眼球筋膜下麻醉

一目瞭然的要點

重點一覽

• Tenon囊下麻醉是1990年發表的較新的眼科局部麻醉方法，作為球後麻醉的替代方法已廣泛普及。
• 由於使用鈍針，眼球穿孔、眼眶內出血、視神經損傷等嚴重併發症的風險低於球後麻醉。
• 鎮痛效果與球後麻醉相當，但眼球運動麻痺（運動不能）可能不如球後麻醉。
• 標準操作是切開下鼻側結膜，將針頭推進Tenon囊下。
• 白內障手術標準用量為2% lidocaine 1-2mL。玻璃體手術等長時間手術可混合長效麻醉藥。
• 主要併發症為結膜下出血和結膜水腫，通常輕微且可自行消退。

1. 什麼是Tenon囊下麻醉？

Tenon囊下麻醉（Sub-Tenon Anesthesia, Sub-Tenon Block）是將局部麻醉藥注入Tenon囊與鞏膜之間的潛在腔隙（Tenon囊下腔）的眼科局部麻醉方法。該方法是1990年發表的較新的麻醉方法，作為球後麻醉的安全替代方案已得到普及。

球後麻醉和球周麻醉使用銳利針頭，存在眼球穿孔、眼眶內出血、視神經損傷、向蜘蛛膜下腔擴散等嚴重併發症的風險。Tenon囊下麻醉通過使用鈍針顯著降低了這些風險。

掌握Tenon囊下麻醉後，白內障手術、青光眼手術、玻璃體手術、鞏膜扣帶術等多種內眼手術均可在局部麻醉下進行。

眼科局部麻醉方法的比較

各種麻醉方法的眼球運動控制效果與操作難易程度呈相反關係。

麻醉方法	眼球運動控制	操作難易程度	主要併發症
球後麻醉	最強	困難	眼球穿孔、眼眶出血
Tenon囊下麻醉	中等	中等	結膜下出血、結膜水腫
點眼麻醉	弱	容易	術中疼痛、眼球運動存在

Q Tenon囊下麻醉和點眼麻醉哪個更能減輕術中疼痛？

A

一項包含6個隨機對照試驗（RCT）的統合分析顯示，與點眼麻醉相比，Tenon囊下麻醉顯著減少術中疼痛（SMD=0.64，95%CI 0.430.84，低確定性證據）。但麻醉給藥時的疼痛在Tenon囊下麻醉中略有減輕趨勢（SMD=−0.20，95%CI −0.430.04，無統計學顯著性）。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

本節是麻醉技術的說明文章，但也會描述與麻醉給藥相關的患者自覺症狀。

• 麻醉給藥時的不適感：由於使用鈍針，通常比球後麻醉輕微。
• 眼球突出感：注射麻醉液時，患者可能會感到輕度眼球突出。
• 術後結膜充血、腫脹：術後可能因結膜下出血或結膜水腫而出現外觀變化。

臨床所見（醫師確認的所見）

• 鎮痛的出現：通常迅速出現。
• 眼球運動麻痺：麻醉液擴散到眼眶後間隙，阻斷運動神經。完全麻痺可能需要長達10分鐘。
• 結膜下水腫：當導管誤置於結膜下而非Tenon囊下時發生。需要重新定位。

3. 原因與風險因素

描述使Tenon囊下麻醉困難的解剖學和患者背景因素。

• Tenon囊瘢痕或沾黏：眼外肌炎後或鞏膜扣帶術後沾黏嚴重，鈍針進入困難。
• 鞏膜變薄：高度近視眼或鞏膜炎後鞏膜變薄，存在誤傷鞏膜的風險。
• 抗凝治療或抗血小板治療中：可能導致明顯的結膜下出血。
• 年輕患者（Tenon囊豐富）：Tenon囊較厚，常需要鈍性分離。
• 老年人（Tenon囊薄）：需注意，針尖容易誤入Tenon囊下而非囊內。

預防與日常照護

計劃接受眼科手術的患者，如果正在服用抗凝血藥或抗血小板藥（如華法林、阿斯匹靈等），務必告知主治醫師。大多數情況下，白內障等手術可以在繼續用藥的情況下進行，但務必與醫師確認。

4. 診斷與檢查方法

評估患者是否適合Tenon囊下麻醉時，需確認以下幾點：

• 全身狀況及共病症評估：接受眼科手術的患者多為老年人，可能伴有嚴重共病症。需判斷局部麻醉或全身麻醉哪種更合適。
• 確認抗凝血/抗血小板治療：評估結膜下出血的風險。
• 解剖異常評估：檢查高度近視（眼軸延長）、鞏膜變薄、既往手術史。
• 患者配合度：確認患者能否保持仰臥位並遵循注視指令。

