Orbital taban kırığı (orbital floor fracture), aynı zamanda blow-out kırığı olarak da adlandırılır. Alt orbital kenarın korunduğu bir orbital taban kırığı olarak tanımlanır.
Göze künt bir kuvvet uygulandığında, orbitayı oluşturan kemikler kırılabilir. Orbitanın alt ve iç duvarları çok ince kemiklerdir ve bu hastalığın sık görüldüğü bölgelerdir; birçok vakada kemik sinüslere doğru büyük ölçüde yer değiştirir. Bu şekle blow-out kırığı da denir.
Tüm yüz kırıklarının yaklaşık %10’u izole orbital duvar kırıklarıdır ve bunların çoğu orbital tabanda meydana gelir. Tüm yüz kırıklarının %30-40’ında orbita tutulur. İzole orbital taban kırıkları, tüm orbital kırıklarının %22-47’sini oluşturur. 2)
268 vakanın analizinde cinsiyet ve yaş dağılımı: erkek %72, kadın %28, ortalama yaş 36 idi. 2)
Yapısal özellik olarak, infraorbital sinir-vasküler demetin geçtiği bölgede kemik kalınlığı sadece 0.23 mm, arka-iç kısımda ortalama 0.37 mm’dir ve son derece incedir. Dış kısım ortalama 1.25 mm kalınlığındadır ve bundan 5 kat daha kalındır. Orbita iç duvarı ve infraorbital oluk da özellikle ince kemiklere sahiptir ve kırıkların sık görüldüğü bölgelerdir.
Kırıklar görüntüleme bulgularına göre açık tip ve kapalı tip olarak sınıflandırılır.
Çocuklarda kemik duvarının ince olması nedeniyle görülme sıklığı yüksektir; düşme, kendi veya başkasının diziyle darbe, trafik kazası ve yumruk darbesi başlıca nedenlerdir. Sık görülen bölgeler maksilla ve etmoid kemiktir ve kırıkların çoğu orbita tabanındadır.
Temelde eş anlamlıdır. “Blowout kırığı”, göz bölgesine gelen darbeyle orbita içi basıncın artması ve en ince bölge olan orbita tabanının patlaması olayını ifade eder. Orbita taban kırığı, kırığın tipik yerini belirten bir isimdir ve blowout fracture’ın çevirisi olarak kullanılır.
Çift görme ve göz çökmesi ana belirtilerdir.
Preoperatif klinik bulgular (262 olguda): Enoftalmi %33.6, diplopi %65.8, göz hareket kısıtlılığı %55.1, infraorbital sinir hipoestezisi %46.2. 2)
Kırık tipine göre bulguların özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
Açık tip kırık
Kemik fragmanlarının deplasmanı: Kemik fragmanları ve yumuşak doku sinüse doğru belirgin şekilde deplase olur.
Enoftalmi: Orbital hacim artışı nedeniyle göz arkaya doğru hareket eder. Enoftalmi, yaralanma sonrası ödemin azalmasıyla belirginleşir.
Prognoz: İnkarserasyon yoksa göz hareketlerinin prognozu nispeten iyidir.
Kapalı tip kırık
Görüntüleme değişiklikleri azdır: Kırık bölgesinde hafif deplasman veya missing rectus sign karakteristik bulgulardır.
Sistemik semptomlar eşlik eder: Doku inkarserasyonu vagal refleks ile şiddetli göz ağrısı, bulantı, kusma, senkop ve bradikardiye neden olur. Kafa içi basınç artışı semptomları ile karışabilir.
Acil durum: Ekstraoküler kas sıkışması varsa kas nekrozu riski nedeniyle acil cerrahi endikedir.
Kapalı tip kırıkta, kuvvet kemiğe çatlak oluşturur ve deplase olan kemik orijinal şekline dönmeye çalışırken ekstraoküler kas veya kas çevresindeki yumuşak doku çatlak bölgesinde sıkışır. Vagal refleks nedeniyle şiddetli göz ağrısı, bulantı, kusma, senkop ve bradikardi gibi sistemik semptomların sık eşlik etmesi karakteristiktir. Kırık bölgesinde doku inkarserasyonu varsa, vertikal göz hareketleri bulantı ve bradikardiye (okülokardiyak refleks) neden olur.
