眼球破裂的典型所见
眼球破裂
1. 什么是眼球破裂？
Section titled “1. 什么是眼球破裂？”眼球破裂（ruptured globe）是指因钝性外力导致眼内压急剧升高，眼球壁断裂，眼内容物脱出或嵌顿的开放性眼外伤。拳头或球类等钝性外伤是典型的受伤机制，是严重损害视功能的眼科急症之一。
损伤的部位和程度因病例而有很大差异，检查、手术和感染预防的细节也存在机构间差异。本文遵循保护眼球和尽早闭合创口的基本方针，介绍主要的临床诊疗思路和选择。并非所有处理都应以相同步骤应用于所有病例4, 5)。
开放性眼外伤大致分为眼球壁直接受损的裂伤（laceration）和钝性外力导致的眼球破裂（rupture）。裂伤包括仅有入口创的穿孔性外伤（penetrating injury），以及同时有入口创和出口创的贯通性外伤（perforating injury），也可能残留眼内异物4)。除受伤机制和创口形成机制外，损伤部位、是否存在异物等也会影响治疗方针。
BETT分类（伯明翰眼外伤术语规定）
Section titled “BETT分类（伯明翰眼外伤术语规定）”眼球破裂的分类广泛采用BETT（Birmingham Eye Trauma Terminology）。
| 分类 | 受伤机制 | 开放创口的形成 |
|---|---|---|
| 裂伤（Laceration） | 由尖锐物体等直接损伤 | 物体从眼球壁外侧直接损伤眼球壁，形成开放创口 |
| 眼球破裂（Ruptured globe） | 钝性外力（如拳、球） | 因眼内压升高导致眼球壁最薄弱处间接破裂 |
眼球破裂时，眼内压升高和冲击波会在角膜缘平行方向形成巩膜开放性创口。其特点是角膜、结膜等表面无创口，可能被漏诊。
分区分类（国际眼外伤分类）
Section titled “分区分类（国际眼外伤分类）”开放性眼外伤根据损伤部位分为以下区域，用于预后预测。
| 区域 | 范围 |
|---|---|
| I区 | 角膜及角膜缘（角巩膜移行部） |
| II区 | 角膜缘5mm以内的巩膜 |
| III区 | 延伸至角膜缘超过5mm后方的巩膜 |
III区损伤的视功能预后通常较差4, 5)。
开放性眼外伤的估计发病率为每10万人3.5至4.5例5)。儿童严重眼外伤的年发病率为每10万儿童11.8例，儿童（多为12岁以下）占严重眼外伤的35%以上。常见原因包括运动、玩具、跌倒和暴力行为。
Q
眼球破裂和穿孔性外伤有什么区别？
A
眼球破裂是由于拳头或球类等钝性外伤导致眼压升高，间接造成眼球壁破裂。穿孔性外伤是刀或钉子等尖锐物体直接穿透眼球壁。前者开放性伤口可能隐藏在结膜下，容易被漏诊，诊断有时困难。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
一位老年患者的右眼，可见从角膜缘突出的暗红色葡萄膜组织以及眼周大量出血。这对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的眼内容物脱出和葡萄膜脱出。
眼球破裂的临床所见多种多样。外伤后急剧的视力下降和眼痛是常见的主诉，但根据损伤程度和部位，所见差异很大。
易漏诊的隐匿性眼球破裂
自觉症状典型表现为外伤后立即出现急剧视力下降和剧烈眼痛。眼内容物脱出的重症病例，视力常降至光感以下。
临床特征：仅凭门诊检查往往难以全面掌握损伤情况。尤其在钝挫伤中，即使外观无明显伤口，若存在极度低眼压、严重结膜出血、水肿、前房积血或玻璃体出血，应高度怀疑开放性眼外伤。
眼球破裂的特异性体征包括瞳孔偏位和变形（D形瞳孔，因虹膜脱出所致）。
Q
眼球破裂会被漏诊吗？
A
会。钝挫伤引起的眼球破裂，开放伤口可能隐藏在结膜下，表面无法明确伤口的位置和大小。可能被严重的结膜出血和水肿覆盖，仅表现为前房积血和低眼压而漏诊。外伤后出现明显低眼压是怀疑开放性眼外伤的重要线索，应结合其他检查所见及必要时的影像学检查进行评估。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”眼球破裂由钝挫伤引起。了解受伤机制和风险因素对于制定预防措施也很重要。
钝性外伤的原因：
- 运动相关：拳击（拳头）、棒球/垒球（球）、网球/壁球（球/球拍）、格斗技
