La rottura del globo oculare (ruptured globe) è una ferita oculare aperta in cui la parete del globo si lacera a causa di un improvviso aumento della pressione intraoculare dovuto a un trauma contusivo, con conseguente erniazione o incarceramento del contenuto oculare. I traumi contusivi tipici sono pugni o palloni; è una delle emergenze oftalmiche che compromette gravemente la funzione visiva.
Le ferite oculari aperte sono suddivise in ferite penetranti (penetrating injury) da trauma tagliente e rotture del globo (ruptured globe) da trauma contusivo. I meccanismi di lesione e di formazione della ferita sono diversi, così come le strategie terapeutiche.
Rottura indiretta nel punto più sottile della parete oculare a causa dell’aumento della pressione intraoculare
Nella rottura del globo oculare, l’aumento della pressione intraoculare e l’onda d’urto creano una ferita sclerale aperta parallela al limbo corneale. Una caratteristica è che può passare inosservata, senza ferite sulla superficie della cornea o della congiuntiva.
Classificazione per zone (Classificazione internazionale dei traumi oculari)
L’incidenza stimata dei traumi oculari è di 3,5-4,5 per 100.000 abitanti1). I traumi oculari gravi nei bambini si verificano con un tasso di 11,8 per 100.000 bambini all’anno, e i bambini (spesso di età inferiore a 12 anni) rappresentano oltre il 35% dei traumi oculari gravi. Le cause comuni includono sport, giocattoli, cadute e atti violenti.
QQual è la differenza tra rottura del bulbo oculare e ferita perforante?
A
La rottura del bulbo oculare è una lacerazione indiretta della parete oculare dovuta all’aumento della pressione intraoculare causato da un trauma contusivo (pugno, palla). La ferita perforante è una penetrazione diretta della parete oculare da parte di un oggetto appuntito (coltello, chiodo). Nel primo caso, la ferita aperta può essere nascosta sotto la congiuntiva e facilmente trascurata, rendendo la diagnosi difficile.
Lacerazione corneale e prolasso uveale in rottura del bulbo oculare
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
Occhio destro di un anziano che mostra un prolasso di tessuto uveale rosso scuro che sporge dal limbo corneale e una massiccia emorragia perioculare. Ciò corrisponde al prolasso del contenuto oculare e al prolasso uveale trattati nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».
I segni clinici della rottura del bulbo oculare sono vari. Una rapida diminuzione dell’acuità visiva e dolore oculare dopo un trauma sono i principali sintomi, ma i segni variano notevolmente a seconda della gravità e della sede della lesione.
Segni tipici della rottura del bulbo oculare
Emorragia congiuntivale ed edema gravi: uno dei segni più importanti che suggeriscono una rottura del bulbo oculare.
Iperna: riflette una lesione dell’iride e del corpo ciliare. Può essere associato a camera anteriore poco profonda e prolasso dell’iride.
Ipotonia marcata: suggerisce una fuoriuscita di contenuto oculare a causa di una rottura della parete oculare. Tuttavia, la misurazione della pressione intraoculare è controindicata.
Collasso oculare e fuoriuscita del contenuto oculare : casi gravi con fuoriuscita di uvea, vitreo e cristallino.
Emorragia vitreale : nelle rotture posteriori all’equatore si osserva una grave emorragia vitreale, che rende difficile la conferma dall’esterno.
Rottura oculare occulta facilmente trascurata
Ferita aperta nascosta sotto la congiuntiva : se la ferita aperta è sotto la congiuntiva, la posizione e le dimensioni della ferita sono sconosciute.
Sintomi soggettivi : un’improvvisa diminuzione dell’acuità visiva e un forte dolore oculare subito dopo il trauma sono tipici. Nei casi gravi con fuoriuscita del contenuto oculare, la vista può scendere al di sotto della percezione luminosa.
Caratteristiche dei segni clinici : è piuttosto raro comprendere l’intera entità della lesione solo con l’esame ambulatoriale. In particolare nei traumi contundenti, anche in assenza di una ferita esterna apparente, in presenza di ipotonia grave, emorragia congiuntivale importante, edema, ifema o emorragia vitreale, è necessario sospettare fortemente un trauma oculare aperto.
Segni specifici di rottura oculare includono la deviazione e la deformazione pupillare (pupilla a D per ernia dell’iride), anch’essi segni importanti.
QLa rottura oculare può essere trascurata?
A
Sì. Nella rottura oculare da trauma contundente, la ferita aperta può essere nascosta sotto la congiuntiva, rendendo sconosciute posizione e dimensioni della ferita dalla superficie. Può essere coperta da grave emorragia congiuntivale ed edema, e può essere trascurata come semplice ifema con ipotonia. In caso di ipotonia marcata dopo un trauma, sospettare sempre un trauma oculare aperto ed eseguire imaging.
