球后麻醉
穿刺部位：锥内腔
麻醉质量：强效且可靠的无痛和不动
眼球穿孔风险：略高
脑干麻醉风险：可能因视神经鞘穿刺引起
Cochrane比较：与球周麻醉相比，有效性无差异
球后麻醉
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是球后麻醉？
Section titled “1. 什么是球后麻醉？”球后麻醉是将局部麻醉药注入眼球后方的锥内腔（锥内球后腔）的眼科手术麻醉技术。其优点是可同时获得手术野的无痛和眼球的不动。
自1884年Koller报道使用可卡因进行眼科局部麻醉以来，球后麻醉长期被视为眼科手术的金标准。然而，由于该技术的侵入性和并发症风险，目前锥外腔注射（球周麻醉、Tenon囊下麻醉）已成为标准技术，球后麻醉的使用因机构和手术方式而异。
眼科局部和区域麻醉引起的严重全身并发症的发生率据报道为3.4/10,000，其中大部分是由于局部麻醉药扩散至视神经鞘引起的脑干麻醉、蛛网膜下腔阻滞和惊厥。
球后麻醉与球周麻醉的比较
Section titled “球后麻醉与球周麻醉的比较”球周麻醉
穿刺部位：锥外间隙
麻醉质量：稍弱（可能需要补充注射）
眼球穿孔风险：低于球后麻醉
结膜水肿：比球后麻醉更常见
眼睑血肿：比球后麻醉少见
Q
球后麻醉和全身麻醉哪个更安全？
A
在眼科手术中，局部麻醉（球后/球周麻醉）具有避免全身麻醉相关并发症（如误吸、气道问题）的优点。但球后麻醉本身存在脑干麻醉等严重并发症的风险。应根据患者的全身状况、手术方式和术者熟练程度，与麻醉科医生协作选择最佳方法。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”自觉症状（操作中及术后）
Section titled “自觉症状（操作中及术后）”球后麻醉正确实施时的正常反应：
- 眼痛消失：注入麻醉药后立即获得镇痛效果
- 眼球固定感：由于外眼肌麻痹导致眼球运动丧失
并发症发生时的症状：
临床所见（脑干麻醉的典型病例）
Section titled “临床所见（脑干麻醉的典型病例）”Sanchez等人报告的一例91岁女性病例中，注射5mL（1%罗哌卡因2.5mL + 2%利多卡因2.5mL）球后麻醉后约2分钟出现以下表现。1)
- 意识水平突然下降（GCS 3）
- 双侧瞳孔散大，光反射消失
- 窦性心动过速（150 bpm）、高血压（225/100 mmHg）
- 中枢性呼吸暂停
BIS值40～50，脑电图显示δ波为主。头部CT和血液检查无异常；4小时后拔管，48小时后出院，无神经后遗症。1)
Thomasius等人报告的一例60多岁男性病例（23G钝针32mm，甲哌卡因2% 2.5mL + 布比卡因0.5% 2.5mL + 透明质酸酶）出现高血压（270/166 mmHg）、心动过速（130 bpm）和自主呼吸消失。头部CT显示颅内积气和左额底血肿，证实硬脑膜损伤。ICU处理后，次日全身麻醉下行玻璃体手术。2)
Nanda等人报告的一例72岁女性病例（31G钝针25mm，0.5%布比卡因5mL，用于眼球破裂修复术）在注射后7分钟出现ETCO2持续升高和呼吸暂停，诊断为脑干麻醉。1.5小时后拔管并恢复。3)
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”球后麻醉并发症的危险因素
Section titled “球后麻醉并发症的危险因素”操作者相关因素
- 操作者经验不足：并发症的最大危险因素
- 针头长度和规格：目前推荐25G、最大25mm。更长的针头会增加视神经鞘穿刺的风险
- 注射时的眼位：Atkinson法（“上外”方向）会使视神经处于危险中。目前推荐正视位（primary gaze）
解剖因素
- 视神经鞘穿刺：局麻药扩散到蛛网膜下腔并到达脑干的主要途径
- 眼动脉走行变异：眼动脉下支位于视神经下方的情况（约15%）动脉内注射风险高。动脉内注射时，局麻药逆行流入颈内动脉并到达中脑等部位
- 眼轴长度：高度近视（长眼轴）眼视神经鞘伸长，穿刺风险增加
药物和操作因素
- 单独使用0.75%布比卡因：脑干麻醉发生率高达1.5%。建议与其他药物混合使用
- 注射容量：保持少量，适宜容量为2~4mL
- 在镇静下操作：使用镇静/镇痛药会掩盖早期症状（对侧眼瞳孔散大、兴奋）
患者相关因素
- 老年人、重度肥胖、不配合的患者穿刺往往更困难
Q
如何区分脑干麻醉和动脉内注射？
A
动脉内注射时，注射后数秒至数分钟内出现特征性首发症状，即大发作样抽搐。而脑干麻醉在注射后5至50分钟（平均20.5分钟）出现意识障碍、呼吸暂停和循环波动。3) 动脉内注射以抽搐为主要症状，而脑干麻醉则以意识丧失和呼吸暂停为突出表现，这是鉴别的关键点。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”球后麻醉的适应证评估
Section titled “球后麻醉的适应证评估”实施球后麻醉前应评估以下内容：
- 眼轴长度：高度近视（长眼轴）会增加眼球穿孔和视神经鞘穿刺的风险
- 既往史：既往眼内手术或巩膜扣带术后可能存在解剖结构改变
- 用药史：确认抗凝药和抗血小板药（球后出血风险）。双联抗血小板治疗与严重球后出血相关（据报道3例中有2例发生IV级球后出血）
- 全身状况：ASA分级及镇静需求
脑干麻醉的诊断
Section titled “脑干麻醉的诊断”球后麻醉后出现以下症状时，应首先怀疑脑干麻醉：
- 突然意识丧失或GCS下降
- 双侧瞳孔散大（包括对侧眼）
- 循环波动（心动过速/高血压或心动过缓/低血压）
- 自主呼吸消失（中枢性呼吸暂停）
鉴别诊断：过度镇静（通过最小镇静药用量排除）、脑卒中（通过影像学检查排除或完全恢复后否定）、动脉内注射（有无抽搐）。
