Una frattura della parete interna dell’orbita (orbital medial wall fracture) è una frattura della lamina papiracea (lamina papyracea) che costituisce la parete mediale dell’orbita. Le pareti inferiore e interna dell’orbita sono molto sottili e sono sedi di elezione per questa patologia. La lamina papiracea raggiunge uno spessore minimo di 0,2 mm ed è fragile di fronte a forze contundenti.
L’evenienza isolata è relativamente rara; nella maggior parte dei casi si accompagna a una frattura del pavimento orbitario o si verifica come parte di una frattura combinata. Possono essere associate anche fratture dell’osso frontale, naso-etmoidali e del mascellare. Le fratture orbitarie senza coinvolgimento del bordo orbitario sono chiamate anche «fratture da blow-out».
La causa è quasi sempre un trauma contusivo periorbitario. Incidenti stradali, attività sportive, violenza, cadute e cadute accidentali sono i principali meccanismi lesivi. È più frequente negli uomini e gli sport di contatto rappresentano un fattore di rischio importante. Lo sviluppo facciale e lo stato di pneumatizzazione dei seni paranasali fanno sì che i pattern di frattura varino con l’età.
La frattura della parete interna dell’orbita e la frattura del pavimento orbitario (09-24) sono entrambe fratture da blow-out, ma differiscono per il seno coinvolto, il muscolo extraoculare incarcerato e i sintomi prodotti.
| Elemento | Frattura del pavimento orbitario | Frattura della parete interna dell’orbita |
|---|---|---|
| Seno paranasale | Seno mascellare | Seno etmoidale |
| Muscolo extraoculare incarcerato | Retto inferiore, obliquo inferiore | Retto mediale |
| Sintomi principali | Diplopia verticale (su/giù) | Diplopia orizzontale |
| Disturbo sensitivo | Nervo infraorbitario (guancia – labbro superiore) | Raro |
Una frattura del pavimento orbitario è una frattura del pavimento (osso mascellare), mentre una frattura della parete interna dell’orbita è una frattura della lamina papiracea dell’etmoide. Le due spesso si verificano insieme. Nelle fratture del pavimento orbitario sono frequenti i disturbi sensitivi nel territorio del nervo infraorbitario, mentre nelle fratture della parete interna predomina la limitazione dei movimenti oculari orizzontali a causa dell’incarceramento del muscolo retto mediale.
Una frattura isolata della parete interna può essere asintomatica.
In caso di frattura della parete interna dell’orbita che crea una comunicazione tra orbita e seni paranasali, soffiarsi il naso permette all’aria di entrare nell’orbita, causando un enfisema orbitario. Ciò provoca un rapido aumento del gonfiore periorbitario. Si consiglia di non soffiarsi il naso per due settimane dopo la frattura.
Quando i muscoli extraoculari vengono incarcerati nel sito di frattura, si verifica il riflesso oculocardiaco (riflesso vagale), che provoca nausea, vomito e bradicardia. Questi sintomi sono spesso scambiati per ipertensione endocranica, ritardando la diagnosi e portando il paziente dal neurochirurgo o dal pediatra. In un bambino con vomito dopo un trauma, si deve sospettare attivamente una frattura orbitaria6).
La patogenesi delle fratture della parete mediale dell’orbita comprende due teorie: l’ipotesi idraulica e la teoria dell’instabilità a compressione (buckling). Nella maggior parte dei casi si verifica una combinazione di entrambi i meccanismi.
Ipotesi idraulica
Meccanismo: Impatto esterno intorno all’orbita → aumento della pressione intraorbitaria → trasmissione della pressione al pavimento e alla parete mediale dell’orbita → frattura.
Evidenza: La parete laterale e il tetto dell’orbita sono sufficientemente spessi e resistono, ma la parete mediale e il pavimento, più sottili, cedono per primi.
Teoria dell'instabilità a compressione
Meccanismo : forza diretta sul margine orbitario → trasmissione al pavimento e alla parete mediale, più fragili → frattura.
Razionale : la forza sul margine orbitario si propaga attraverso la parete orbitaria e si concentra nelle aree fragili.
Le fratture della parete mediale dell’orbita si verificano particolarmente in caso di colpi al dorso nasale o forze dirette medialmente. I tipi di frattura sono classificati in comminute, a cerniera (hinge), da blow-in e a botola (trapdoor). Le fratture comminute sono le più comuni, con erniazione di frammenti ossei e contenuto orbitario nel seno etmoidale. Le fratture chiuse sono più frequenti nei giovani, dove l’osso torna alla forma originale, intrappolando i muscoli extraoculari e i tessuti molli nella fessura.
