Gãy sàn hốc mắt (gãy sàn ổ mắt) còn được gọi là gãy blow-out. Được định nghĩa là gãy sàn hốc mắt với bờ dưới ổ mắt còn nguyên vẹn.
Khi một lực không xuyên thủng tác động lên mắt, các xương hốc mắt có thể bị gãy. Thành dưới và thành trong của hốc mắt rất mỏng và là vị trí thường gặp của bệnh này, với sự di lệch xương lớn về phía xoang cạnh mũi. Do hình dạng này, nó còn được gọi là gãy blow-out.
Khoảng 10% tổng số gãy xương mặt là gãy riêng lẻ thành hốc mắt, và phần lớn xảy ra ở sàn hốc mắt. Hốc mắt tham gia vào 30-40% tổng số gãy xương mặt. Gãy riêng lẻ sàn hốc mắt chiếm 22-47% tổng số gãy xương hốc mắt. 2)
Trong phân tích 268 trường hợp, 72% là nam và 28% là nữ, tuổi trung bình 36 tuổi. 2)
Đặc điểm cấu trúc của sàn hốc mắt: độ dày xương tại đường đi của bó mạch thần kinh dưới hốc mắt chỉ 0,23 mm, độ dày xương phía sau trong trung bình 0,37 mm, rất mỏng. Phía ngoài có độ dày trung bình 1,25 mm, gấp hơn 5 lần. Thành trong hốc mắt và rãnh dưới hốc mắt cũng đặc biệt mỏng và là vị trí thường gặp gãy xương.
Gãy xương được phân loại dựa trên hình ảnh thành loại hở và loại kín.
Ở trẻ em, thành xương mỏng nên tần suất cao. Nguyên nhân chính là ngã, va đập đầu gối (của bản thân hoặc người khác), tai nạn giao thông và đấm bằng nắm tay. Vị trí thường gặp là xương hàm trên và xương sàng, sàn hốc mắt chiếm phần lớn.
Về cơ bản là đồng nghĩa. “Gãy blowout” chỉ hiện tượng áp lực nội nhãn tăng do va đập vào mắt, làm sàn hốc mắt mỏng nhất bị vỡ. Gãy sàn hốc mắt là tên chỉ vị trí gãy điển hình, được dùng như bản dịch của blowout fracture.
Song thị và lõm mắt là triệu chứng chính.
Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật (trong 262 ca): Lõm mắt 33,6%, Song thị 65,8%, Hạn chế vận nhãn 55,1%, Giảm cảm giác thần kinh dưới ổ mắt 46,2%. 2)
Đặc điểm dấu hiệu theo loại gãy xương được trình bày dưới đây.
Gãy xương hở
Lệch mảnh xương: Mảnh xương và mô mềm lệch nhiều vào xoang cạnh mũi.
Lõm mắt: Nhãn cầu di chuyển ra sau do thể tích ổ mắt giãn rộng. Lõm mắt trở nên rõ rệt hơn khi tình trạng sưng giảm dần sau chấn thương.
Tiên lượng: Nếu không có kẹt, tiên lượng vận nhãn tương đối tốt.
Gãy xương kín
Thay đổi hình ảnh ít: Lệch nhẹ tại vị trí gãy hoặc dấu hiệu mất cơ thẳng là dấu hiệu đặc trưng.
Kèm triệu chứng toàn thân: Kẹt mô gây phản xạ phế vị, dẫn đến đau mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, ngất, nhịp tim chậm. Đôi khi bị chẩn đoán nhầm là triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
Tính cấp cứu cao: Nếu kèm kẹt cơ ngoài nhãn cầu, có nguy cơ hoại tử cơ và là chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
Trong gãy xương kín, lực gây ra vết nứt trên xương, và khi xương bị lệch cố gắng trở lại hình dạng ban đầu, các cơ ngoài nhãn cầu và mô mềm xung quanh bị kẹt trong khe nứt. Đặc điểm là dễ xuất hiện các triệu chứng toàn thân như đau mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, ngất, nhịp tim chậm do phản xạ phế vị. Nếu có kẹt mô tại vị trí gãy, vận nhãn theo chiều dọc có thể gây buồn nôn và nhịp tim chậm (phản xạ mắt-tim).
Nguyên nhân chính là hạn chế vận động do kẹt cơ ngoại nhãn và mô hốc mắt tại vị trí gãy. Ngay cả việc giữ lại vách ngăn hốc mắt trong mỡ hốc mắt gần cơ ngoại nhãn cũng có thể gây hạn chế vận động nhãn cầu. Song thị không chỉ do gãy xương đơn thuần mà còn do các yếu tố phối hợp như chấn thương, tổn thương mô mềm, xơ hóa và dập thần kinh. 1)
Trong gãy xương kín (gãy kiểu bẫy), cơ ngoại nhãn bị thắt nghẹt và kẹt tại vị trí gãy. Khi cố gắng cử động mắt, cơ bị kẹt bị kéo mạnh, kích hoạt phản xạ thần kinh phế vị. Kết quả là đau mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, ngất và nhịp tim chậm. Có thể bị chẩn đoán nhầm là tổn thương nội sọ hoặc bệnh tiêu hóa, cần chú ý chẩn đoán phân biệt.
