Sub-Tenon-Anästhesie

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Auf einen Blick: Die wichtigsten Punkte

• Die Sub-Tenon-Anästhesie ist ein relativ neues ophthalmologisches Lokalanästhesieverfahren, das 1990 eingeführt wurde und sich als Alternative zur retrobulbären Anästhesie weit verbreitet hat.
• Da eine stumpfe Kanüle verwendet wird, ist das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Bulbusperforation, Orbitalblutung und Sehnervschädigung geringer als bei der retrobulbären Anästhesie.
• Die analgetische Wirkung ist der retrobulbären Anästhesie gleichwertig, aber die Akinesie (Augenbewegungslähmung) kann geringer sein.
• Die Standardtechnik besteht darin, die Bindehaut inferonasal zu inzidieren und die Kanüle in den Sub-Tenon-Raum vorzuschieben.
• Für die Kataraktchirurgie sind 1–2 ml Lidocain 2 % die Standarddosis. Bei längeren Eingriffen wie Vitrektomien wird ein lang wirkendes Lokalanästhetikum beigemischt.
• Die Hauptkomplikationen sind subkonjunktivale Blutungen und Bindehautödem, die in der Regel mild sind und spontan abklingen.

1. Was ist die Sub-Tenon-Anästhesie?

Die Sub-Tenon-Anästhesie (Sub-Tenon-Block) ist ein ophthalmologisches Lokalanästhesieverfahren, bei dem ein Lokalanästhetikum in den potenziellen Raum zwischen der Tenon-Kapsel und der Sklera (Sub-Tenon-Raum) injiziert wird. Sie wurde 1990 eingeführt und hat sich als sicherere Alternative zur retrobulbären Anästhesie etabliert.

Bei der retrobulbären und peribulbären Anästhesie werden scharfe Nadeln verwendet, was das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Bulbusperforation, Orbitalblutung, Sehnervschädigung und Ausbreitung in den Subarachnoidalraum birgt. Die Sub-Tenon-Anästhesie reduziert diese Risiken durch die Verwendung einer stumpfen Kanüle erheblich.

Wenn die Sub-Tenon-Anästhesie beherrscht wird, können viele intraokulare Eingriffe wie Katarakt-, Glaukom-, Vitrektomie- und Sklerabuckelchirurgie in Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Vergleich der ophthalmologischen Lokalanästhesieverfahren

Die Kontrolle der Augenbewegungen und die Einfachheit der Durchführung stehen bei den verschiedenen Anästhesieverfahren in einem umgekehrten Verhältnis.

Anästhesieverfahren	Augenbewegungskontrolle	Einfachheit der Durchführung	Hauptkomplikationen
Retrobulbäranästhesie	Am stärksten	Schwierig	Augapfelperforation, Orbitablutung
Sub-Tenon-Anästhesie	Mittelstark	Mittel	Subkonjunktivale Blutung, Bindehautödem
Topische Anästhesie	Schwach	Einfach	Intraoperative Schmerzen, Augenbewegungen vorhanden

Q Welche Methode, Sub-Tenon-Anästhesie oder topische Anästhesie, reduziert intraoperative Schmerzen besser?

A

Eine Metaanalyse von sechs randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zeigte, dass die Sub-Tenon-Anästhesie im Vergleich zur topischen Anästhesie signifikant weniger intraoperative Schmerzen verursacht (SMD=0,64; 95%-KI 0,43–0,84; Evidenz mit niedriger Sicherheit). Allerdings war der Schmerz bei der Verabreichung der Anästhesie unter Sub-Tenon-Anästhesie tendenziell etwas geringer (SMD=−0,20; 95%-KI −0,43–0,04; kein statistisch signifikanter Unterschied).

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Dieser Abschnitt ist ein erklärender Artikel über Anästhesietechniken, beschreibt jedoch die subjektiven Symptome des Patienten im Zusammenhang mit der Anästhesieverabreichung.

• Unbehagen während der Anästhesieverabreichung : aufgrund der Verwendung einer stumpfen Nadel in der Regel geringer als bei der retrobulbären Anästhesie.
• Gefühl von Proptosis : beim Injizieren der Anästhesielösung kann ein leichtes Hervortreten des Auges bemerkt werden.
• Postoperative konjunktivale Hyperämie und Schwellung : postoperative Veränderungen des Erscheinungsbildes aufgrund von subkonjunktivalen Blutungen oder konjunktivalem Ödem können auftreten.

Klinische Befunde (vom Arzt bestätigte Befunde)

• Einsetzen der Analgesie : in der Regel schnell.
• Augenbewegungslähmung (Akinesie) : die Anästhesielösung diffundiert in den retroorbitalen Raum und blockiert die motorischen Nerven. Eine vollständige Akinesie kann bis zu 10 Minuten dauern.
• Subkonjunktivales Ödem : tritt auf, wenn die Kanüle fälschlicherweise unter der Konjunktiva und nicht im sub-Tenon-Raum platziert wird. Eine Neupositionierung ist erforderlich.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Anatomische und patientenbezogene Faktoren, die die sub-Tenon-Anästhesie erschweren.

