La frattura del pavimento orbitario (orbital floor fracture), chiamata anche frattura da blow-out, è definita come una frattura del pavimento orbitario con conservazione del margine orbitario inferiore.
Quando una forza contusiva viene applicata all’occhio, le ossa dell’orbita possono fratturarsi. Le pareti inferiore e interna dell’orbita sono molto sottili e costituiscono i siti predisponenti di questa malattia, con spesso un grande spostamento osseo verso i seni paranasali. Per questa morfologia viene anche chiamata frattura da blow-out.
Circa il 10% di tutte le fratture facciali sono fratture isolate della parete orbitaria, la maggior parte delle quali si verifica a livello del pavimento orbitario. L’orbita è coinvolta nel 30-40% di tutte le fratture facciali. Le fratture isolate del pavimento orbitario rappresentano il 22-47% di tutte le fratture orbitarie. 2)
Secondo l’analisi di 268 casi, la distribuzione per sesso ed età dei pazienti era del 72% maschi e 28% femmine, con un’età media di 36 anni. 2)
Per quanto riguarda le caratteristiche strutturali del pavimento orbitario, lo spessore osseo nel punto di passaggio del fascio neurovascolare infraorbitario è di soli 0,23 mm, e lo spessore osseo posteromediale è in media di 0,37 mm, estremamente sottile. La parte laterale ha uno spessore medio di 1,25 mm, più di cinque volte maggiore. Anche la parete interna dell’orbita e il solco infraorbitario sono particolarmente sottili e sono sedi frequenti di fratture.
Le fratture sono classificate in tipo aperto e chiuso in base ai reperti di imaging.
Nei bambini, l’incidenza è alta a causa della sottile parete ossea. Le cause principali sono cadute, colpi con il ginocchio (proprio o altrui), incidenti stradali e pugni. I siti più frequenti sono l’osso mascellare e l’etmoide, con il pavimento orbitario come sede più comune.
Fondamentalmente sono sinonimi. Il termine ‘frattura da scoppio’ si riferisce al fenomeno per cui un colpo all’occhio aumenta la pressione intraorbitaria e il pavimento orbitario più sottile si rompe. La frattura del pavimento orbitario è un nome che indica il sito di frattura tipico, ed è usato come traduzione di ‘blowout fracture’.
Diplopia e enoftalmo sono i sintomi principali.
Reperti clinici preoperatori (su 262 casi): enoftalmo 33,6%, diplopia 65,8%, limitazione dei movimenti oculari 55,1%, ipoestesia del nervo infraorbitario 46,2%. 2)
Le caratteristiche dei reperti in base al tipo di frattura sono mostrate di seguito.
Frattura esposta
Dislocazione dei frammenti: i frammenti ossei e i tessuti molli sono notevolmente dislocati nei seni paranasali.
Enoftalmo: l’aumento del volume orbitario sposta il bulbo oculare posteriormente. L’enoftalmo diventa più evidente man mano che il gonfiore post-traumatico si riduce.
Prognosi: in assenza di incarceramento, la prognosi per la motilità oculare è relativamente buona.
Frattura chiusa
Scarse modifiche all’imaging: un lieve dislocamento del sito di frattura o il segno del muscolo retto mancante sono reperti caratteristici.
Con sintomi sistemici: il riflesso vagale dovuto all’incarceramento tissutale provoca forte dolore oculare, nausea, vomito, sincope e bradicardia. Può essere scambiato per sintomi di ipertensione endocranica.
Alta urgenza: in caso di strozzamento dei muscoli extraoculari, c’è rischio di necrosi muscolare, che richiede un intervento chirurgico d’urgenza.
Nelle fratture chiuse, la forza provoca una fessura nell’osso e, quando l’osso dislocato tenta di tornare alla forma originale, i muscoli extraoculari o i tessuti molli perimuscolari vengono strozzati nella fessura. La caratteristica è la frequente comparsa di sintomi sistemici come forte dolore oculare, nausea, vomito, sincope e bradicardia dovuti al riflesso vagale. In caso di incarceramento tissutale nel sito di frattura, i movimenti oculari verticali possono provocare nausea o bradicardia (riflesso oculo-cardiaco).