Hareket kısıtlılığının ana nedeni, kırık bölgesine ekstraoküler kasların ve orbital dokuların sıkışmasıdır. Orbital yağ içindeki orbital septaların (bölmeler) ekstraoküler kasların yakınında sıkışması bile göz hareket kısıtlılığına neden olabilir. Çift görmenin nedeni sadece kırık değil, travma, yumuşak doku hasarı, fibrozis ve sinir zedelenmesi gibi birleşik faktörlerdir. 1)
Kapalı kırıkta (trapdoor kırığı), ekstraoküler kas kırık bölgesinde sıkışır ve hapsolur. Gözü hareket ettirmeye çalışmak, sıkışan kası kuvvetlice çeker ve vagal refleksi tetikler. Sonuçta şiddetli göz ağrısı, bulantı, kusma, bayılma ve bradikardi oluşur. Bu durum kafa içi lezyonlar veya gastrointestinal hastalıklarla karışabilir, bu nedenle ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır.
Nedeni, göz ve orbital bölgeye künt travmadır. Yaralanma nedenleri (268 vakanın analizi): saldırı %35.1 (en sık), düşme %21.6, spor %19.0, trafik kazası %13.8, iş kazası %1.1. 2)
Kırık oluşum mekanizmasıyla ilgili iki teori vardır.
Kadavra çalışmaları her iki teoriyi de doğrulamıştır.
Tam bir oftalmolojik muayene zorunludur. İlk adım, glob rüptürü, retina dekolmanı gibi görmeyi tehdit eden komplikasyonları dışlamaktır.
Kesin tanı için orbital BT gereklidir. BT çekimi sırasında radyoloji bölümüne hem kemik hem de yumuşak doku pencerelerinin istenmesi talimatı verilmelidir.
Orbital içerik hacmi %13’ten fazla arttığında enoftalmi riski yüksektir. İnferior rektus kasının radyolojik herniasyonunun mutlaka klinik hareket kısıtlılığını öngörmediğine dikkat edilmelidir.
Ayırıcı tanıda orbital konjesyon, ekstraoküler kas felci, nöral felç, füzyon kaybına bağlı diplopi ve orbital iç duvar kırığı yer alır. İnkarserasyonun tamamen klinik bir tanı olduğu, radyolojik bir tanı olmadığı unutulmamalıdır.
Kırık tipi ve sıkışma varlığına göre tedavi stratejisi aşağıdaki gibi belirlenir.
| Durum | Önerilen müdahale |
|---|---|
| Kapalı tip, ekstraoküler kas sıkışması var | Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde acil redüksiyon cerrahisi (kas nekrozu riski) |
| Yumuşak doku sıkışması var | Mümkün olan en kısa sürede (genellikle 2 hafta içinde) cerrahi |
| Açık tip, geri dönüşümsüz değişiklikler baskın | Doku skarlaşmasından önce erken redüksiyon |
| Hafif diplopi, minimal görüntüleme değişiklikleri | Gözlem (kendiliğinden iyileşme beklenir) |
Ekstraoküler kas sıkışması olan kapalı tip kırıklar (trapdoor kırığı) kas nekrozu riski taşır ve yaralanmadan sonraki 24 saat içinde acil redüksiyon gerektirir. Öte yandan, hafif açık tip kırıklarda geri dönüşümlü değişiklikler baskınsa gözlem tercih edilir.
Büyük açık tip kırıklarda ödem yaklaşık 2 hafta içinde azalabilir ve göz küresinde çökme belirginleşebilir. Hastaya önceden açıklama yapılması önemlidir.
Genel anestezi altında uygulanır. Perkütan veya transkonjonktival yolla orbital kenar periostuna ulaşılır, periost insizyonundan sonra cerrahi alan orbitanın arkasına doğru genişletilir. Spesifik olarak, alt göz kapağı kirpik altı cilt insizyonu veya alt forniks konjonktiva insizyonu (transkonjonktival yaklaşım) ile orbital alt kenara ulaşılır.
Kırık nedeniyle sinüs yönüne doğru prolabe olmuş tüm yumuşak dokular orbita içine redükte edilir. Yer değiştirmiş kırık parçaları orijinal konumlarına geri getirilir ve kemik rekonstrüksiyon materyali veya yapay kemik ile rekonstrüksiyon yapılır. Hasarlı periost, silikon plak veya emilebilir plak ile rekonstrükte edilir.
Çocuklarda transkonjonktival forniks insizyonu ile yaklaşım da yapılır. Kırık bölgesinin onarımı mümkünse kırık parçaları ile yapılır, parçalı kırıklarda rekonstrüksiyon materyali ile doldurulur. Transmaksiller sinüs (paranazal sinüs) yaklaşımı da seçeneklerden biridir.