La TC (tomografia computerizzata) orbitaria è lo strumento principale per la diagnosi delle fratture. Viene utilizzata per valutare la sede e le dimensioni della frattura, l’incarceramento dei muscoli extraoculari e l’emorragia retrobulbare. È anche essenziale per la pianificazione della riparazione chirurgica. Sono obbligatorie scansioni coronali e sagittali per verificare l’erniazione di tessuti molli nel seno etmoidale e l’incarceramento del muscolo retto mediale.
Le caratteristiche di ciascun metodo di imaging sono riportate di seguito.
| Metodo di esame | Raccomandazione | Utilizzo principale |
|---|---|---|
| TC (incluse scansioni coronali e sagittali) | Prima scelta | Valutazione frattura, incarceramento, pianificazione chirurgica |
| Radiografia semplice | Non raccomandata | Tasso di rilevamento delle fratture < 50% |
| RM | Ausiliario | Valutazione aggiuntiva di mucoceli sinusali, ecc. |
La TC deve essere eseguita sia in finestra per tessuti molli (per valutare rapporti, spostamenti, erniazioni, incarceramenti e strozzamenti tra osso e tessuti molli) sia in finestra per osso (per osservare fratture sottili). L’erniazione del grasso orbitario nei seni etmoidale e mascellare viene confermata in finestra per tessuti molli. L’opacità del seno etmoidale può essere osservata anche alla radiografia semplice, ma la sensibilità è bassa e le informazioni ottenute non giustificano l’esposizione alle radiazioni. La RM non è la prima scelta dopo un trauma a causa del rischio di un corpo estraneo metallico intraoculare sconosciuto.
Nella TC, le scansioni assiali sono la base, ma se le scansioni coronali sono utili, vengono ottenute mediante ricostruzione tridimensionale. Nelle condizioni di visualizzazione cerebrale, il grasso orbitario potrebbe non essere visualizzato; passando alla finestra per tessuti molli (regolazione della larghezza della finestra), diventa più facile valutare lo stato del grasso orbitario e dell’enfisema intraorbitario.
La classificazione radiologica comprende il tipo aperto (ampio spostamento di frammenti ossei e tessuti molli nei seni paranasali) e il tipo chiuso (modifiche radiologiche minime, tessuti molli incarcerati in una frattura lievemente dislocata, segno del muscolo retto mancante).
Una storia di trauma periorbitale associata a limitazione dei movimenti oculari orizzontali, enfisema ed enoftalmo suggerisce una frattura della parete interna. La conferma è mediante esame radiologico.
La valutazione della diplopia utilizza il test di copertura, il campo visivo binoculare singolo e il test di Hess-Lancaster (il più preciso). Il diagramma di Hess mostra uno schema di paralisi del muscolo retto mediale (limitazione dell’abduzione) e valuta il grado di incarceramento.
Dopo un trauma può essere presente un corpo estraneo metallico intraoculare e la RM non è la prima scelta per motivi di sicurezza. Inoltre, la TC è eccellente per la visualizzazione delle ossa ed è la più adatta per valutare fratture, incarcerezioni ed emorragie retrobulbari. La RM viene utilizzata in modo complementare quando è necessaria una valutazione aggiuntiva, come nel caso di mucocele dei seni paranasali.
Il trattamento conservativo è indicato nei seguenti casi:
Le istruzioni di base del trattamento conservativo includono di non soffiarsi il naso per le prime 2 settimane dopo il trauma. Ciò ha lo scopo di prevenire l’enfisema orbitario e l’ingresso di tessuti non sterili dei seni nella cavità orbitaria. Il ruolo degli antibiotici è dibattuto. Esistono segnalazioni che gli steroidi (prednisolone 1 mg/kg per 10 giorni) riducono l’edema e facilitano l’identificazione dei pazienti con incarcerezione. L’enfisema orbitario di solito si riassorbe spontaneamente in 1-2 settimane.
I criteri per l’indicazione chirurgica sono i seguenti:
| Classificazione | Condizione | Tempi chirurgici |
|---|---|---|
| Chirurgia d’urgenza | Frattura chiusa + incarcerazione dei muscoli extraoculari | Entro 24 ore dal trauma |
| Chirurgia precoce | Incarcerazione dei tessuti molli (diversi dai muscoli) | Di solito entro 2 settimane |
| Chirurgia precoce | Riflesso oculocardiaco persistente | Rapidamente |
| Chirurgia precoce | Diplopia sintomatica + test di trazione positivo | Idealmente entro 2 settimane |
| Chirurgia precoce | Incarcerazione del muscolo extraoculare dimostrata alla TC | Rapidamente |
| Chirurgia precoce | Frattura esposta con disturbo della motilità oculare irreversibile | Riposizionamento prima della cicatrizzazione |
| Chirurgia elettiva | Enoftalmo da frattura estesa | Possibile anche dopo 2 settimane |
In caso di rottura del bulbo oculare, lesione endooculare o comorbidità mediche, l’intervento può essere rimandato. Anche i casi cronici possono essere operabili, valutati con imaging.