Q Tenon囊下麻醉能否替代全身麻醉？

A

對於許多內眼手術（白內障、青光眼、玻璃體手術等），可作為全身麻醉的替代方案。但長時間手術或患者無法配合時（如失智症、兒童），全身麻醉可能更合適。

5. 標準治療方法

使用藥物

短時間手術（如白內障手術）：

• 2%利多卡因單用，1～2 mL
• 注射1 mL 2% lidocaine，作用時間約1小時。

長時間手術（玻璃體切除術、鞏膜扣帶術等）：

• 將2% lidocaine與0.5% bupivacaine hydrochloride（Marcaine®）或0.75% ropivacaine hydrochloride（Naropin®）等量混合。
• 注入約3–4 mL，視情況適當追加。

專業補充：麻醉藥的選擇

Ropivacaine比bupivacaine毒性更低，且不含防腐劑，因此較不易引起過敏反應。避免添加血管收縮藥（如epinephrine）。加溫或鹼化溶液的益處尚未被證實。

操作步驟

準備

1. 患者採仰臥位。靜脈通路最好建立，但非必需。
2. 用povidone-iodine消毒結膜囊和眼眶邊緣。
3. 插入開瞼器以暴露手術視野。
4. 囑患者向上外側看，暴露鼻下象限。

進入Tenon囊下腔

5. 用無齒鑷將距鼻下角膜緣5–10 mm的結膜帳篷樣提起。
6. 用Westcott剪刀在結膜和Tenon囊上做一小切口，暴露下方的鞏膜。
7. 將鈍性Tenon囊下套管從切口插入，沿眼球弧度向後推進，直到套管尖端通過赤道部。

麻醉液注入

8. 緩慢注入麻醉液。正確位置表現為無阻力且大部分溶液消失在眼球後方。
9. 若出現結膜隆起（結膜水腫），則套管可能位於結膜下腔，需要重新定位。

專業補充：使用器械

推薦使用專為Tenon囊下麻醉設計的套管（如25G或27G）。替代器械包括27G鈍針平滑彎曲後使用，或尼普洛公司眼科用一次性針頭。金屬套管創傷風險高，塑膠套管有彎曲風險，因此專用產品較佳。

適應症擴展

Tenon囊下阻滯也可用於球後麻醉或球周麻醉效果不佳時的補充麻醉。術中可經由同一切口追加注射。

治療注意事項

• 雖然鈍針單獨使用不易直接導致鞏膜穿孔，但有報導稱用剪刀剝離Tenon囊時意外損傷鞏膜。建議用剪刀尖端鈍性剝離Tenon囊。
• 高度近視眼、鞏膜炎後、眼外肌炎後、鞏膜扣帶術後病例需格外小心。
• 通過顏色或形狀區分注射用麻醉液和水分離用生理食鹽水注射器，避免混淆。
• 大容量注射器需要較大推力，出於安全考量應使用帶鎖注射器。

6. 病理生理學·詳細發病機制

Tenon囊的解剖

Tenon囊（鞏膜上膜）是包裹眼球的一層薄結締組織。前方在角膜緣與結膜癒合，後方與視神經的硬腦膜癒合。Tenon囊與鞏膜之間的Tenon囊下腔（鞏膜上腔）是一個潛在腔隙。

Tenon囊在角膜緣後方約3mm處附著於鞏膜。在此附著點後方剝離Tenon囊與鞏膜之間，可打開一條將鈍針向後推進的路徑。

鎮痛與運動阻滯的發生機轉

注入Tenon囊下腔的麻醉液向後擴散至眼眶後腔，阻斷通過該處的感覺神經（三叉神經系統）和運動神經（動眼神經、滑車神經、外展神經）。從而獲得鎮痛與運動阻滯。

鎮痛效果與球後麻醉相當，但運動阻滯有時不如球後麻醉充分。這是因為麻醉液無法可靠地到達肌錐內（球後腔）。若優先考慮運動神經阻斷，有時會選擇經Tenon囊球後麻醉（穿透Tenon囊深部的筋膜注入肌錐內）。

與點眼麻醉的比較（證據）

根據ESCRS白內障手術指南中發表的統合分析，Tenon囊下麻醉比點眼麻醉更有效地減輕術中疼痛，但結膜化學症風險較高（RR 2.11，95%CI 1.463.05，4項試驗，n=1042，中等確定性證據）。眼瞼血腫風險在Tenon囊下麻醉中較低（RR 0.36，95%CI 0.150.88，低確定性證據）。

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。這是針對專業人士關於未來醫療發展的參考資訊。

Tenon囊下麻醉的安全性回顧

關於Tenon囊下阻斷的安全性，2011年進行了一項回顧。在英國，皇家眼科醫師學會和皇家麻醉科醫師學會於2012年發布了《眼科手術局部麻醉國內指南》。

超音波引導下Tenon囊下麻醉

正在研究在超音波引導即時觀察下提高麻醉液注入的準確性。有望最佳化導管尖端位置確認和麻醉液擴散模式。

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8. 參考文獻

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.