Blok retrobulbar adalah prosedur anestesi operasi mata dengan menyuntikkan anestesi lokal ke dalam rongga konus di belakang bola mata. Keuntungannya adalah mendapatkan area operasi yang tidak nyeri dan mata yang tidak bergerak (akinesia) secara bersamaan.
Sejak laporan Koller pada tahun 1884 tentang penggunaan kokain untuk anestesi lokal mata, prosedur ini telah lama menjadi standar emas untuk operasi mata. Namun, karena sifat invasif dan risiko komplikasi, saat ini injeksi ekstrakonus (blok peribulbar dan sub-Tenon) telah menjadi prosedur standar, dan penggunaan blok retrobulbar bervariasi tergantung fasilitas dan jenis operasi.
Angka kejadian komplikasi sistemik berat akibat anestesi lokal dan regional mata dilaporkan sebesar 3,4 per 10.000, dan sebagian besar disebabkan oleh penyebaran anestesi lokal ke selubung saraf optik yang menyebabkan anestesi batang otak, blok subarachnoid, atau kejang.
Blok Retrobulbar
Tempat tusukan: Ruang intraconal
Kualitas anestesi: Kuat dan pasti untuk analgesia dan akinesia
Risiko perforasi bola mata: Agak tinggi
Risiko anestesi batang otak: Kemungkinan tusukan selubung saraf optik
Perbandingan Cochrane: Tidak ada perbedaan efektivitas dengan anestesi peribulbar
Anestesi Peribulbar
Lokasi tusukan: Ruang ekstrakonal (extraconal space)
Kualitas anestesi: Agak lemah (mungkin perlu injeksi tambahan)
Risiko perforasi bola mata: Lebih rendah daripada retrobulbar
Edema konjungtiva (kemosis): Lebih banyak daripada retrobulbar
Hematoma palpebra: Lebih sedikit daripada retrobulbar
Dalam operasi mata, anestesi lokal (retrobulbar/peribulbar) memiliki keuntungan menghindari komplikasi terkait anestesi umum (aspirasi, masalah jalan napas, dll.). Namun, anestesi retrobulbar memiliki risiko komplikasi serius tersendiri seperti anestesi batang otak. Pilih metode optimal dengan berkoordinasi dengan dokter anestesi berdasarkan kondisi umum pasien, jenis operasi, dan keahlian operator.
Respons normal saat anestesi retrobulbar dilakukan dengan benar:
Gejala saat terjadi komplikasi:
Pada kasus wanita berusia 91 tahun yang dilaporkan oleh Sanchez dkk., temuan berikut muncul sekitar 2 menit setelah injeksi 5 mL (2,5 mL ropivakain 1% + 2,5 mL lidokain 2%) anestesi retrobulbar. 1)
Nilai BIS 40-50 dan temuan EEG dominan gelombang delta. CT kepala dan tes darah normal, ekstubasi setelah 4 jam, pulang setelah 48 jam tanpa sekuele neurologis. 1)
Pada kasus pria berusia 60-an yang dilaporkan oleh Thomasius dkk. (jarum tumpul 23G 32 mm, mepivakain 2% 2,5 mL + bupivakain 0,5% 2,5 mL + hyaluronidase), muncul hipertensi (270/166 mmHg), takikardia (130 bpm), dan hilangnya napas spontan. CT kepala menunjukkan pneumosefalus intrakranial + hematoma basal frontal kiri, membuktikan cedera duramater. Setelah perawatan ICU, dilakukan vitrektomi dengan anestesi umum keesokan harinya. 2)
Pada kasus wanita berusia 72 tahun yang dilaporkan oleh Nanda dkk. (jarum tumpul 31G 25 mm, bupivakain 0,5% 5 mL, operasi perbaikan ruptur bola mata), muncul peningkatan ETCO2 yang stabil dan apnea 7 menit setelah injeksi, didiagnosis sebagai anestesi batang otak. Ekstubasi setelah 1,5 jam dan pulih. 3)
Faktor Operator
Faktor Anatomi
Faktor Obat dan Teknik
Faktor Pasien
Pada injeksi intra-arteri, kejang seperti grand mal muncul sebagai gejala awal yang khas dalam beberapa detik hingga menit setelah injeksi. Sementara itu, anestesi batang otak muncul 5-50 menit (rata-rata 20,5 menit) setelah injeksi dengan gangguan kesadaran, apnea, dan fluktuasi sirkulasi. 3) Kejang merupakan gejala utama pada injeksi intra-arteri, sedangkan pada anestesi batang otak, kehilangan kesadaran dan apnea lebih menonjol, menjadi titik diferensiasi.