Il ritardo chirurgico peggiora la prognosi. La riparazione entro 14 giorni presenta un tasso di enoftalmo residuo di circa il 20%, mentre dopo 6 mesi o più è di circa il 72%. Secondo uno studio sui tempi chirurgici, il tasso di risoluzione della diplopia nei pazienti operati entro 2 settimane era del 58%, mentre dopo 4 settimane scendeva al 38,1%. Una revisione sistematica e meta-analisi di Damgaard et al. su 442 casi ha mostrato un odds ratio significativamente aumentato a 3,3 per la diplopia postoperatoria residua nel gruppo con intervento ritardato oltre 14 giorni 2).
Approccio aperto
Indicazioni: Frattura combinata della parete mediale e del pavimento orbitario.
Incisione: Incisione sottociliare o transcongiuntivale (parete mediale inferiore), approccio transcaruncolare o incisione transcantale (incisione di Lynch) / incisione di Kroom (frattura isolata della parete mediale). L’approccio transcaruncolare non lascia cicatrici cutanee, consente un’ampia esposizione dalla parete mediale al pavimento orbitario e ha un basso tasso di complicanze 3) 4).
Complicanze: Anomalia della posizione palpebrale, ipoestesia del nervo infraorbitario (miglioramento in 2-8 settimane). L’incisione sottociliare comporta il rischio di ectropion cicatriziale. L’incisione di Lynch richiede attenzione alla cicatrice del canto interno.
Vantaggi: Leggermente favorevole per durata dell’intervento, degenza ospedaliera e costi.
Approccio endoscopico
Procedura: resezione del processo uncinato → etmoidectomia → identificazione del sito di frattura → riduzione del tessuto erniato → inserimento dell’impianto (Silastic, Merocel, Medpor, ecc.).
Verifica: test di duzione forzata (forced duction test) e test del polso (pulse test) per controllare la motilità oculare e il posizionamento dell’impianto.
Complicanze: sinusite mascellare (disturbo del drenaggio del seno), penetrazione di frammenti ossei nell’orbita, necessità di tamponamento nasale postoperatorio. Impianti di dimensioni eccessive aumentano le complicanze, inclusa l’estrusione.
Vantaggi: utilizzabile per riparazione precoce, minore trazione oculare. Adatto per fratture della parete interna e fratture a botola. Non utilizzabile per grandi difetti 5).
Si raggiunge il periostio del margine orbitario per via percutanea o transcongiuntivale. Dopo l’incisione del periostio, il campo operatorio viene esposto posteriormente. Il grasso orbitario erniato e il muscolo retto mediale vengono ridotti, i frammenti ossei vengono riposizionati, quindi la parete ossea viene ricostruita con osso artificiale o placche riassorbibili. Impianti riassorbibili a base di polimeri bioriassorbibili (acido poli-L-lattico PLLA) o fogli di silicone sono ampiamente utilizzati per ricostruire la parete orbitaria.
Nelle fratture chiuse con incarceramento dimostrato di un muscolo extraoculare, è necessario un intervento d’urgenza entro 24 ore dal trauma a causa del rischio di necrosi muscolare. D’altra parte, nei casi senza incarceramento, è possibile un rinvio oltre le due settimane. Il ritardo chirurgico peggiora la prognosi, quindi la decisione sull’indicazione deve essere presa rapidamente.
La parete interna dell’orbita è la più sottile tra le pareti orbitarie ed è formata principalmente dalla lamina papiracea dell’etmoide (lamina orbitalis). La frattura orbitaria (blow-out fracture) è per definizione una frattura interna pura che non coinvolge il margine orbitario. Quando la pressione intraorbitaria aumenta, la lamina papiracea, la più sottile, si rompe per prima, e il muscolo retto mediale insieme al grasso orbitario si incarnerà nel seno etmoidale.
La fisiopatologia per tipo di frattura è la seguente:
Il meccanismo di sviluppo dell’enoftalmo è l’aumento del volume orbitario dovuto all’erniazione del contenuto orbitario nei seni paranasali, che provoca lo spostamento posteriore del bulbo oculare. Un aumento del volume orbitario superiore al 13% causa enoftalmo.
Il grasso orbitario contiene sottili setti (setti orbitali). Quando i setti vicino ai muscoli extraoculari vengono intrappolati, può verificarsi una limitazione del movimento oculare anche senza incarcerazione del muscolo stesso. Uno strangolamento grave del muscolo retto mediale può portare a necrosi muscolare e a una limitazione permanente dell’abduzione (diplopia orizzontale). Un intervento chirurgico di riduzione precoce può migliorare la diplopia e l’enoftalmo, ma se si verifica necrosi del muscolo retto mediale, la diplopia diventa permanente.
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Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
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Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