- 交通事故：安全气囊展开对面部的冲击、撞到仪表盘/方向盘
- 跌落/摔倒：尤其是老年人摔倒
- 爆炸性外伤：在2020年贝鲁特港口爆炸中，分析了39名患者的48只眼，其中10只眼（20.8%）被诊断为开放性眼损伤。53.8%需要手术干预2)
- 儿童：玩具（尤其是尖端锋利的玩具）、游乐设施事故、与同龄人碰撞
风险因素：
在巩膜变薄、变脆弱的情况下，即使相对轻微的外力也容易导致眼球破裂。
爆炸性外伤包括原发性损伤（爆炸产生的压力波）、继发性损伤（碎片和爆炸物飞散）和三级损伤（爆炸导致身体被吹飞），常伴有开放性眼损伤、视神经损伤和眼眶骨折2)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
横断面（左）和矢状面（右）显示右眼球前方突出的葡萄膜组织。对应本文“4. 诊断与检查方法”中讨论的眼球破裂CT评估。
眼球破裂的诊断需综合受伤机制、视力和前眼部所见等进行判断。当仅凭门诊检查难以全面掌握损伤情况时，影像学检查可作为辅助。发现明确开放伤口或眼内容物脱出时，不应因追加检查而延误修复准备4)。
- 视力测量：在可行范围内手动检查（光感、手动、数指）
- 瞳孔对光反射：是否存在相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）对预后判断很重要
- 眼压评估：低眼压是重要的诊断性所见。应评估测量的必要性和追加损伤的风险；对于开放伤口明确的眼睛，应避免为获得眼压值而进行追加操作
- 开睑时的注意事项：避免按压眼球或强行开睑，在不施加压力即可观察的范围内进行评估
- 裂隙灯显微镜检查：如有可能则进行。检查前房积血、虹膜脱出、晶状体脱位。
低眼压的意义与眼压测量
Section titled “低眼压的意义与眼压测量”低眼压这一所见具有较高的诊断价值，应作为怀疑眼球破裂的重要线索。 尤其当伤口隐藏在结膜下时，包括低眼压在内的所见组合有助于判断，而不能只看外表所见。
另一方面，对于尚未闭合的开放伤口，测量时的压迫或伤口变形可能助长眼内容物脱出。因此，在怀疑开放性眼外伤的阶段，原则上应避免眼压测量，这是综述所示初始处理中的基本考虑4)。手指触诊也会产生压迫，因此不能一概推荐为安全的替代方法。
| 检查 | 主要目的 | 注意事项 |
|---|---|---|
| CT（影像学检查的首选） | 确认金属异物、评估眼球壁连续性、评估合并眼眶骨折 | 即使结果阴性也不能排除眼球破裂 |
| MRI | 用于非金属异物的精确判定 | 怀疑金属性异物时绝对禁忌 |
| X线 | Comberg法异物定位 | 简单异物的概略把握 |
| 超声 | 玻璃体混浊、视网膜脱离的评估 | 未闭合的开放伤口通常应避免。注意按压眼球造成追加损伤 |
CT在确认金属异物和把握眼球形态方面优越，是需要影像学检查时的首选。但其敏感性有限，即使CT未见明显异常，也不能排除眼球破裂。MRI可在涉及非金属异物的病例中考虑，但怀疑金属性异物时不应进行4)。
OTS（眼外伤评分）预后预测
Section titled “OTS（眼外伤评分）预后预测”OTS用于开放性眼外伤初诊时的预后预测。该评分在初诊视力的基础上，结合有无眼球破裂、眼内炎、穿透性外伤（伴有入口和出口伤口的外伤）、视网膜脱离及RAPD进行计算。分区分类与预后相关，但不属于OTS的计算项目4)。该评分可作为群体层面解释视力预后的参考，不能单独决定个体眼睛的恢复可能性或治疗方针。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 穿孔性外伤（穿透性） | 锐器外伤史，有刺入伤口，可能存在异物残留 |
| 眼球挫伤 | 闭合性损伤，眼球壁连续性保持完整 |
| 仅结膜裂伤 | 眼压正常，前房正常，Seidel试验阴性 |
| 外伤性前房积血 | 仅前房积血，眼球壁连续性保持完整 |
Q
诊断眼球破裂最重要的检查是什么？
5. 治疗的思路与主要选择
Section titled “5. 治疗的思路与主要选择”治疗的基本原则是在评估全身状态的同时保护眼球，并尽可能早期闭合伤口。之后的视功能恢复也很大程度上取决于受伤时的损伤程度。抗菌药物的给药方法、麻醉、玻璃体手术时机等存在多种选择，并非所有病例都已确立统一的详细方案4, 5)。