Ana rekonstrüksiyon materyallerinin özellikleri ve komplikasyon oranları aşağıda gösterilmiştir.
| Materyal | Özellik | Materyalle İlgili Komplikasyon Oranı |
|---|---|---|
| Titanyum mesh | Sertlik ve şekillendirilebilirlik iyi, büyük defektler için uygun | %2.4 (741 vaka) 3) |
| Gözenekli polietilen (Medpor) | Doku iç büyümesi ile fiksasyon, enfeksiyon az | Bildirilmemiş (326 vaka) 3) |
| Emilebilir materyal (Poly-L/D-laktik asit) | Küçük-orta defektler için uygun, düşük komplikasyon | %3.4 (176 vaka) 3) |
| Otolog kemik (kafatası, iliak kemik vb.) | Biyouyumluluğu yüksek ancak emilim sorunu var | Donör alan komplikasyonları mevcut3) |
| Silikon | Ucuz ve kullanımı kolay | %17.5 (530 vaka, en yüksek değer)3) |
Yaralanmadan sonraki 2 hafta içinde sümkürmek amfizemi kötüleştirebileceğinden, hastaya kuvvetlice sümkürmemesi öğütlenir.
444 olguyu içeren sistematik bir derlemede, cerrahinin enoftalmiyi %85.2, diplopiyi %74.8, göz hareket kısıtlılığını %61.6 ve duyu bozukluğunu %61.1 oranında iyileştirdiği bildirilmiştir.2)
Erken dönemde uygun cerrahi yöntemle onarım yapılırsa prognoz genellikle iyidir. Prognoz, doku hasarının derecesine, cerrahi zamanlamasına ve yöntemine göre değişir.
Her zaman ameliyat gerekmez. Hafif çift görme ve hareket kısıtlılığı sıklıkla kendiliğinden düzelir ve bazı durumlarda takip tercih edilir. Dış göz kası sıkışması olan kapalı kırıklar, kalıcı çift görme ve göz küresi çökmesi başlıca cerrahi endikasyonlardır.
Orbita taban kırığının oluşumu için iki mekanizma öne sürülmüştür ve her ikisi de kadavra çalışmalarında doğrulanmıştır.
Hidrolik Basınç Teorisi
Darbeye bağlı intraorbital basınç artışı: Yumruk veya top doğrudan göz küresine çarparak gözü arkaya doğru yer değiştirir.
En zayıf bölgenin kırılması: İntraorbital basıncın ani yükselmesiyle en ince bölge (alt ve iç duvar) kırılır.
Yumuşak doku hernisi: Kırık bölgesinden orbital içerik (yağ ve kas) sinüslere doğru çıkar.
Burkulma Teorisi
Basınç dalgasının yayılması: Yanak bölgesine künt travma sonucu oluşan basınç dalgası kemik yoluyla arkaya doğru iletilir.
Kemiğin sıkışması ve burkulması: Ön-arka yöndeki kemik sıkışması, orbita tabanının en zayıf bölgesinin burkulmasına ve kemik parçalarının aşağı itilmesine neden olur (dolaylı kırık).
Doğrudan kemik deformasyonu: Hidrolik basınç teorisinden farklı olarak, doğrudan göz küresine darbe gerekmez.
Çift görme ve göz hareket kısıtlılığının mekanizması şöyledir:
Göz çökmesinin mekanizması şöyledir: Kırık yoluyla orbital dokunun sinüse herniasyonu orbital hacmi artırır, göz arkaya doğru hareket eder ve göz çökmesi oluşur.
BT görüntülerinden her bir kırık şekline göre özel olarak hazırlanmış implantların kullanımı ilerlemektedir.
Ameliyat süresinde kısalma bildirilmiştir: serbest el şekillendirme yöntemi (99.8±28.9 dk) ile karşılaştırıldığında, önceden şekillendirme yöntemi (57.3±23.4 dk) anlamlı bir kısalma göstermiştir. 2)
Endoskopik transnazal ve transmaxiller sinüs yaklaşımı, geleneksel perkütan yaklaşıma kıyasla daha az yumuşak doku hasarı ve infraorbital sinir hipoestezisi ile ilişkilidir. 2)
Sivam & Enninghorst (2022) tarafından yapılan 66 çalışma ve 3870 olguluk anlatı derlemesinde, Poli-L/D-laktik asidin tam emiliminden sonra neobon (yeni kemik) oluşumu doğrulanmış ve 94 olguluk bir çalışmada göz hareketi, çift görme ve göz çökmesinde anlamlı iyileşme bildirilmiştir. 3)
de Santana ve ark. (2024) tarafından yapılan sistematik derlemede, orbital taban kırığı ile göz hareket bozukluğu arasındaki doğrudan ilişkiye dair kesin kanıtların şu anda yetersiz olduğu belirtilmiştir. 1) Patofizyolojinin aydınlatılması için gelecekte çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
