眼球破裂的典型所见
眼球破裂
1. 什么是眼球破裂？
Section titled “1. 什么是眼球破裂？”眼球破裂（ruptured globe）是指因钝性外力导致眼内压急剧升高，眼球壁破裂，眼内容物脱出或嵌顿的开放性眼外伤。拳头或球类等钝性外伤是典型的受伤机制，是严重损害视功能的眼科急症之一。
开放性眼外伤可分为锐性外力引起的穿孔性外伤（penetrating injury）和钝性外力引起的眼球破裂（ruptured globe）。两者的受伤机制和创口形成机制不同，治疗策略也不同。
BETT分类（伯明翰眼外伤术语规定）
Section titled “BETT分类（伯明翰眼外伤术语规定）”眼球破裂的分类广泛采用BETT（Birmingham Eye Trauma Terminology）。
| 分类 | 受伤机制 | 开放创口的形成 |
|---|---|---|
| 穿孔性外伤 | 锐性外力（如刀、钉） | 在外力作用部位直接形成开放性创口 |
| 眼球破裂 | 钝性外力（如拳、球） | 因眼内压升高导致眼球壁最薄弱处间接破裂 |
眼球破裂时，眼内压升高和冲击波会在角膜缘平行方向形成巩膜开放性创口。其特点是角膜、结膜等表面无创口，可能被漏诊。
分区分类（国际眼外伤分类）
Section titled “分区分类（国际眼外伤分类）”开放性眼外伤根据损伤部位分为以下区域，用于预后预测。
| 区域 | 范围 |
|---|---|
| I区 | 角膜及角膜缘（角巩膜移行部） |
| II区 | 角膜缘5mm以内的巩膜 |
| III区 | 距角膜缘超过5mm的巩膜（赤道部及以后） |
III区损伤的视功能预后通常较差1)。
眼外伤的估计发病率为每10万人3.5至4.5例1)。儿童严重眼外伤的年发病率为每10万儿童11.8例，儿童（多为12岁以下）占严重眼外伤的35%以上。常见原因包括运动、玩具、跌倒和暴力行为。
Q
眼球破裂和穿孔性外伤有什么区别？
A
眼球破裂是由于拳头或球类等钝性外伤导致眼压升高，间接造成眼球壁破裂。穿孔性外伤是刀或钉子等尖锐物体直接穿透眼球壁。前者开放性伤口可能隐藏在结膜下，容易被漏诊，诊断有时困难。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
一位老年患者的右眼，可见从角膜缘突出的暗红色葡萄膜组织以及眼周大量出血。这对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的眼内容物脱出和葡萄膜脱出。
眼球破裂的临床所见多种多样。外伤后急剧的视力下降和眼痛是常见的主诉，但根据损伤程度和部位，所见差异很大。
易漏诊的隐匿性眼球破裂
自觉症状典型表现为外伤后立即出现急剧视力下降和剧烈眼痛。眼内容物脱出的重症病例，视力常降至光感以下。
临床特征：仅凭门诊检查往往难以全面掌握损伤情况。尤其在钝挫伤中，即使外观无明显伤口，若存在极度低眼压、严重结膜出血、水肿、前房积血或玻璃体出血，应高度怀疑开放性眼外伤。
眼球破裂的特异性体征包括瞳孔偏位和变形（D形瞳孔，因虹膜脱出所致）。
Q
眼球破裂会被漏诊吗？
A
会。钝挫伤引起的眼球破裂，开放伤口可能隐藏在结膜下，表面无法明确伤口的位置和大小。可能被严重的结膜出血和水肿覆盖，仅表现为前房积血和低眼压而漏诊。外伤后出现明显低眼压时，必须怀疑开放性眼外伤并进行影像学检查。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”眼球破裂由钝挫伤引起。了解受伤机制和风险因素对于制定预防措施也很重要。
钝性外伤的原因：
- 运动相关：拳击（拳头）、棒球/垒球（球）、网球/壁球（球/球拍）、格斗技
- 交通事故：安全气囊展开对面部的冲击、撞到仪表盘/方向盘
- 跌落/摔倒：尤其是老年人摔倒
- 爆炸性外伤：在2020年贝鲁特港口爆炸中，分析了39名患者的48只眼，其中10只眼（20.8%）被诊断为开放性眼损伤。53.8%需要手术干预2)
- 儿童：玩具（尤其是尖端锋利的玩具）、游乐设施事故、与同龄人碰撞
风险因素：
在巩膜变薄、变脆弱的情况下，即使相对轻微的外力也容易导致眼球破裂。
爆炸性外伤包括原发性损伤（爆炸产生的压力波）、继发性损伤（碎片和爆炸物飞散）和三级损伤（爆炸导致身体被吹飞），常伴有开放性眼损伤、视神经损伤和眼眶骨折2)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
横断面（左）显示右眼球变形及眶内软组织高密度影，矢状面（右）可见葡萄膜组织向前脱出。对应本文“4. 诊断与检查方法”中讨论的眼球破裂CT评估。