La rottura oculare è causata da un trauma contundente. Comprendere il meccanismo della lesione e i fattori di rischio è importante anche per pianificare misure preventive.
Cause del trauma contusivo:
Correlati allo sport: pugilato (pugno), baseball/softball (palla), tennis/squash (palla/racchetta), arti marziali
Incidenti stradali: impatto facciale dovuto all’apertura dell’airbag, collisione con cruscotto/volante
Cadute: in particolare negli anziani
Traumi esplosivi: nell’esplosione del porto di Beirut (2020) sono stati analizzati 48 occhi di 39 pazienti, 10 occhi (20,8%) sono stati diagnosticati come lesioni oculari aperte. È stato necessario un intervento chirurgico nel 53,8% dei casi2)
Bambini: giocattoli (in particolare quelli con punte acuminate), incidenti con attrezzature da gioco, collisioni con coetanei
Fattori di rischio:
Le condizioni che portano a un assottigliamento e indebolimento della sclera predispongono alla rottura del bulbo oculare anche in presenza di forze esterne relativamente lievi.
Miopia elevata: assottigliamento della sclera dovuto all’allungamento dell’asse oculare
Invecchiamento: indebolimento della sclera
Anamnesi di chirurgia oculare: i siti di incisione per cataratta, trapianto di cornea e glaucoma sono relativamente fragili e possono rompersi anche in caso di trauma contusivo lieve
I traumi esplosivi combinano lesioni primarie (onda di pressione dell’esplosione), secondarie (frammenti/esplosivi proiettati) e terziarie (proiezione del corpo causata dall’esplosione) e spesso si accompagnano a lesioni oculari aperte, danni al nervo ottico e fratture orbitali2).
Reperti TC di rottura del bulbo oculare (sezioni trasversale e sagittale)
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
La sezione trasversale (a sinistra) mostra una deformazione del bulbo oculare destro e un’iperdensità dei tessuti molli orbitari, mentre la sezione sagittale (a destra) mostra un’ernia del tessuto uveale anteriormente. Ciò corrisponde alla valutazione TC della rottura del bulbo oculare trattata nella sezione «4. Diagnosi e metodi di esame».
La diagnosi di rottura del bulbo oculare richiede un approccio sistematico. È raro cogliere l’intera estensione della lesione solo con la visita ambulatoriale; è necessario utilizzare attivamente gli esami di imaging.
La misurazione della pressione intraoculare è controindicata: in caso di sospetta lesione oculare aperta, evitare qualsiasi compressione del bulbo. È consentita solo una semplice valutazione con la digitopressione.
Evitare l’uso del blefarostato: potrebbe favorire la fuoriuscita del contenuto oculare.
Esame con lampada a fessura: eseguire se possibile. Verificare la presenza di ifema, ernia dell’iride o lussazione del cristallino.
Conferma di corpi estranei metallici, valutazione della continuità della parete oculare, valutazione di fratture orbitarie associate
Scegliere per prima
RM
Utile per la determinazione precisa di corpi estranei non metallici
Controindicazione assoluta in caso di sospetto di corpo estraneo metallico
Radiografia
Localizzazione del corpo estraneo con il metodo di Comberg
Visione generale di corpi estranei semplici
Ecografia
Valutazione di opacità vitreale e distacco di retina
In caso di sospetta perforazione, minimizzare il contatto con il bulbo oculare
La TC è eccellente per confermare corpi estranei metallici e valutare la morfologia del bulbo oculare; nei casi sospetti di rottura del bulbo è l’esame di imaging di prima scelta. La RM è utile per la determinazione precisa di corpi estranei non metallici (legno, plastica, ecc.), ma in caso di sospetto di corpo estraneo metallico la RM è assolutamente controindicata 1).
L’OTS è utile come punteggio prognostico iniziale per i traumi oculari aperti. L’acuità visiva iniziale, la classificazione per zona, il RAPD, la presenza di distacco di retina e il tipo (perforazione vs rottura) vengono valutati per predire l’acuità visiva finale 1). Più basso è il punteggio OTS, peggiore è la prognosi visiva, aiutando nella decisione terapeutica e nell’informazione del paziente.
Anamnesi di trauma tagliente, ferita penetrante, possibile ritenzione di corpo estraneo
Contusione oculare
Chiuso, continuità della parete oculare preservata
Solo lacerazione congiuntivale
Pressione intraoculare normale, camera anteriore normale, test di Seidel negativo
Emorragia traumatica della camera anteriore
Solo emorragia della camera anteriore, continuità della parete oculare preservata
QQual è l'esame più importante per la diagnosi di rottura oculare?