• Narben oder Verwachsungen der Tenon-Kapsel : nach einer Entzündung der äußeren Augenmuskeln oder einer Sklera-Buckel-Operation sind die Verwachsungen stark, was das Einführen der stumpfen Nadel erschwert.
• Skleraverdünnung : bei starker Kurzsichtigkeit oder nach einer Skleritis ist die Sklera dünn, was das Risiko einer versehentlichen Skleraverletzung erhöht.
• Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung : kann zu einer deutlichen subkonjunktivalen Blutung führen.
• Junge Patienten (dicke Tenon-Kapsel) : die Tenon-Kapsel ist dick, was oft eine stumpfe Dissektion erfordert.
• Ältere Menschen (dünne Tenon-Kapsel) : Vorsicht ist geboten, da die Nadelspitze leicht in die Kapsel statt unter die Tenon-Kapsel gelangen kann.

Prävention und tägliche Pflege

Wenn Sie sich einer Augenoperation unterziehen, informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer (Warfarin, Aspirin usw.) einnehmen. In den meisten Fällen können Operationen wie Kataraktoperationen unter Fortführung der Medikation durchgeführt werden, aber es ist wichtig, dies mit Ihrem Arzt zu besprechen.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Zur Beurteilung von Patienten, die für eine sub-Tenon-Anästhesie in Frage kommen, werden folgende Punkte überprüft:

• Beurteilung des Allgemeinzustands und der Begleiterkrankungen : Patienten, die sich einer Augenoperation unterziehen, sind oft älter und können schwere Begleiterkrankungen haben. Es muss entschieden werden, ob eine Lokalanästhesie oder eine Vollnarkose geeignet ist.
• Überprüfung der Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung : Zur Risikobewertung einer subkonjunktivalen Blutung.
• Beurteilung anatomischer Anomalien : Überprüfung auf hohe Myopie (Achsenverlängerung), Skleraverdünnung und vorherige Operationen.
• Kooperation des Patienten : Überprüfung, ob der Patient in Rückenlage bleiben und Anweisungen zur Blickfixierung befolgen kann.

Q Kann die sub-Tenon-Anästhesie die Vollnarkose ersetzen?

A

Sie kann bei vielen intraokularen Operationen (Katarakt, Glaukom, Vitrektomie usw.) als Alternative zur Vollnarkose eingesetzt werden. Bei längeren Eingriffen oder wenn der Patient nicht kooperieren kann (Demenz, Kinder usw.) kann jedoch eine Vollnarkose angemessener sein.

5. Standardbehandlungen

Verwendete Medikamente

Kurze Operationen (Kataraktoperation usw.) :

• 2% Lidocain allein, 1-2 mL
• Die Verabreichung von 1 ml Lidocain 2% ergibt eine Wirkdauer von etwa 1 Stunde.

Langzeitoperationen (Vitrektomie, Sklera-Buckel-Chirurgie usw.):

• Mischen Sie 2% Lidocain zu gleichen Teilen mit 0,5% Bupivacainhydrochlorid (Marcain®) oder 0,75% Ropivacainhydrochlorid (Naropin®).
• Etwa 3-4 ml injizieren und je nach Bedarf nachlegen.

Fachliche Ergänzung: Auswahl des Anästhetikums

Ropivacain ist weniger toxisch als Bupivacain und enthält keine Konservierungsstoffe, was das Risiko allergischer Reaktionen verringert. Vermeiden Sie die Zugabe von Vasokonstriktoren (z. B. Epinephrin). Das Erwärmen oder Alkalisieren der Lösung hat keinen nachgewiesenen Nutzen.

Technik

Vorbereitung

1. Den Patienten in Rückenlage bringen. Ein venöser Zugang ist wünschenswert, aber nicht zwingend erforderlich.
2. Desinfizieren Sie den Bindehautsack und den Orbitarand mit Povidon-Iod.
3. Einen Lidsperrer einführen, um das Operationsfeld freizulegen.
4. Den Patienten bitten, nach oben und außen zu schauen, um den unteren nasalen Quadranten freizulegen.

Zugang zum sub-Tenon-Raum

5. Die Bindehaut 5-10 mm vom unteren nasalen Hornhautlimbus entfernt mit einer zahnlosen Pinzette zeltartig anheben.
6. Mit einer Westcott-Schere einen kleinen Schnitt in die Bindehaut und Tenon-Kapsel machen, um die darunterliegende Sklera freizulegen.
7. Führen Sie eine stumpfe subtenonale Kanüle durch die Inzision ein und schieben Sie sie entlang der Krümmung des Augapfels nach hinten vor. Fahren Sie fort, bis die Kanülenspitze den Äquator passiert hat.

Injektion der Anästhesielösung

8. Injizieren Sie die Anästhesielösung langsam. Die korrekte Position ist erreicht, wenn kein Widerstand spürbar ist und der Großteil der Lösung hinter dem Augapfel verschwindet.
9. Wenn eine Schwellung der Bindehaut (Chemosis) sichtbar ist, befindet sich die Kanüle wahrscheinlich im subkonjunktivalen Raum und muss neu positioniert werden.

