กระดูกเบ้าตาส่วนล่างแตก (orbital floor fracture) หรือเรียกอีกอย่างว่า blow-out fracture หมายถึงการแตกของพื้นเบ้าตาโดยที่ขอบเบ้าตาด้านล่างยังคงอยู่
เมื่อมีแรงกระแทกแบบทื่อมากระทบดวงตา กระดูกเบ้าตาอาจแตกได้ ผนังด้านล่างและผนังด้านในของเบ้าตาบางมากและเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของโรคนี้ โดยมักมีการเคลื่อนของกระดูกอย่างมากไปทางโพรงอากาศข้างจมูก เนื่องจากลักษณะนี้จึงเรียกว่า blow-out fracture
ประมาณ 10% ของกระดูกใบหน้าหักทั้งหมดเป็นกระดูกผนังเบ้าตาแตกเดี่ยวๆ และส่วนใหญ่เกิดที่พื้นเบ้าตา เบ้าตามีส่วนเกี่ยวข้องใน 30-40% ของกระดูกใบหน้าหักทั้งหมด กระดูกพื้นเบ้าตาแตกเดี่ยวๆ คิดเป็น 22-47% ของกระดูกเบ้าตาหักทั้งหมด 2)
จากการวิเคราะห์ผู้ป่วย 268 ราย พบว่าเป็นเพศชาย 72% เพศหญิง 28% อายุเฉลี่ย 36 ปี 2)
ลักษณะโครงสร้างของพื้นเบ้าตา: ความหนาของกระดูกบริเวณทางเดินของกลุ่มเส้นประสาทและหลอดเลือดใต้เบ้าตาเพียง 0.23 มม. และความหนาของกระดูกด้านหลังด้านในเฉลี่ย 0.37 มม. ซึ่งบางมาก ด้านข้างมีความหนาเฉลี่ย 1.25 มม. มากกว่าห้าเท่า ผนังด้านในของเบ้าตาและร่องใต้เบ้าตาก็บางเป็นพิเศษและเป็นตำแหน่งที่เกิดกระดูกหักบ่อย
กระดูกหักแบ่งตามภาพถ่ายรังสีเป็นชนิดเปิดและชนิดปิด
ในเด็ก ผนังกระดูกบางจึงมีความถี่สูง สาเหตุหลักคือการล้ม การกระแทกด้วยเข่า (ของตนเองหรือผู้อื่น) อุบัติเหตุจราจร และการชกด้วยกำปั้น ตำแหน่งที่พบบ่อยคือกระดูกขากรรไกรบนและกระดูกเอทมอยด์ โดยพื้นเบ้าตาเป็นส่วนใหญ่
โดยพื้นฐานแล้วมีความหมายเหมือนกัน “กระดูกหักแบบ blowout” หมายถึงความดันภายในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นจากการกระแทกที่ตา ทำให้พื้นเบ้าตาที่บางที่สุดแตกออก กระดูกหักพื้นเบ้าตาเป็นชื่อที่บ่งบอกตำแหน่งกระดูกหักโดยทั่วไป และใช้เป็นคำแปลของ blowout fracture
ภาพซ้อนและลูกตาจมเป็นอาการหลัก
อาการแสดงทางคลินิกก่อนผ่าตัด (จาก 262 ราย): ตาเบ้าลึก 33.6%, เห็นภาพซ้อน 65.8%, ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา 55.1%, ความรู้สึกใต้เบ้าตาลดลง 46.2% 2)
ลักษณะอาการแสดงตามชนิดของกระดูกหักแสดงไว้ด้านล่าง
กระดูกหักแบบเปิด
การเคลื่อนของชิ้นกระดูก: ชิ้นกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนเคลื่อนตัวอย่างมากเข้าไปในโพรงอากาศ
ตาเบ้าลึก: ลูกตาเคลื่อนไปทางด้านหลังเนื่องจากปริมาตรเบ้าตาขยายใหญ่ขึ้น ตาเบ้าลึกจะชัดเจนขึ้นเมื่ออาการบวมลดลงหลังการบาดเจ็บ
การพยากรณ์โรค: หากไม่มีการติดขัด การพยากรณ์โรคของการเคลื่อนไหวลูกตาค่อนข้างดี
กระดูกหักแบบปิด
การเปลี่ยนแปลงทางภาพน้อย: การเคลื่อนเพียงเล็กน้อยบริเวณกระดูกหัก หรือ missing rectus sign เป็นลักษณะเฉพาะ
มีอาการทางระบบร่วมด้วย: การติดขัดของเนื้อเยื่อทำให้เกิดรีเฟล็กซ์เวกัส ส่งผลให้ปวดตาอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม และหัวใจเต้นช้า บางครั้งอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
มีความเร่งด่วนสูง: หากมีการรัดรึงของกล้ามเนื้อนอกลูกตา มีความเสี่ยงต่อการตายของกล้ามเนื้อ และเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉิน
ในกระดูกหักแบบปิด แรงกระทำทำให้เกิดรอยแตกในกระดูก และเมื่อกระดูกที่เคลื่อนพยายามกลับสู่รูปร่างเดิม กล้ามเนื้อนอกลูกตาและเนื้อเยื่ออ่อนรอบข้างจะถูกหนีบในรอยแตก ลักษณะเด่นคือมีอาการทางระบบ เช่น ปวดตาอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม และหัวใจเต้นช้าจากรีเฟล็กซ์เวกัสได้ง่าย หากมีการติดขัดของเนื้อเยื่อบริเวณกระดูกหัก การเคลื่อนไหวลูกตาในแนวตั้งอาจทำให้เกิดคลื่นไส้และหัวใจเต้นช้า (รีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ)
สาเหตุหลักคือการจำกัดการเคลื่อนไหวเนื่องจากการติดค้างของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและเนื้อเยื่อเบ้าตาในบริเวณที่กระดูกหัก แม้เพียงการกักกั้นผนังกั้นเบ้าตาภายในไขมันเบ้าตาใกล้กล้ามเนื้อนอกลูกตาก็สามารถทำให้เกิดการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาได้ ภาพซ้อนไม่ได้เกิดจากกระดูกหักเพียงอย่างเดียว แต่เกิดจากปัจจัยร่วม เช่น การบาดเจ็บ การทำลายเนื้อเยื่ออ่อน พังผืด และการฟกช้ำของเส้นประสาท 1)
ในกระดูกหักแบบปิด (trapdoor fracture) กล้ามเนื้อนอกลูกตาจะถูกบีบรัดและติดค้างในบริเวณที่กระดูกหัก เมื่อพยายามขยับตา กล้ามเนื้อที่ติดค้างจะถูกดึงอย่างแรง ทำให้เกิดรีเฟล็กซ์ของเส้นประสาทเวกัส ผลที่ตามมาคือปวดตาอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม และหัวใจเต้นช้า อาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นรอยโรคในกะโหลกศีรษะหรือโรคทางเดินอาหาร จึงต้องระมัดระวังในการวินิจฉัยแยกโรค
สาเหตุคือการบาดเจ็บแบบทื่อต่อดวงตาและบริเวณรอบเบ้าตา การวิเคราะห์ 268 ราย: ถูกทำร้าย 35.1% (มากที่สุด), หกล้ม 21.6%, กีฬา 19.0%, อุบัติเหตุจราจร 13.8%, อุบัติเหตุจากการทำงาน 1.1% 2)
มีสองทฤษฎีเกี่ยวกับกลไกการเกิดกระดูกหัก:
การศึกษาในศพยืนยันว่าทั้งสองทฤษฎีใช้ได้
การตรวจตาอย่างสมบูรณ์เป็นสิ่งจำเป็น ขั้นตอนแรกคือการแยกภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามการมองเห็น เช่น ลูกตาทะลุหรือจอประสาทตาลอก
CT scan เบ้าตาเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน เมื่อทำ CT ควรสั่งให้แผนกรังสีวิทยาใช้ทั้งหน้าต่างกระดูกและหน้าต่างเนื้อเยื่ออ่อน
เมื่อปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น 13% หรือมากกว่า ความเสี่ยงของลูกตาจมจะสูง ควรสังเกตว่าการเลื่อนไหลของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านล่างในภาพรังสีไม่ได้ทำนายความผิดปกติของการเคลื่อนไหวทางคลินิกเสมอไป
การวินิจฉัยแยกรวมถึงภาวะเลือดคั่งในเบ้าตา อัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา อัมพาตของเส้นประสาท ภาพซ้อนจากการสูญเสียการรวมภาพ และการแตกหักของผนังด้านในของเบ้าตา ควรสังเกตว่าการติดค้างเป็นการวินิจฉัยทางคลินิกเท่านั้น ไม่ใช่การวินิจฉัยทางรังสี
ขึ้นอยู่กับชนิดของกระดูกหักและการมีเนื้อเยื่อถูกหนีบ แผนการรักษาจะถูกกำหนดตามแนวทางดังนี้:
| สถานการณ์ | การจัดการที่แนะนำ |
|---|---|
| ชนิดปิดที่มีการหนีบของกล้ามเนื้อนอกลูกตา | ผ่าตัดจัดตำแหน่งฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ (เสี่ยงต่อกล้ามเนื้อตาย) |
| มีการหนีบของเนื้อเยื่ออ่อน | ผ่าตัดโดยเร็วที่สุด (โดยปกติภายใน 2 สัปดาห์) |