La causa principale è la restrizione dell’estensione dovuta all’incarceramento dei muscoli extraoculari e dei tessuti orbitari nella frattura. Anche il semplice intrappolamento dei setti orbitari nel grasso orbitario in prossimità dei muscoli extraoculari può causare una limitazione dei movimenti oculari. La causa della diplopia non è solo la frattura, ma fattori combinati come trauma, danno ai tessuti molli, fibrosi, contusione nervosa, ecc. 1)
Nelle fratture chiuse (frattura a botola), il muscolo extraoculare viene strozzato e incarcerato nella frattura. Quando si tenta di muovere l’occhio, il muscolo incarcerato viene tirato con forza, provocando un riflesso vagale. Di conseguenza, si verificano forte dolore oculare, nausea, vomito, svenimento e bradicardia. Può essere scambiato per lesioni intracraniche o malattie gastrointestinali, quindi è necessaria cautela nella diagnosi differenziale.
La causa è un trauma contusivo intorno all’occhio e all’orbita. Cause del trauma (analisi di 268 casi): aggressione 35,1% (più frequente), caduta 21,6%, sport 19,0%, incidente stradale 13,8%, infortunio sul lavoro 1,1%. 2)
Esistono due teorie sul meccanismo di frattura.
Studi su cadaveri confermano la validità di entrambe le teorie.
Un esame oftalmologico completo è indispensabile. Il primo passo è escludere complicanze che minacciano la vista, come la rottura del bulbo o il distacco di retina.
La TC orbitaria è obbligatoria per la diagnosi definitiva. Durante l’acquisizione TC, richiedere al radiologo sia la finestra ossea che quella per i tessuti molli.
Un aumento del volume orbitario del 13% o più è associato a un alto rischio di enoftalmo. Si noti che l’erniazione radiologica del muscolo retto inferiore non predice necessariamente un disturbo motorio clinico.
Le diagnosi differenziali includono congestione orbitaria, paralisi dei muscoli extraoculari, paralisi nervosa, diplopia da perdita di fusione e frattura della parete mediale dell’orbita. Si noti che l’incarceramento è una diagnosi puramente clinica, non radiologica.
La strategia terapeutica viene determinata in base al tipo di frattura e alla presenza di incarcamento, secondo le seguenti linee guida.
| Situazione | Gestione raccomandata |
|---|---|
| Frattura chiusa con incarcamento dei muscoli extraoculari | Riduzione chirurgica d’urgenza entro 24 ore dal trauma (rischio di necrosi muscolare) |
| Con incarcamento dei tessuti molli | Chirurgia il più presto possibile (di solito entro 2 settimane) |
| Frattura aperta con alterazioni irreversibili predominanti | Riduzione precoce prima della cicatrizzazione tissutale |
| Diplopia lieve, lievi alterazioni all’imaging | Osservazione (miglioramento spontaneo atteso) |
Le fratture chiuse con incarcamento dei muscoli extraoculari (frattura a botola) comportano un rischio di necrosi muscolare e richiedono una riduzione chirurgica d’urgenza entro 24 ore. D’altra parte, nelle fratture aperte lievi con alterazioni prevalentemente reversibili, si può optare per l’osservazione.
Nelle grandi fratture aperte, l’edema si attenua circa 2 settimane dopo il trauma e l’enoftalmo può diventare evidente. È importante informare il paziente in anticipo.
Viene eseguita in anestesia generale. Si raggiunge il periostio del margine orbitario per via percutanea o transcongiuntivale, quindi dopo l’incisione del periostio si espande il campo operatorio verso la parte posteriore dell’orbita. Nello specifico, si raggiunge il margine orbitario inferiore attraverso un’incisione cutanea sottociliare della palpebra inferiore o un’incisione congiuntivale del fornice inferiore (approccio transcongiuntivale).
Tutti i tessuti molli erniati nei seni paranasali a causa della frattura vengono ridotti all’interno dell’orbita. I frammenti ossei dislocati vengono riposizionati e ricostruiti utilizzando materiali per ricostruzione ossea o osso artificiale. Il periostio danneggiato viene ricostruito con una placca in silicone o una placca riassorbibile.
Nei bambini viene eseguito anche un approccio tramite incisione transcongiuntivale del fornice. La riparazione della frattura viene effettuata, se possibile, con frammenti ossei; nelle fratture comminute si utilizza materiale di ricostruzione per colmare il difetto. Anche l’approccio transmasellare (seno paranasale) è un’opzione.