A
La TC è l’esame prioritario. Consente di valutare la continuità della parete oculare, i corpi estranei intraoculari e le fratture orbitarie associate, ed è eccellente per identificare corpi estranei metallici. La RM è utile per la valutazione precisa di corpi estranei non metallici, ma è assolutamente controindicata in caso di sospetto di corpo estraneo metallico. La misurazione della pressione intraoculare e l’uso del blefarostato non vengono eseguiti perché comprimono il bulbo oculare.
Fino all’intervento chirurgico, vengono eseguite le seguenti misure.
Applicazione di uno scudo protettivo rigido: indispensabile per prevenire un’ulteriore fuoriuscita del contenuto oculare. La compressione con una benda oculare è controindicata.
Somministrazione di analgesici: endovenosa o orale (paracetamolo, ecc.). Riduce l’aumento della pressione intraoculare causato dal dolore.
Somministrazione di antiemetici: il vomito aumenta la pressione intraoculare, quindi prevenzione con iniezione endovenosa di metoclopramide, ecc.
Inizio dell’infusione endovenosa di antibiotici: scopo di ridurre il rischio di infezione. L’uso di colliri è controverso a causa del possibile danno tissutale.
Verifica della vaccinazione con tossoide tetanico: in caso di contatto con terra o materiali contaminati, verificare e vaccinare.
Digiuno: iniziare rapidamente in preparazione all’anestesia generale.
Farmaco
Via di somministrazione
Scopo
Antibiotici (cefalosporine di terza generazione, ecc.)
Infusione endovenosa
Prevenzione dell’endoftalmite
Antiemetici (metoclopramide, ecc.)
Iniezione endovenosa
Prevenzione dell’aumento della pressione intraoculare dovuto al vomito
Analgesici (paracetamolo, ecc.)
Endovenosa/orale
Gestione del dolore e soppressione dell’aumento della pressione intraoculare
Lo scopo del primo intervento è evitare l’infezione e la fuoriuscita del contenuto oculare.
Primo intervento (chiusura della ferita)
Scelta dell’anestesia: Per piccole ferite limitate alla cornea e al segmento anteriore, l’intervento può essere eseguito in anestesia locale con blocco retrobulbare. Se la ferita è difficile da identificare a causa di sanguinamento o edema, si sceglie l’anestesia generale.
Materiale di sutura: Utilizzare nylon 10-0 per la ferita corneale e nylon 7-0 per la ferita sclerale.
Riposizione dei tessuti erniati: Riporre il tessuto uveale e il vitreo, quindi suturare e chiudere la ferita.
Esplorazione della ferita: Se la ferita non è evidente, incidere la congiuntiva ed esplorare sistematicamente l’area vicino all’inserzione dei muscoli extraoculari, che è la parte più sottile della sclera.
Cataratta associata: In caso di lesione del cristallino, rimuovere il cristallino.
Secondo intervento (vitrectomia)
Indicazioni: Eseguito in base al grado di danno dei tessuti intraoculari. Spesso eseguito in continuità con il primo intervento.
Tecnica: Asportazione del vitreo opaco e del vitreo incarcerato mediante vitrectomia a 3 porte.
Tamponamento: Eseguire un tamponamento con gas o con olio di silicone per garantire la trasparenza.
Lensectomia: Aggiungere una lensectomia in base alla cataratta associata o alla sublussazione del cristallino.
Una revisione sistematica e meta-analisi su 8.497 occhi ha mostrato che la riparazione primaria entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite rispetto alla riparazione ritardata oltre le 24 ore (tasso di endoftalmite: gruppo ≤24 h 11% vs gruppo >24 h 28%, OR 0,39, IC 95% 0,19-0,79, P=0,01) 1).
D’altra parte, non è stata osservata alcuna differenza significativa nella prognosi visiva tra la riparazione primaria entro 24 ore e quella ritardata (OR 0,89, IC 95% 0,61-1,29, P=0,52) 1). Tuttavia, i casi gravi tendono a presentarsi e a essere operati prima, pertanto è necessario prestare attenzione al bias di selezione 1). Attualmente si raccomanda la riparazione primaria entro 24 ore.
Oltre alla somministrazione sistemica di antibiotici prima dell’intervento, può essere eseguita anche un’iniezione intravitreale di antibiotici durante il secondo intervento per la prevenzione delle infezioni. La scelta e il dosaggio degli antibiotici specifici vengono determinati in base alla gravità del caso, al grado di contaminazione e al rischio di resistenza.
QEntro quando deve essere eseguito l'intervento?
A
Una meta-analisi (8.497 occhi) ha mostrato che la riparazione primaria entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite rispetto alla riparazione dopo 24 ore (11% vs 28%, OR 0,39) 1). Si raccomanda la riparazione entro 24 ore. Tuttavia, la decisione deve essere presa in base alla struttura e alle condizioni del paziente, e talvolta le condizioni generali possono avere la priorità.
