球後麻醉
穿刺部位：錐內腔
麻醉品質：強效且可靠的無痛和不動
眼球穿孔風險：略高
腦幹麻醉風險：可能因視神經鞘穿刺引起
Cochrane比較：與球周麻醉相比，有效性無差異
球後麻醉
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是球後麻醉？
Section titled “1. 什麼是球後麻醉？”球後麻醉是將局部麻醉藥注入眼球後方的錐內腔（錐內球後腔）的眼科手術麻醉技術。其優點是可同時獲得手術野的無痛和眼球的不動。
自1884年Koller報導使用可卡因進行眼科局部麻醉以來，球後麻醉長期被視為眼科手術的金標準。然而，由於該技術的侵入性和併發症風險，目前錐外腔注射（球周麻醉、Tenon囊下麻醉）已成為標準技術，球後麻醉的使用因機構和手術方式而異。
眼科局部和區域麻醉引起的嚴重全身併發症的發生率據報導為3.4/10,000，其中大部分是由於局部麻醉藥擴散至視神經鞘引起的腦幹麻醉、蛛網膜下腔阻滯和驚厥。
球後麻醉與球周麻醉的比較
Section titled “球後麻醉與球周麻醉的比較”球周麻醉
穿刺部位：錐外腔
麻醉品質：稍弱（可能需要補充注射）
眼球穿孔風險：低於球後麻醉
結膜水腫：比球後麻醉更常見
眼瞼血腫：比球後麻醉少見
Q
球後麻醉和全身麻醉哪個更安全？
A
在眼科手術中，局部麻醉（球後/球周麻醉）具有避免全身麻醉相關併發症（如誤吸、氣道問題）的優點。但球後麻醉本身存在腦幹麻醉等嚴重併發症的風險。應根據患者的全身狀況、手術方式和術者熟練程度，與麻醉科醫師協作選擇最佳方法。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”自覺症狀（操作中及術後）
Section titled “自覺症狀（操作中及術後）”球後麻醉正確實施時的正常反應：
- 眼痛消失：注入麻醉藥後立即獲得鎮痛效果
- 眼球固定感：因外眼肌麻痺導致眼球運動喪失
併發症發生時的症狀：
臨床所見（腦幹麻醉的典型病例）
Section titled “臨床所見（腦幹麻醉的典型病例）”Sanchez等人報告的一例91歲女性病例中，注射5mL（1%羅哌卡因2.5mL + 2%利多卡因2.5mL）球後麻醉後約2分鐘出現以下表現。1)
- 意識水平突然下降（GCS 3）
- 雙側瞳孔散大，光反射消失
- 竇性心動過速（150 bpm）、高血壓（225/100 mmHg）
- 中樞性無呼吸
BIS值40～50，腦電圖顯示δ波為主。頭部CT和血液檢查無異常；4小時後拔管，48小時後出院，無神經後遺症。1)
Thomasius等人報告的一例60多歲男性病例（23G鈍針32mm，甲哌卡因2% 2.5mL + 布比卡因0.5% 2.5mL + 透明質酸酶）出現高血壓（270/166 mmHg）、心動過速（130 bpm）和自發呼吸消失。頭部CT顯示顱內氣腫和左額底血腫，證實硬腦膜損傷。ICU處理後，次日全身麻醉下行玻璃體手術。2)
Nanda等人報告的一例72歲女性病例（31G鈍針25mm，0.5%布比卡因5mL，用於眼球破裂修復術）在注射後7分鐘出現ETCO2持續升高和呼吸暫停，診斷為腦幹麻醉。1.5小時後拔管並恢復。3)
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”球後麻醉併發症的危險因子
Section titled “球後麻醉併發症的危險因子”操作者相關因素
- 操作者經驗不足：併發症的最大危險因子
- 針頭長度與規格：目前建議25G、最大25mm。更長的針頭會增加視神經鞘穿刺的風險
- 注射時的眼位：Atkinson法（「上外」方向）會使視神經處於危險中。目前建議正視位（primary gaze）
解剖因素
- 視神經鞘穿刺：局部麻醉藥擴散到蜘蛛膜下腔並到達腦幹的主要途徑