Sebelum melakukan anestesi retrobulbar, evaluasi hal-hal berikut:
Jika gejala berikut muncul setelah anestesi retrobulbar, curigai pertama kali anestesi batang otak:
Penyakit yang perlu dibedakan: Sedasi berlebihan (disingkirkan dengan penggunaan obat sedasi minimal), stroke (disingkirkan dengan pencitraan atau pemulihan total), injeksi intra-arteri (ada/tidaknya kejang).
Insiden komplikasi sistem saraf pusat dilaporkan 0,27-0,79%, dan dalam studi yang meneliti 6.000 blok retrobulbar, ditemukan 16 kasus (0,26%) tanda neurologis sentral dan 1 kasus (0,02%) henti jantung. 2) Frekuensi depresi pernapasan dilaporkan sekitar 0,03%. 2)
Teknik Dasar
Anestesi yang Direkomendasikan
Poin Penting
Pengobatan anestesi batang otak didasarkan pada perawatan suportif dan menunggu pemulihan alami.
Penanganan Akut (Pendekatan ABCDE)
Prognosis Pemulihan
Pada sebagian besar kasus, gejala pulih sepenuhnya dalam beberapa jam seiring hilangnya anestesi dari sistem saraf pusat. 1)2)3) Untuk toksisitas sistem saraf pusat akibat anestesi lokal, terapi emulsi lipid (20% lemak: bolus 1 mg/kg diikuti infus 15 mL/kg/jam) efektif. 3)
Mekanisme utama anestesi batang otak dibagi menjadi dua.
Mekanisme 1: Penusukan selubung saraf optik → Penyebaran ke ruang subarachnoid
Saraf optik dibungkus oleh tiga selubung: dura mater, arachnoid, dan pia mater. Ruang subarachnoid berhubungan langsung dengan ruang subarachnoid intrakranial. Jika jarum anestesi retrobulbar secara tidak sengaja menusuk selubung saraf optik, anestesi lokal yang disuntikkan akan menyebar melalui ruang subarachnoid ke batang otak dan diensefalon. Dengan mekanisme ini, gejala muncul dalam 5-50 menit (rata-rata 20,5 menit). 3)
Mekanisme 2: Injeksi intra-arteri → Aliran retrograde ke intrakranial
Pada injeksi yang salah ke arteri oftalmika, anestesi lokal mengalir secara retrograde ke arteri karotis interna dan kemudian ke pembuluh darah otak, mencapai talamus dan otak tengah. Dengan mekanisme ini, gejala muncul dalam hitungan detik hingga menit, dan seringkali kejang umum seperti grand mal merupakan gejala awal.
Perjalanan Anestesi Batang Otak
Ketika anestesi lokal mencapai batang otak, pertama terjadi hiperaktivitas simpatis akibat blokade parasimpatis (takikardia, hipertensi, midriasis bilateral), kemudian fungsi pusat kesadaran dan pusat pernapasan tertekan, menyebabkan koma dan apnea sentral. Seiring metabolisme dan redistribusi anestesi lokal, gejala berangsur pulih, dan biasanya semua gejala hilang dalam waktu sekitar 4 jam. 1)
Jika CT scan kepala dilakukan pada dugaan anestesi batang otak, biasanya tidak ditemukan kelainan. Jika ada robekan dura (kasus Thomasius), pneumokranium dapat terlihat. 2)
Metode penyuntikan anestesi sambil memantau posisi ujung jarum secara real-time menggunakan ultrasonografi (USG). Penelitian sedang berlangsung karena metode ini berpotensi menghindari tusukan yang salah pada sarung optik atau pembuluh darah. Namun, diperlukan pemahaman anatomi ultrasonografi intraorbital yang akurat dan peralatan khusus, dan saat ini belum terstandarisasi.
Dibandingkan dengan anestesi retrobulbar dan peribulbar, anestesi sub-Tenon memiliki risiko perforasi bola mata dan tusukan sarung optik yang sangat rendah, dan semakin banyak digunakan sebagai pilihan pertama di banyak fasilitas operasi katarak dan vitrektomi. Frekuensi penggunaan anestesi retrobulbar diperkirakan akan semakin menurun di masa depan.
Laporan kasus telah terakumulasi bahwa emulsi lemak 20% (bolus 1 mg/kg → infus kontinu 15 mL/kg/jam) efektif menyelamatkan jiwa terhadap toksisitas sistemik anestesi lokal. 3) Ini diposisikan sebagai terapi tambahan ketika anestesi batang otak memburuk, namun bukti efektivitasnya terhadap anestesi batang otak (penyebaran subarachnoid) masih belum mencukupi.
