten und es kommt zum Enophthalmus.
Die Verwendung von maßgefertigten Implantaten auf Basis von CT-Bildern, die an die individuelle Frakturmorphologie angepasst sind, nimmt zu.
Es wurde über eine Verkürzung der Operationszeit berichtet, mit einer signifikanten Verkürzung bei der Vormethode (57,3 ± 23,4 min) im Vergleich zur Freihandformmethode (99,8 ± 28,9 min). 2)
Der endoskopische transnasale und transmaxilläre Zugang soll im Vergleich zum konventionellen perkutanen Zugang weniger Weichteilschäden und weniger Hypästhesie des Nervus infraorbitalis verursachen. 2)
In einem narrativen Review von Sivam & Enninghorst (2022) mit 66 Studien und 3870 Fällen wurde nach vollständiger Resorption von Poly-L/D-Milchsäure die Bildung von Neoknochen (Neobone) bestätigt, und eine Studie mit 94 Fällen berichtete über eine signifikante Verbesserung von Augenbewegung, Diplopie und Enophthalmus. 3)
In einem systematischen Review von de Santana et al. (2024) wurde die Evidenz für einen direkten Zusammenhang zwischen Orbitabodenfrakturen und Augenbewegungsstörungen derzeit als unzureichend bewertet. 1) Zukünftige multizentrische Studien zur Aufklärung der Pathogenese sind erforderlich.