QQual è la prognosi di una rottura del bulbo oculare?
A
La prognosi dipende in gran parte dall’entità delle lesioni associate. In alcuni casi si verifica una rapida evoluzione verso la ptisi bulbare dopo l’intervento, quindi la prognosi non è ottimistica. Oltre al rischio di endoftalmite e distacco di retina tractionale, è necessario prestare attenzione all’oftalmia simpatica (che può minacciare anche l’occhio controlaterale sano), ed è indispensabile un follow-up a lungo termine.
Quando un trauma contusivo colpisce il bulbo oculare, la pressione intraoculare aumenta bruscamente. Poiché il bulbo oculare è uno spazio chiuso, la pressione si trasmette in tutte le direzioni e si verifica una lacerazione nel punto più sottile della parete oculare. I punti più sottili sono il limbo (giunzione corneo-sclerale) e la sclera vicino agli inserimenti dei muscoli extraoculari, dove si formano facilmente ferite aperte.
La differenza fisiopatologica tra trauma contusivo e trauma perforante è che nel trauma perforante un oggetto appuntito crea direttamente una ferita aperta nel punto di applicazione della forza esterna, mentre nella rottura del bulbo oculare la lacerazione avviene indirettamente nel punto più sottile della parete. Pertanto, la ferita aperta della rottura del bulbo oculare si forma spesso in una posizione distante dal sito della lesione, in particolare in aree sottocongiuntivali difficili da vedere, e questa è una caratteristica.
L’onda d’urto di un trauma contusivo si propaga in tutto il bulbo oculare e può causare danni alla retina e alla coroide anche sul lato opposto al sito della lesione. Pertanto, possono verificarsi danni retinici, lacerazioni coroidali e danni al nervo ottico a distanza dalla ferita aperta diretta.
Il contenuto oculare (tessuto uveale, vitreo, cristallino) può prolassare e incarcerarsi nella ferita aperta. Il principio della chirurgia primaria è di non resecare incautamente il tessuto incarcerato, ma di riposizionarlo.
Le rotture del bulbo oculare da esplosione presentano lesioni da meccanismi combinati. L’analisi dell’esplosione del porto di Beirut ha mostrato una combinazione di lesioni primarie (onda di pressione), secondarie (frammenti) e terziarie (proiezione del corpo): su 48 occhi di 39 pazienti, 10 occhi (20,8%) presentavano una ferita aperta e il 53,8% ha richiesto un intervento chirurgico 2). La presenza di corpi estranei e politraumi è caratteristica dei traumi esplosivi e richiede una valutazione sistematica e una collaborazione multidisciplinare.
Sebbene sia raccomandata una riparazione entro 24 ore, tutte le attuali evidenze si basano su studi retrospettivi e la valutazione GRADE è bassa 1). La conduzione di studi controllati randomizzati prospettici (RCT) è una sfida futura. È necessario esaminare l’impatto del bias di selezione (i casi gravi si presentano e vengono operati prima).
Raccolta prospettica di dati tramite il registro IGATES
Il registro IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) è un progetto volto alla raccolta prospettica internazionale di dati sui traumi oculari aperti. I dati accumulati dovrebbero consentire la costruzione di modelli prognostici più accurati e l’istituzione di strategie terapeutiche ottimali 1).
Miglioramento dell’OTS e aumento dell’accuratezza prognostica
Sono in corso ulteriori miglioramenti dell’OTS (Ocular Trauma Score) e la validazione della sua validità esterna. Il miglioramento dell’accuratezza prognostica alla prima visita è importante sia per la decisione terapeutica che per la spiegazione al paziente.
Mancano evidenze uniformi riguardo al tipo, dosaggio e durata ottimali degli antibiotici in pre-, intra- e post-operatorio, e questo costituisce un argomento di ricerca futura.
Sviluppo di protocolli di risposta oftalmologica in caso di disastro
Il rapporto sull’esplosione del porto di Beirut ha mostrato l’importanza della gestione dei traumi oculari durante disastri esplosivi su larga scala. L’istituzione di sistemi medici per disastri con la partecipazione di oftalmologi e la creazione di protocolli per la gestione dei traumi oculari da esplosione sono considerate sfide internazionali 2).
Ricerca sulla prevenzione della PVR (vitreoretinopatia proliferativa)
Una grave complicanza dopo la rottura del bulbo oculare è la vitreoretinopatia proliferativa (PVR). Sono in corso ricerche su farmaci e tecniche chirurgiche mirate alla prevenzione della PVR, e continuano gli sforzi per migliorare la prognosi funzionale.
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
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