Nguyên nhân là chấn thương cùn vào mắt và vùng quanh hốc mắt. Phân tích 268 ca: bị đánh 35,1% (nhiều nhất), ngã 21,6%, thể thao 19,0%, tai nạn giao thông 13,8%, tai nạn lao động 1,1%. 2)
Có hai giả thuyết về cơ chế gãy xương:
Nghiên cứu trên tử thi xác nhận cả hai giả thuyết đều có giá trị.
Khám mắt toàn diện là cần thiết. Bước đầu tiên là loại trừ các biến chứng đe dọa thị lực như vỡ nhãn cầu hoặc bong võng mạc.
CT ổ mắt là cần thiết để chẩn đoán xác định. Khi chụp CT, hãy chỉ định khoa X-quang sử dụng cả cửa sổ xương và cửa sổ mô mềm.
Khi thể tích ổ mắt tăng 13% trở lên, nguy cơ lõm mắt cao. Cần lưu ý rằng thoát vị trên hình ảnh của cơ thẳng dưới không nhất thiết dự đoán rối loạn vận động lâm sàng.
Các chẩn đoán phân biệt bao gồm sung huyết ổ mắt, liệt cơ ngoài nhãn cầu, liệt thần kinh, song thị do mất hợp thị, và gãy thành trong ổ mắt. Cần lưu ý rằng kẹt là chẩn đoán lâm sàng thuần túy, không phải chẩn đoán hình ảnh.
Dựa trên loại gãy xương và sự hiện diện của kẹt, kế hoạch điều trị được quyết định theo chính sách sau:
| Tình huống | Xử trí được khuyến nghị |
|---|---|
| Loại kín có kẹt cơ ngoại nhãn | Phẫu thuật nắn chỉnh cấp cứu trong vòng 24 giờ sau chấn thương (nguy cơ hoại tử cơ) |
| Kẹt mô mềm | Phẫu thuật càng sớm càng tốt (thường trong vòng 2 tuần) |
| Loại hở với thay đổi không hồi phục là nguyên nhân chính | Nắn chỉnh sớm trước khi mô sẹo hình thành |
| Song thị nhẹ và thay đổi hình ảnh tối thiểu | Theo dõi (hy vọng cải thiện tự nhiên) |
Gãy xương kín kèm kẹt cơ ngoại nhãn (gãy xương trapdoor) có nguy cơ hoại tử cơ và cần nắn chỉnh cấp cứu trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Mặt khác, ở gãy xương hở nhẹ với các thay đổi có hồi phục chiếm ưu thế, lựa chọn theo dõi.
Trong gãy xương hở lớn, phù nề có thể giảm sau khoảng 2 tuần chấn thương, và tình trạng lõm mắt có thể trở nên rõ rệt. Điều quan trọng là giải thích trước cho bệnh nhân.
Được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Tiếp cận màng xương của bờ hốc mắt qua da hoặc qua kết mạc, sau khi rạch màng xương, mở rộng phẫu trường về phía sau hốc mắt. Cụ thể, tiếp cận bờ dưới hốc mắt qua đường rạch da dưới mi dưới hoặc đường rạch kết mạc vòm dưới (đường tiếp cận qua kết mạc).
Tất cả các mô mềm thoát vị về phía xoang cạnh mũi do gãy xương được đưa trở lại vào trong hốc mắt. Các mảnh xương gãy di lệch được đặt lại vị trí ban đầu và tái tạo bằng vật liệu tái tạo xương hoặc xương nhân tạo. Màng xương bị tổn thương được tái tạo bằng tấm silicone hoặc tấm tiêu.
Ở trẻ em, đường tiếp cận qua đường rạch vòm kết mạc cũng được thực hiện. Sửa chữa vùng gãy xương bằng các mảnh xương gãy nếu có thể, và trong gãy xương vụn thì bổ sung bằng vật liệu tái tạo. Đường tiếp cận qua xoang hàm trên (xoang cạnh mũi) cũng là một lựa chọn.