眼球破裂的诊断需要系统性的方法。仅通过门诊检查往往难以全面了解损伤情况，应积极利用影像学检查。
- 视力测量：在可行范围内手动检查（光感、手动、数指）
- 瞳孔对光反射：是否存在相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）对预后判断很重要
- 眼压测量禁忌：怀疑开放性眼外伤时，应避免任何压迫眼球的动作。仅允许手指触诊进行简单评估。
- 避免使用开睑器：可能促使眼内容物脱出。
- 裂隙灯显微镜检查：如有可能则进行。检查前房积血、虹膜脱出、晶状体脱位。
| 检查 | 主要目的 | 注意事项 |
|---|---|---|
| CT（首选） | 确认金属异物、评估眼球壁连续性、评估合并眼眶骨折 | 首选检查 |
| MRI | 用于非金属异物的精确判定 | 怀疑金属性异物时绝对禁忌 |
| X线 | Comberg法异物定位 | 简单异物的概略把握 |
| 超声 | 玻璃体混浊、视网膜脱离的评估 | 怀疑穿孔时尽量减少对眼球的接触 |
CT在确认金属异物和把握眼球形态方面优越，是怀疑眼球破裂病例的首选影像学检查。MRI对非金属（木片、塑料等）的精确判定有用，但怀疑金属性异物时MRI绝对禁忌1)。
OTS（眼外伤评分）预后预测
Section titled “OTS（眼外伤评分）预后预测”OTS作为开放性眼外伤初诊时的预后预测评分有用。将初诊视力、分区分类、RAPD、有无视网膜脱离、穿孔性 vs 破裂的类型进行评分，预测最终视力1)。OTS评分越低，视功能预后越差，可用于治疗方针的决定和患者说明。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 穿孔性外伤（穿透性） | 锐器外伤史，有刺入伤口，可能存在异物残留 |
| 眼球挫伤 | 闭合性损伤，眼球壁连续性保持完整 |
| 仅结膜裂伤 | 眼压正常，前房正常，Seidel试验阴性 |
| 外伤性前房积血 | 仅前房积血，眼球壁连续性保持完整 |
Q
诊断眼球破裂最重要的检查是什么？
A
CT是首选检查。可评估眼球壁连续性、眼内异物及眼眶骨折，对金属异物显示良好。MRI可用于非金属异物的精确判断，但怀疑金属异物时绝对禁忌。避免测量眼压和使用开睑器，因其会压迫眼球。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”眼球破裂的治疗是与时间赛跑，迅速的一期修复决定预后。
在手术前进行以下处理。
- 硬质保护罩佩戴：为防止眼内容物进一步脱出所必需。禁止用眼垫压迫。
- 镇痛药给药: 静脉注射或口服（如对乙酰氨基酚）。减轻因疼痛引起的眼压升高。
- 止吐药给药: 呕吐会使眼压升高，因此静脉注射甲氧氯普胺等药物预防。
- 开始静脉滴注抗菌药: 目的是降低感染风险。滴眼液可能导致组织损伤，使用存在争议。
- 确认破伤风类毒素接种: 如有土壤或污染物接触史，需确认并接种。
- 禁食禁水: 为全身麻醉做准备，立即开始。
| 药物 | 用法 | 目的 |
|---|---|---|
| 抗菌药（如第三代头孢菌素类） | 静脉滴注 | 预防眼内炎 |
| 止吐药（如甲氧氯普胺） | 静脉注射 | 防止呕吐引起的眼压升高 |
| 镇痛药（如对乙酰氨基酚） | 静脉注射/口服 | 疼痛管理及抑制眼压升高 |
| 10-0尼龙缝线 | 角膜伤口缝合 | 第一次手术 |
| 7-0尼龙缝线 | 巩膜伤口缝合 | 第一次手术 |
| 硅油 | 玻璃体腔填充 | 第二次手术（填塞） |
第一次手术（伤口闭合）
Section titled “第一次手术（伤口闭合）”第一次手术的目的是预防感染和眼内容物脱出。
第一次手术（伤口闭合）
第二次手术（玻璃体切除术）
适应证：根据眼内组织损伤程度施行。常与第一次手术连续进行。
术式：通过三通道玻璃体切除术切除混浊的玻璃体凝胶和嵌顿的玻璃体凝胶。
填充：进行气体填充或硅油填充以确保透见性。
晶状体切除：根据合并的白内障或晶状体半脱位，追加晶状体切除。
手术时机的证据
Section titled “手术时机的证据”一项纳入8,497只眼的系统评价和荟萃分析显示，24小时内的一期修复与超过24小时的延迟修复相比，能显著降低眼内炎风险（眼内炎发生率：24小时内组11% vs 超过24小时组28%，OR 0.39，95%CI 0.19-0.79，P=0.01）1)。
另一方面，视力预后方面，24小时内的一期修复与延迟修复之间无显著差异（OR 0.89，95%CI 0.61-1.29，P=0.52）1)。但重症病例往往更早就诊和手术，需注意选择偏倚1)。目前推荐24小时内进行一期修复。