手术前的管理应根据患者状态组合采用以下措施。
- 佩戴硬质保护罩：在不接触眼球的情况下进行保护，防止追加损伤。避免使用会造成压迫的眼垫
- 镇痛药给药：静脉注射或口服（如对乙酰氨基酚）。减轻因疼痛引起的眼压升高
- 止吐药给药：为抑制呕吐引起的眼压升高，根据是否存在恶心、呕吐及全身状态使用
- 感染预防：全身抗菌药物广泛使用，但药物、给药途径和疗程因机构及病例而异。滴眼液是否合用也存在机构差异5)
- 破伤风预防：确认伤口污染情况和接种史，选择必要的预防措施
- 禁食禁水：为全身麻醉做准备，立即开始
| 主要选择 | 使用方法示例 | 目的及选择时的考虑点 |
|---|---|---|
| 全身抗菌药物 | 静脉注射或口服 | 预防眼内炎。考虑污染情况、过敏情况和全身状态等 |
| 止吐药 | 静脉注射等 | 应对恶心、呕吐 |
| 镇痛药 | 静脉注射或口服 | 疼痛管理。也需考虑麻醉计划和全身状态 |
| 气体、硅油 | 在玻璃体手术中进行眼内填充 | 根据视网膜状态等选择填塞方式 |
第一次手术（伤口闭合）
Section titled “第一次手术（伤口闭合）”第一次手术旨在闭合伤口并维持眼球形态，以防止感染和眼内容物进一步脱出。以下是主要思路，应根据伤口形态和组织状态调整手术操作4)。
第一次手术（伤口闭合）
麻醉选择：通常选择全身麻醉，但对于局限于前眼部的小伤口等特定病例，也可能考虑局部或区域麻醉。应结合眼球受压风险和全身状态，与麻醉科协商后判断4)。
缝合材料：角膜伤口使用10-0尼龙、巩膜伤口使用8-0或7-0尼龙等均属于可选方案。缝线的种类和粗细不应一律固定，应根据伤口部位、组织厚度和脆弱性以及所在机构使用的材料进行选择。目的是在减轻组织负担的同时闭合伤口4)。
脱出组织的处理：对于具有活性的虹膜和葡萄膜组织，在可能范围内予以保留和复位。对于脱出或嵌顿的玻璃体，应避免牵拉，根据组织种类和状态采取包括使用玻璃体切割器处理在内的相应措施4)。
伤口探查：如果伤口不明确，切开结膜，系统探查巩膜最薄处即眼外肌附着点附近。
合并白内障及晶状体损伤：根据晶状体囊破裂或晶状体物质流出等情况，考虑摘除。是与伤口闭合同时进行还是作为追加手术，取决于损伤和手术视野的状态4)
第二次手术（玻璃体切除术）
手术时机的证据
Section titled “手术时机的证据”一项纳入15项研究、8,497只眼的系统评价主要针对穿孔性外伤和眼内异物病例。对6,469只眼的眼内炎进行分析显示，24小时内修复组的眼内炎较少（11% vs 28%，优势比［OR］0.39，95%置信区间［CI］0.19-0.79，P=0.01）1)。该比例为纳入研究的汇总值，不能直接作为个别眼球破裂病例的感染率使用。
另一方面，视力预后方面，两组之间未发现显著差异（OR 0.89、95%CI 0.61-1.29、P=0.52）。所有研究均为回顾性、非随机研究，研究间差异也较大，证据确定性被评价为低。研究也未能分开分析眼球破裂和裂伤，因此不能断定早期修复能够改善视力的程度1)。
临床上，目标是尽可能早期、通常以24小时内为参考闭合伤口。但24小时并不是效果突然切换的界限，应结合全身状态、转运以及术者和设备的可用性判断手术时机1, 5)。
全身抗生素被广泛使用，也有在一期修复时等追加眼内抗生素给药的方法。药物、给药途径和疗程尚无统一方法，需考虑污染状况、眼内异物、有无感染、药物毒性及耐药菌风险。由于全身给药和眼内给药所依据的研究也不同，不能将单一处方应用于所有病例5)。
Q
手术应在何时之前进行？
Q
眼球破裂的预后如何？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”钝性外伤导致眼球破裂的机制
Section titled “钝性外伤导致眼球破裂的机制”当钝性外力作用于眼球时，眼内压急剧升高。由于眼球是封闭空间，压力向各个方向传递，在眼球壁最薄处发生破裂。眼球壁最薄处是角巩膜缘和眼外肌附着点附近的巩膜，这些部位容易形成开放性伤口。
钝性外伤与穿孔性外伤的病理区别在于：穿孔性外伤中，尖锐物体直接在外力作用部位形成开放性伤口；而眼球破裂则是间接在眼球壁最薄处发生破裂。因此，眼球破裂的开放性伤口常位于远离受伤部位的位置，尤其是结膜下不易看见的部位。