- 眼動脈走行變異：眼動脈下枝位於視神經下方的案例（約15%）動脈內注射風險高。動脈內注射時，局部麻醉藥逆行流入內頸動脈並到達中腦等部位
- 眼軸長度：高度近視（長眼軸）眼視神經鞘伸長，穿刺風險增加
藥物與操作因素
- 單獨使用0.75%布比卡因：腦幹麻醉發生率高達1.5%。建議與其他藥物混合使用
- 注射容量：保持少量，適當容量為2~4mL
- 在鎮靜下操作：使用鎮靜/鎮痛藥會掩蓋早期症狀（對側眼瞳孔散大、興奮）
患者相關因素
- 老年人、重度肥胖、不配合的患者穿刺往往更困難
Q
如何區分腦幹麻醉與動脈內注射？
A
動脈內注射時，注射後數秒至數分鐘內會出現特徵性的首發症狀，即大發作型痙攣。而腦幹麻醉則在注射後5至50分鐘（平均20.5分鐘）出現意識障礙、呼吸暫停及循環波動。3) 動脈內注射以痙攣為主要症狀，而腦幹麻醉則以意識喪失和呼吸暫停為突出表現，這是鑑別的關鍵點。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”球後麻醉的適應症評估
Section titled “球後麻醉的適應症評估”施行球後麻醉前應評估以下項目：
- 眼軸長度：高度近視（長眼軸）會增加眼球穿孔及視神經鞘穿刺的風險
- 既往病史：曾接受眼內手術或鞏膜扣帶術後可能出現解剖結構改變
- 用藥史：確認抗凝血藥及抗血小板藥（球後出血風險）。雙重抗血小板治療與嚴重球後出血相關（據報告3例中有2例發生IV級球後出血）
- 全身狀況：ASA分級及鎮靜需求
腦幹麻醉的診斷
Section titled “腦幹麻醉的診斷”球後麻醉後出現以下症狀時，應首先懷疑腦幹麻醉：
- 突然意識喪失或GCS下降
- 雙側瞳孔散大（包括對側眼）
- 循環波動（心搏過速/高血壓或心搏過緩/低血壓）
- 自主呼吸消失（中樞性呼吸暫停）
鑑別診斷：過度鎮靜（以最小鎮靜藥用量排除）、腦中風（影像檢查排除或完全恢復後否定）、動脈內注射（有無抽搐）。
中樞神經系統併發症的發生率報告為0.27%~0.79%。一項對6000例球後阻斷的研究確認了16例（0.26%）中樞神經系統徵象和1例（0.02%）心臟驟停。2) 呼吸抑制的頻率約為0.03%。2)
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”球後麻醉操作技術
Section titled “球後麻醉操作技術”基本操作
- 患者採仰臥位，正視前方（primary gaze）。
- 皮膚消毒後，穿刺點位於外眥內側1/3（下眼瞼緣）。
- 使用25G、最大25mm的針頭，斜面朝上，沿眼球以10~15°角向後推進。
- 越過眼球赤道後，向鼻上方30
45°重新定向，再推進2.53.5cm。 - 回抽確認無血液或腦脊液逆流後，注入麻醉藥。
- 注射後，進行眼球指壓按摩或使用Honan球囊（30~35 mmHg）壓迫，以促進麻醉藥擴散並降低眼壓。
推薦麻醉藥
- 2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液是常用組合。
- 部分機構添加透明質酸酶（50 IU/mL）以促進擴散。
- 注射量：2~4 mL（Sanchez病例：2.5mL×2種=5mL）1)
- 應避免單獨使用0.75%布比卡因，因其腦幹麻醉風險高3)
注意事項
- 廢止「上外」方向的Atkinson法，目前標準為正面注視下注射
- 使用球後或球周麻醉及術中鎮靜時，必須進行前囊內靜脈置管
- 由經驗豐富的手術者實施或在監督下進行
腦幹麻醉的管理
Section titled “腦幹麻醉的管理”腦幹麻醉的治療以支持療法為基礎，等待自然恢復。
急性期處理（ABCDE方法）
- A（氣道）：如出現意識喪失或無呼吸，立即用面罩開始通氣
- B（呼吸）：中樞性無呼吸需氣管插管和人工通氣
- C（循環）：循環波動時根據需要給予血管活性藥物