Đặc điểm của các vật liệu tái tạo chính và tỷ lệ biến chứng được trình bày dưới đây.
| Vật liệu | Đặc điểm | Tỷ lệ biến chứng liên quan đến vật liệu |
|---|---|---|
| Lưới titan | Độ cứng và khả năng tạo hình tốt, phù hợp cho khuyết hổng lớn | 2,4% (741 trường hợp) 3) |
| Polyethylene xốp (Medpor) | Cố định bằng sự phát triển mô vào trong, ít nhiễm trùng | Không có báo cáo (326 trường hợp) 3) |
| Vật liệu tiêu (Poly-L/D-lactide) | Phù hợp cho khuyết hổng nhỏ đến vừa, biến chứng thấp | 3,4% (176 trường hợp) 3) |
| Xương tự thân (xương sọ, xương chậu, v.v.) | Tương thích sinh học cao nhưng tiêu xương là vấn đề | Biến chứng tại vị trí lấy xương 3) |
| Silicone | Rẻ và dễ thao tác | 17,5% (530 ca, giá trị cao nhất) 3) |
Trong vòng 2 tuần đầu sau chấn thương, hỉ mũi có thể làm nặng thêm tình trạng khí thũng, do đó bệnh nhân được hướng dẫn không hỉ mũi mạnh.
Trong một tổng quan hệ thống trên 444 ca, phẫu thuật đã cải thiện tình trạng lõm mắt 85,2%, song thị 74,8%, hạn chế vận nhãn 61,6% và rối loạn cảm giác 61,1%. 2)
Nếu phẫu thuật nắn chỉnh được thực hiện sớm với kỹ thuật thích hợp, tiên lượng thường tốt. Tiên lượng thay đổi tùy theo mức độ tổn thương mô, thời điểm phẫu thuật và kỹ thuật phẫu thuật.
Không phải lúc nào cũng cần phẫu thuật. Song thị nhẹ và rối loạn vận động thường tự cải thiện, và có thể chọn theo dõi. Kẹt cơ ngoại nhãn trong gãy kín, song thị dai dẳng hoặc lõm mắt là các chỉ định phẫu thuật chính.
Có hai cơ chế được đề xuất cho gãy sàn hốc mắt, cả hai đều được xác nhận trong nghiên cứu trên xác.
Thuyết thủy lực
Tăng áp lực nội hốc mắt do va đập: Nắm đấm hoặc bóng đập trực tiếp vào nhãn cầu, đẩy nhãn cầu ra sau.
Vỡ điểm yếu nhất: Áp lực nội hốc mắt tăng đột ngột làm vỡ các vùng mỏng nhất (thành dưới và thành trong).
Thoát vị mô mềm: Nội dung hốc mắt (mỡ và cơ) thoát qua chỗ gãy vào xoang cạnh mũi.
Thuyết uốn cong
Lan truyền sóng áp lực: Sóng áp lực từ chấn thương tù vào má lan truyền qua xương ra sau.
Nén và uốn cong xương: Nén xương theo hướng trước sau gây uốn cong tại điểm yếu nhất của sàn hốc mắt, đẩy mảnh xương xuống dưới (gãy gián tiếp).
Biến dạng xương trực tiếp: Không nhất thiết cần va đập trực tiếp vào nhãn cầu, khác với thuyết thủy lực.
Cơ chế song thị và rối loạn vận động mắt như sau:
Cơ chế lõm mắt như sau. Sự thoát vị mô ổ mắt vào xoang cạnh mũi do gãy xương làm tăng thể tích ổ mắt, đẩy nhãn cầu ra sau và gây lõm mắt.
Việc sử dụng mô cấy ghép được tùy chỉnh theo hình thái gãy xương riêng lẻ từ hình ảnh CT đang tiến triển.
Hiệu quả rút ngắn thời gian phẫu thuật đã được báo cáo, với sự rút ngắn đáng kể ở phương pháp tạo hình trước (57,3±23,4 phút) so với phương pháp tạo hình tự do (99,8±28,9 phút). 2)
Phương pháp nội soi qua mũi và qua xoang hàm trên được cho là gây tổn thương mô mềm ít hơn và giảm cảm giác dưới ổ mắt ít hơn so với phương pháp qua da truyền thống. 2)
Trong bài tổng quan tường thuật của Sivam & Enninghorst (2022) trên 66 nghiên cứu và 3870 trường hợp, sự hình thành xương mới (neobone) đã được xác nhận sau khi tiêu hoàn toàn Poly-L/D-lactide, và sự cải thiện đáng kể về vận động nhãn cầu, song thị và lõm mắt đã được báo cáo trong một nghiên cứu với 94 trường hợp. 3)
Trong tổng quan hệ thống của de Santana et al. (2024), bằng chứng xác định về mối liên quan trực tiếp giữa gãy xương sàn ổ mắt và rối loạn vận động nhãn cầu được coi là chưa đủ tại thời điểm hiện tại. 1) Cần có sự làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh thông qua các nghiên cứu hợp tác đa trung tâm trong tương lai.