Le caratteristiche dei principali materiali di ricostruzione e i loro tassi di complicanze sono riportati di seguito.
| Materiale | Caratteristiche | Tasso di complicanze correlate al materiale |
|---|---|---|
| Rete in titanio | Buona rigidità e modellabilità, adatto per grandi difetti | 2,4% (741 casi) 3) |
| Polietilene poroso (Medpor) | Fissaggio per crescita tissutale, basso rischio di infezione | Nessuna segnalazione (326 casi) 3) |
| Materiale riassorbibile (acido poli-L/D-lattico) | Adatto per difetti piccoli e medi, basse complicanze | 3,4% (176 casi) 3) |
| Osso autologo (cranio, iliaco, ecc.) | Elevata biocompatibilità ma riassorbimento problematico | Possibili complicanze al sito donatore3) |
| Silicone | Economico, facile da maneggiare | 17,5% (530 casi, valore massimo)3) |
Entro 2 settimane dal trauma, soffiarsi il naso può aggravare l’enfisema; pertanto, si deve consigliare al paziente di non soffiarsi il naso con forza.
Una revisione sistematica di 444 casi ha riportato un miglioramento dell’enoftalmo nell’85,2%, della diplopia nel 74,8%, della limitazione dei movimenti oculari nel 61,6% e dei disturbi sensitivi nel 61,1% dopo l’intervento. 2)
Se la chirurgia di riduzione viene eseguita precocemente con la tecnica appropriata, la prognosi è generalmente buona. La prognosi varia in base all’entità del danno tissutale, ai tempi e alla tecnica chirurgica.
Non sempre è necessario un intervento chirurgico. La diplopia lieve e i disturbi motori spesso migliorano spontaneamente, e in alcuni casi si può optare per l’osservazione. Le fratture chiuse con incarcerazione dei muscoli extraoculari, la diplopia persistente o l’enoftalmo sono le principali indicazioni chirurgiche.
Sono stati proposti due meccanismi per l’insorgenza delle fratture del pavimento orbitario, entrambi confermati da studi su cadaveri.
Teoria idraulica
Aumento della pressione intraorbitaria da impatto : Un pugno o una palla colpiscono direttamente il bulbo oculare, spostandolo posteriormente.
Rottura del punto più debole : L’improvviso aumento della pressione intraorbitaria provoca la rottura della zona più sottile (parete inferiore o interna).
Ernia dei tessuti molli : Il contenuto orbitario (grasso, muscoli) fuoriesce attraverso la frattura nei seni paranasali.
Teoria dell'incurvamento
Propagazione dell’onda pressoria : Un’onda pressoria generata da un trauma contusivo alla guancia si propaga posteriormente attraverso l’osso.
Compressione e incurvamento osseo : La compressione ossea antero-posteriore provoca l’incurvamento del punto più debole del pavimento orbitario, spingendo i frammenti ossei verso il basso (frattura indiretta).
Deformazione ossea diretta : A differenza della teoria idraulica, non è necessario un impatto diretto sul bulbo oculare.
I meccanismi della diplopia e dei disturbi oculomotori sono i seguenti:
Il meccanismo dell’enoftalmo è il seguente. L’erniazione del tessuto orbitario nei seni paranasali a causa della frattura aumenta il volume orbitario, spostando il bulbo oculare posteriormente e causando enoftalmo.
L’uso di impianti personalizzati basati su immagini TC per adattarsi alla morfologia individuale della frattura è in aumento.
È stato riportato un effetto di riduzione del tempo operatorio, con un tempo significativamente più breve per il metodo di preformatura (57,3 ± 23,4 min) rispetto al metodo di formatura a mano libera (99,8 ± 28,9 min). 2)
L’approccio endoscopico transnasale e transmasellare comporterebbe meno danni ai tessuti molli e meno ipoestesia del nervo infraorbitario rispetto all’approccio percutaneo convenzionale. 2)
In una revisione narrativa di Sivam & Enninghorst (2022) di 66 studi e 3870 casi, è stata confermata la formazione di neo-osso dopo il completo riassorbimento dell’acido poli-L/D-lattico, e uno studio su 94 casi ha riportato un miglioramento significativo dei movimenti oculari, della diplopia e dell’enoftalmo. 3)
In una revisione sistematica, de Santana et al. (2024) hanno concluso che le prove di un’associazione diretta tra le fratture del pavimento orbitario e i disturbi dei movimenti oculari sono attualmente insufficienti. 1) Sono necessari futuri studi multicentrici per chiarire la patogenesi.