除术前全身使用抗生素外，第二次手术时玻璃体内注射抗生素也可用于预防感染。具体抗生素的选择和剂量根据病例的严重程度、污染状况和耐药菌风险判断。
Q
手术应在何时之前进行？
A
一项荟萃分析（8,497眼）显示，24小时内进行一期修复与超过24小时相比，能显著降低眼内炎风险（11% vs 28%，OR 0.39）1)。建议在24小时内进行修复。但需根据设施和患者状况做出判断，有时全身状况优先。
Q
眼球破裂的预后如何？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”钝性外伤导致眼球破裂的机制
Section titled “钝性外伤导致眼球破裂的机制”当钝性外力作用于眼球时，眼内压急剧升高。由于眼球是封闭空间，压力向各个方向传递，在眼球壁最薄处发生破裂。眼球壁最薄处是角巩膜缘和眼外肌附着点附近的巩膜，这些部位容易形成开放性伤口。
钝性外伤与穿孔性外伤的病理区别在于：穿孔性外伤中，尖锐物体直接在外力作用部位形成开放性伤口；而眼球破裂则是间接在眼球壁最薄处发生破裂。因此，眼球破裂的开放性伤口常位于远离受伤部位的位置，尤其是结膜下不易看见的部位。
冲击波的传播
Section titled “冲击波的传播”钝性外伤的冲击波会传播到整个眼球，可能在受伤部位的对侧引起视网膜和脉络膜损伤。因此，远离直接开放性伤口的部位可能合并视网膜损伤、脉络膜破裂和视神经损伤。
眼内容物的脱出和嵌顿
Section titled “眼内容物的脱出和嵌顿”眼内容物（葡萄膜组织、玻璃体、晶状体）可能从开放性伤口脱出并嵌顿。一期手术的原则是复位嵌顿的组织，避免随意切除。
爆炸性外伤的特殊性
Section titled “爆炸性外伤的特殊性”爆炸导致的眼球破裂呈现复合性损伤机制。对贝鲁特港口爆炸的分析显示，一级损伤（爆炸压力波）、二级损伤（碎片飞散）和三级损伤（身体抛掷）相结合，39名患者的48只眼中，10只眼（20.8%）为开放性眼损伤，53.8%需要手术干预2)。异物混杂和多发伤合并是爆炸性外伤的特征，需要系统性评估和多学科协作。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”关于一期修复最佳时机的进一步证据
Section titled “关于一期修复最佳时机的进一步证据”尽管推荐在24小时内进行修复，但目前的证据均基于回顾性研究，GRADE评估等级较低1)。开展前瞻性随机对照试验（RCT）是未来的课题。需要排除选择偏倚（重症病例更倾向于早期就诊和手术）的影响进行研究。
通过IGATES注册研究进行前瞻性数据收集
Section titled “通过IGATES注册研究进行前瞻性数据收集”IGATES（国际眼球及附属器创伤流行病学研究）注册研究是一个旨在国际前瞻性收集开放性眼球损伤数据的项目。积累的数据有望构建更精确的预后预测模型并确立最佳治疗策略1)。
OTS的改进与预后预测精度的提高
Section titled “OTS的改进与预后预测精度的提高”OTS（眼外伤评分）的进一步改进和外部效度验证正在进行中。提高初诊时的预后预测精度对于治疗决策和患者沟通均很重要。
预防性抗生素给药的最佳方案
Section titled “预防性抗生素给药的最佳方案”关于术前、术中和术后抗生素的最佳种类、剂量和给药时间，缺乏统一的证据，这是未来的研究课题。
灾害时眼科应对方案的制定
Section titled “灾害时眼科应对方案的制定”贝鲁特港爆炸事件的报告显示了大规模爆炸灾害时眼外伤应对的重要性。建立由眼科医生参与的灾害医疗体系并制定爆炸性眼外伤应对方案被认为是国际性课题2)。
增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）预防的研究
Section titled “增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）预防的研究”眼球破裂后的严重并发症之一是增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）。旨在预防PVR的药物和手术技术研究正在进行中，以改善功能预后。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
- Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
- Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.