| ชนิดเปิดที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบไม่สามารถกลับคืนเป็นสาเหตุหลัก | จัดตำแหน่งตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนเกิดแผลเป็นของเนื้อเยื่อ |
| ภาพซ้อนเล็กน้อยและการเปลี่ยนแปลงทางภาพเล็กน้อย | สังเกตอาการ (คาดหวังการฟื้นตัวตามธรรมชาติ) |
กระดูกหักชนิดปิดที่มีการหนีบของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (trapdoor fracture) มีความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อตาย และจำเป็นต้องจัดตำแหน่งฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ ในทางกลับกัน ในกระดูกหักชนิดเปิดเล็กน้อยซึ่งการเปลี่ยนแปลงที่สามารถกลับคืนได้เป็นหลัก ให้เลือกสังเกตอาการ
ในกระดูกหักชนิดเปิดขนาดใหญ่ อาการบวมน้ำอาจทุเลาลงหลังจากประมาณ 2 สัปดาห์หลังบาดเจ็บ และภาวะลูกตาจมอาจชัดเจนขึ้น สิ่งสำคัญคือต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้า
ดำเนินการภายใต้การดมยาสลบ เข้าถึงเยื่อหุ้มกระดูกของขอบเบ้าตาทางผิวหนังหรือทางเยื่อบุตา หลังจากกรีดเยื่อหุ้มกระดูกแล้ว ขยายพื้นที่ผ่าตัดไปทางด้านหลังของเบ้าตา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เข้าถึงขอบล่างของเบ้าตาผ่านการกรีดผิวหนังใต้ขนตาล่างหรือการกรีดเยื่อบุตาส่วนล่าง (แนวทางผ่านเยื่อบุตา)
เนื้อเยื่ออ่อนทั้งหมดที่เคลื่อนออกไปทางไซนัสพารานาซัลเนื่องจากการแตกหักจะถูกจัดกลับเข้าไปในเบ้าตา ชิ้นส่วนกระดูกที่เคลื่อนถูกนำกลับไปยังตำแหน่งเดิม และสร้างใหม่ด้วยวัสดุสร้างกระดูกหรือกระดูกเทียม เยื่อหุ้มกระดูกที่เสียหายถูกสร้างใหม่ด้วยแผ่นซิลิโคนหรือแผ่นที่ดูดซับได้
ในเด็ก จะใช้แนวทางผ่านการกรีดเยื่อบุตาส่วนล่างด้วย การซ่อมแซมบริเวณที่แตกหักทำได้โดยใช้ชิ้นส่วนกระดูกหากเป็นไปได้ และในกรณีกระดูกแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยจะใช้วัสดุสร้างเสริม แนวทางผ่านไซนัสแม็กซิลลารี (ไซนัสพารานาซัล) ก็เป็นทางเลือกหนึ่งเช่นกัน
ลักษณะของวัสดุสร้างใหม่หลักและอัตราภาวะแทรกซ้อนแสดงไว้ด้านล่าง
| วัสดุ | ลักษณะ | อัตราภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับวัสดุ |
|---|---|---|
| ตาข่ายไทเทเนียม | ความแข็งและความสามารถในการขึ้นรูปดี เหมาะสำหรับข้อบกพร่องขนาดใหญ่ | 2.4% (741 ราย) 3) |
| โพลีเอทิลีนที่มีรูพรุน (Medpor) | ยึดติดโดยการเจริญของเนื้อเยื่อเข้าไป ติดเชื้อน้อย | ไม่มีรายงาน (326 ราย) 3) |
| วัสดุที่ดูดซับได้ (Poly-L/D-lactide) | เหมาะสำหรับข้อบกพร่องขนาดเล็กถึงปานกลาง ภาวะแทรกซ้อนต่ำ | 3.4% (176 ราย) 3) |
| กระดูกตนเอง (กะโหลกศีรษะ, เชิงกราน ฯลฯ) | เข้ากันได้ทางชีวภาพสูง แต่การดูดซึมเป็นปัญหา | ภาวะแทรกซ้อนบริเวณที่เก็บกระดูก 3) |
| ซิลิโคน | ราคาถูกและจัดการง่าย | 17.5% (530 ราย, ค่าสูงสุด) 3) |
ภายใน 2 สัปดาห์แรกหลังได้รับบาดเจ็บ การสั่งน้ำมูกอาจทำให้ภาวะถุงลมโป่งพองแย่ลง ดังนั้นจึงแนะนำให้ผู้ป่วยไม่สั่งน้ำมูกแรง
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบจาก 444 ราย รายงานว่าการผ่าตัดช่วยให้ภาวะตาลึกดีขึ้น 85.2%, ภาพซ้อน 74.8%, การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา 61.6% และความผิดปกติทางประสาทสัมผัส 61.1% 2)