中枢神经系统并发症的发生率报道为0.27%~0.79%。一项对6000例球后阻滞的研究确认了16例（0.26%）中枢神经系统体征和1例（0.02%）心脏骤停。2) 呼吸抑制的频率约为0.03%。2)
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”球后麻醉操作技术
Section titled “球后麻醉操作技术”基本操作
- 患者取仰卧位，正视前方（primary gaze）。
- 皮肤消毒后，穿刺点位于外眦内侧1/3（下眼睑缘）。
- 使用25G、最大25mm的针头，斜面朝上，沿眼球以10~15°角向后推进。
- 越过眼球赤道后，向鼻上方30
45°重新定向，再推进2.53.5cm。 - 回抽确认无血液或脑脊液反流后，注入麻醉药。
- 注射后，进行眼球指压按摩或使用Honan球囊（30~35 mmHg）压迫，以促进麻醉药扩散并降低眼压。
推荐麻醉药
- 2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液是常用组合。
- 部分机构添加透明质酸酶（50 IU/mL）以促进扩散。
- 注射量：2~4 mL（Sanchez病例：2.5mL×2种=5mL）1)
- 应避免单独使用0.75%布比卡因，因其脑干麻醉风险高3)
注意事项
- 废止“上外”方向的Atkinson法，目前标准为正面注视下注射
- 使用球后或球周麻醉及术中镇静时，必须进行前囊内静脉置管
- 由经验丰富的手术者实施或在监督下进行
脑干麻醉的管理
Section titled “脑干麻醉的管理”脑干麻醉的治疗以支持治疗为基础，等待自然恢复。
急性期处理（ABCDE方法）
- A（气道）：如出现意识丧失或无呼吸，立即用面罩开始通气
- B（呼吸）：中枢性无呼吸需气管插管和人工通气
- C（循环）：循环波动时根据需要给予血管活性药物
- D（意识）：使用BIS监测评估深度。用丙泊酚（小剂量）辅助插管时的镇静
- E（排除诊断）：进行头部CT和血液检查以排除脑卒中或代谢异常
恢复前景
多数病例随着麻醉药从中枢神经系统清除，数小时内症状完全恢复。1)2)3) 对于局麻药引起的中枢神经毒性，脂质乳剂疗法（20%脂肪乳剂：1 mg/kg推注后以15 mL/kg/小时持续输注）被认为有效。3)
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”脑干麻醉的发病机制
Section titled “脑干麻醉的发病机制”脑干麻醉的主要发病机制大致分为以下两种。
机制1：视神经鞘穿刺→扩散至蛛网膜下腔
视神经被硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三层鞘包裹，蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔相通。如果球后麻醉针误刺视神经鞘，注入的局部麻醉药会通过蛛网膜下腔扩散至脑干和间脑。此机制的症状在注射后5-50分钟（平均20.5分钟）出现。3)
机制2：动脉内注射→逆行性颅内流入
误注入眼动脉时，局部麻醉药逆行流入颈内动脉，再进入脑血管，到达丘脑和中脑。此机制的症状在数秒至数分钟内出现，常以类似大发作的全身抽搐为首发症状。
脑干麻醉的经过
局部麻醉药到达脑干后，首先因副交感神经阻滞导致交感神经过度活跃（心动过速、高血压、双侧瞳孔散大），随后意识中枢和呼吸中枢功能受抑制，导致昏迷和中枢性呼吸暂停。随着局部麻醉药的代谢和再分布，症状逐渐恢复，多数情况下约4小时后所有症状消失。1)
对疑似脑干麻醉进行头部CT检查时，通常无异常发现。若有硬脑膜损伤（Thomasius病例），可确认颅内积气。2)
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”超声引导下球后麻醉
Section titled “超声引导下球后麻醉”一种使用超声（回声）实时确认针尖位置的同时注入麻醉药的方法。研究正在推进，因为它可能避免误刺视神经鞘或血管。然而，需要准确掌握眶内超声解剖和专用设备，目前尚未标准化。
向Tenon囊下麻醉过渡
Section titled “向Tenon囊下麻醉过渡”与球后和球周麻醉相比，Tenon囊下麻醉发生眼球穿孔和视神经鞘穿刺的风险极低，因此作为许多白内障和玻璃体手术机构的首选方法正在普及。预计球后麻醉的使用频率将进一步下降。
脂质乳剂疗法（LET）
Section titled “脂质乳剂疗法（LET）”已有病例报告积累表明，20%脂肪乳剂（1 mg/kg 推注 → 15 mL/kg/小时持续输注）对局部麻醉药的全身毒性具有救命效果。3) 它被定位为脑干麻醉加重时的辅助疗法，但针对脑干麻醉（蛛网膜下腔扩散）的有效性证据尚不充分。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Sanchez T, Rodrigues J. Brainstem anesthesia during retrobulbar block: an eye-opener clinical case. Cureus. 2024;16(8):e66294.
- Thomasius F, et al. Brainstem anesthesia after retrobulbar block under brief analgosedation: evidence from computed tomography. Eur J Ophthalmol. 2025. PMC12166138.
- Nanda S, et al. A case of brainstem anesthesia after retrobulbar block for globe rupture repair. Case Rep Anesthesiol. 2021. PMC8687828.