冲击波的传播
Section titled “冲击波的传播”钝性外伤的冲击波会传播到整个眼球，可能在受伤部位的对侧引起视网膜和脉络膜损伤。因此，远离直接开放性伤口的部位可能合并视网膜损伤、脉络膜破裂和视神经损伤。
眼内容物的脱出和嵌顿
Section titled “眼内容物的脱出和嵌顿”眼内容物（葡萄膜组织、玻璃体、晶状体）会从开放性创口脱出并嵌顿。处理方式因组织而异，对于具有存活性的葡萄膜组织应争取保留和复位，而对于脱出、嵌顿的玻璃体则应避免牵拉后切除。并非所有脱出组织都一律复位到眼内4)。
爆炸性外伤的特殊性
Section titled “爆炸性外伤的特殊性”爆炸导致的眼球破裂呈现复合性损伤机制。对贝鲁特港口爆炸的分析显示，一级损伤（爆炸压力波）、二级损伤（碎片飞散）和三级损伤（身体抛掷）相结合，39名患者的48只眼中，10只眼（20.8%）为开放性眼损伤，53.8%需要手术干预2)。异物混杂和多发伤合并是爆炸性外伤的特征，需要系统性评估和多学科协作。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”关于一期修复最佳时机的进一步证据
Section titled “关于一期修复最佳时机的进一步证据”所引用的荟萃分析中，关于一期修复时机的研究全部为回顾性研究，GRADE评估的证据确定性较低。今后需要考虑损伤严重程度和类型进行研究。该论文指出，故意将修复延迟至超过24小时的试验存在伦理问题，但也提到可以比较夜间立即修复与次日早晨修复等方案1)。
通过IGATES注册研究进行前瞻性数据收集
Section titled “通过IGATES注册研究进行前瞻性数据收集”IGATES（国际眼球及附属器创伤流行病学研究）注册研究是一个旨在国际前瞻性收集开放性眼球损伤数据的项目。积累的数据有望构建更精确的预后预测模型并确立最佳治疗策略1)。
OTS的改进与预后预测精度的提高
Section titled “OTS的改进与预后预测精度的提高”OTS（眼外伤评分）的进一步改进和外部效度验证正在进行中。提高初诊时的预后预测精度对于治疗决策和患者沟通均很重要。
预防性抗生素给药的最佳方案
Section titled “预防性抗生素给药的最佳方案”关于术前、术中和术后抗生素的最佳种类、剂量和给药时间，缺乏统一的证据，这是未来的研究课题。
灾害时眼科应对方案的制定
Section titled “灾害时眼科应对方案的制定”贝鲁特港爆炸事件的报告显示了大规模爆炸灾害时眼外伤应对的重要性。建立由眼科医生参与的灾害医疗体系并制定爆炸性眼外伤应对方案被认为是国际性课题2)。
增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）预防的研究
Section titled “增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）预防的研究”眼球破裂后的严重并发症之一是增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）。旨在预防PVR的药物和手术技术研究正在进行中，以改善功能预后。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA, Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
- Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
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- Blanch RJ, McMaster D, Patterson TJ. Management of open globe injury: a narrative review. Eye (Lond). 2024;38(16):3047-3051. doi:10.1038/s41433-024-03246-3. PMID:39085596; PMCID:PMC11543839.