หากทำการผ่าตัดจัดตำแหน่งตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยเทคนิคที่เหมาะสม การพยากรณ์โรคมักจะดี การพยากรณ์โรคแตกต่างกันไปตามระดับความเสียหายของเนื้อเยื่อ ช่วงเวลาผ่าตัด และเทคนิคการผ่าตัด
ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเสมอไป ภาพซ้อนเล็กน้อยและการเคลื่อนไหวผิดปกติมักดีขึ้นเอง และอาจเลือกสังเกตอาการ การติดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาในกระดูกหักแบบปิด ภาพซ้อนเรื้อรัง หรือลูกตาจมเป็นข้อบ่งชี้หลักในการผ่าตัด
มีสองกลไกที่เสนอสำหรับกระดูกเบ้าตาส่วนล่างแตก ซึ่งทั้งสองได้รับการยืนยันในการศึกษาศพ
ทฤษฎีแรงดันน้ำ
ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจากการกระแทก: หมัดหรือลูกบอลกระทบลูกตาโดยตรง ทำให้ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลัง
การแตกของจุดอ่อนที่สุด: ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันทำให้บริเวณที่บางที่สุด (ผนังด้านล่างและด้านใน) แตกทะลุ
การเลื่อนของเนื้อเยื่ออ่อน: เนื้อหาในเบ้าตา (ไขมันและกล้ามเนื้อ) เลื่อนผ่านรอยแตกไปยังโพรงอากาศข้างจมูก
ทฤษฎีการโก่งงอ
การแพร่กระจายคลื่นความดัน: คลื่นความดันจากการกระแทกทื่อที่แก้มแพร่ผ่านกระดูกไปด้านหลัง
การกดและการโก่งงอของกระดูก: การกดกระดูกในแนวหน้าหลังทำให้เกิดการโก่งงอที่จุดอ่อนที่สุดของพื้นเบ้าตา ดันชิ้นกระดูกลงด้านล่าง (กระดูกหักทางอ้อม)
การเสียรูปของกระดูกโดยตรง: ไม่จำเป็นต้องมีการกระแทกโดยตรงที่ลูกตา แตกต่างจากทฤษฎีแรงดันน้ำ
กลไกของภาพซ้อนและการเคลื่อนไหวตาผิดปกติมีดังนี้:
กลไกของลูกตาจมมีดังนี้ การยื่นของเนื้อเยื่อวงโคจรเข้าไปในโพรงอากาศข้างจมูกเนื่องจากกระดูกหักทำให้ปริมาตรวงโคจรขยายใหญ่ขึ้น ทำให้ลูกตาเคลื่อนไปทางด้านหลังและเกิดลูกตาจม
การใช้รากเทียมที่ออกแบบเฉพาะตามลักษณะกระดูกหักของแต่ละบุคคลจากภาพ CT กำลังก้าวหน้า
มีรายงานผลการลดระยะเวลาการผ่าตัด โดยมีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในวิธีการขึ้นรูปก่อน (57.3±23.4 นาที) เมื่อเทียบกับวิธีการขึ้นรูปด้วยมือเปล่า (99.8±28.9 นาที) 2)
วิธีการส่องกล้องผ่านทางจมูกและผ่านโพรงอากาศขากรรไกรบนกล่าวว่าทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนน้อยกว่าและความรู้สึกใต้เบ้าตาลดลงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับวิธีการผ่านผิวหนังแบบดั้งเดิม 2)
ในการทบทวนแบบบรรยายโดย Sivam & Enninghorst (2022) จาก 66 การศึกษาและ 3870 ราย กรณี พบการสร้างกระดูกใหม่ (neobone) หลังจากการดูดซับ Poly-L/D-lactide อย่างสมบูรณ์ และรายงานการปรับปรุงที่สำคัญในการเคลื่อนไหวของลูกตา ภาพซ้อน และลูกตาจมในการศึกษากับ 94 ราย 3)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย de Santana et al. (2024) หลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างกระดูกพื้นเบ้าตาหักและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาถือว่าไม่เพียงพอในขณะนี้ 1) จำเป็นต้องมีการอธิบายพยาธิสรีรวิทยาผ่านการศึกษาแบบร่วมมือหลายศูนย์ในอนาคต