- D（意識）：使用BIS監測評估深度。用丙泊酚（小劑量）輔助插管時的鎮靜
- E（排除診斷）：進行頭部CT和血液檢查以排除腦中風或代謝異常
恢復前景
多數病例隨著麻醉藥從中樞神經系統清除，數小時內症狀完全恢復。1)2)3) 對於局部麻醉藥引起的中樞神經毒性，脂質乳劑療法（20%脂肪乳劑：1 mg/kg推注後以15 mL/kg/小時持續輸注）被認為有效。3)
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”腦幹麻醉的發病機轉
Section titled “腦幹麻醉的發病機轉”腦幹麻醉的主要發病機轉大致分為以下兩種。
機轉1：視神經鞘穿刺→擴散至蜘蛛膜下腔
視神經被硬腦膜、蜘蛛膜和軟腦膜三層鞘包裹，蜘蛛膜下腔與顱內蜘蛛膜下腔相通。如果球後麻醉針誤刺視神經鞘，注入的局部麻醉藥會通過蜘蛛膜下腔擴散至腦幹和間腦。此機轉的症狀在注射後5-50分鐘（平均20.5分鐘）出現。3)
機轉2：動脈內注射→逆行性顱內流入
誤注入眼動脈時，局部麻醉藥逆行流入內頸動脈，再進入腦血管，到達視丘和中腦。此機轉的症狀在數秒至數分鐘內出現，常以類似大發作的全身抽搐為首發症狀。
腦幹麻醉的經過
局部麻醉藥到達腦幹後，首先因副交感神經阻斷導致交感神經過度活躍（心搏過速、高血壓、雙側瞳孔散大），隨後意識中樞和呼吸中樞功能受抑制，導致昏迷和中樞性呼吸暫停。隨著局部麻醉藥的代謝和再分布，症狀逐漸恢復，多數情況下約4小時後所有症狀消失。1)
對疑似腦幹麻醉進行頭部CT檢查時，通常無異常發現。若有硬腦膜損傷（Thomasius病例），可確認顱內積氣。2)
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”超音波引導下球後麻醉
Section titled “超音波引導下球後麻醉”一種使用超音波（回聲）即時確認針尖位置的同時注入麻醉藥的方法。研究正在進行中，因為它可能避免誤刺視神經鞘或血管。然而，需要準確掌握眼眶內超音波解剖和專用設備，目前尚未標準化。
轉向Tenon囊下麻醉
Section titled “轉向Tenon囊下麻醉”與球後和球周麻醉相比，Tenon囊下麻醉發生眼球穿孔和視神經鞘穿刺的風險極低，因此作為許多白內障和玻璃體手術機構的首選方法正在普及。預計球後麻醉的使用頻率將進一步下降。
脂質乳劑療法（LET）
Section titled “脂質乳劑療法（LET）”已有病例報告累積表明，20%脂肪乳劑（1 mg/kg 推注 → 15 mL/kg/小時持續輸注）對局部麻醉藥的全身毒性具有救命效果。3) 它被定位為腦幹麻醉加重時的輔助療法，但針對腦幹麻醉（蜘蛛膜下腔擴散）的有效性證據尚不充分。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Sanchez T, Rodrigues J. Brainstem anesthesia during retrobulbar block: an eye-opener clinical case. Cureus. 2024;16(8):e66294.
- Thomasius F, et al. Brainstem anesthesia after retrobulbar block under brief analgosedation: evidence from computed tomography. Eur J Ophthalmol. 2025. PMC12166138.
- Nanda S, et al. A case of brainstem anesthesia after retrobulbar block for globe rupture repair. Case Rep Anesthesiol. 2021. PMC8687828.