Fachliche Ergänzung: Verwendete Instrumente

Die Verwendung einer speziell für die subtenonale Anästhesie entwickelten Kanüle (25G, 27G usw.) wird empfohlen. Als Alternativen können eine glatt gebogene 27G stumpfe Nadel oder eine ophthalmologische Einwegnadel der Firma Nipro verwendet werden. Metallkanülen haben ein hohes Verletzungsrisiko, Kunststoffkanülen können sich verbiegen; daher sind Spezialkanülen vorzuziehen.

Erweiterung der Indikationen

Der subtenonale Block kann auch als zusätzliche Anästhesie verwendet werden, wenn eine retrobulbäre oder peribulbäre Anästhesie unzureichend ist. Eine zusätzliche Injektion kann intraoperativ durch denselben Einschnitt erfolgen.

Behandlungshinweise

• Obwohl eine stumpfe Nadel allein selten eine direkte Ursache für eine Skleraperforation ist, wurden Fälle von versehentlicher Skleraverletzung beim Ablösen der Tenon-Kapsel mit einer Schere berichtet. Es wird empfohlen, die Tenon-Kapsel stumpf mit der Scherenspitze zu lösen.
• Bei Patienten mit starker Kurzsichtigkeit, nach Skleritis, nach extraokularer Myositis oder nach einer Sklera-Buckel-Operation ist besondere Vorsicht geboten.
• Kennzeichnen Sie die Spritzen farblich oder formlich, um eine Verwechslung der Injektionsanästhesielösung mit der Kochsalzlösung für die Hydrodissektion zu vermeiden.
• Spritzen mit großem Volumen erfordern mehr Kraft für die Injektion; verwenden Sie aus Sicherheitsgründen Spritzen mit Verriegelung.

6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese

Anatomie der Tenon-Kapsel

Die Tenon-Kapsel (episklerale Membran) ist eine dünne Bindegewebsschicht, die den Augapfel umhüllt. Vorne verschmilzt sie am Hornhautlimbus mit der Bindehaut, hinten mit der Dura mater des Sehnervs. Der subtenonale Raum (episkleraler Raum) zwischen Tenon-Kapsel und Sklera ist ein potentieller Hohlraum.

Die Tenon-Kapsel ist etwa 3 mm hinter dem Limbus an der Sklera befestigt. Durch Dissektion zwischen Tenon-Kapsel und Sklera hinter dieser Befestigung wird ein Weg eröffnet, um eine stumpfe Kanüle nach hinten vorzuschieben.

Mechanismus der Analgesie und Akinesie

Das in den subtenonalen Raum injizierte Anästhetikum diffundiert in den hinteren retroorbitalen Raum und blockiert dort die sensorischen Nerven (Trigeminussystem) und motorischen Nerven (N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens). Dies führt zu Analgesie und Akinesie.

Die analgetische Wirkung ist vergleichbar mit der Retrobulbäranästhesie, aber die Akinesie kann im Vergleich zur Retrobulbäranästhesie manchmal unzureichend sein. Dies liegt daran, dass das Anästhetikum nicht zuverlässig in den Muskelkonus (retrobulbären Raum) gelangt. Wenn die Blockade der motorischen Nerven priorisiert wird, kann auch die trans-Tenon-Retrobulbäranästhesie (Durchdringen der tiefen Faszie der Tenon-Kapsel und Injektion in den Muskelkonus) gewählt werden.

Vergleich mit der Tropfanästhesie (Evidenz)

Laut einer Metaanalyse, die in den ESCRS-Leitlinien zur Kataraktchirurgie veröffentlicht wurde, reduziert die subtenonale Anästhesie intraoperative Schmerzen wirksamer als die Tropfanästhesie, birgt jedoch ein höheres Risiko für eine konjunktivale Chemosis (RR 2,11; 95 %-KI 1,46–3,05; 4 Studien, n=1042; Evidenz mit moderater Sicherheit). Das Risiko eines Lidhämatoms ist bei der subtenonalen Anästhesie tendenziell geringer (RR 0,36; 95 %-KI 0,15–0,88; Evidenz mit niedriger Sicherheit).

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7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus dem Forschungsstadium)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit im Forschungsstadium oder in klinischen Studien und sind keine Standardbehandlung, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Sicherheitsüberprüfung der subtenonalen Anästhesie

Die Sicherheit des subtenonalen Blocks wurde 2011 überprüft. Im Vereinigten Königreich haben das Royal College of Ophthalmologists und das Royal College of Anaesthetists 2012 die „National Guidelines for Local Anaesthesia in Ophthalmic Surgery“ veröffentlicht.

Ultraschallgesteuerte subtenonale Anästhesie

Die Verbesserung der Präzision der Injektion des Anästhetikums unter Echtzeit-Ultraschallkontrolle wird erforscht. Man erhofft sich eine Optimierung der Positionsbestimmung der Kanülenspitze und des Ausbreitungsmusters des Anästhetikums.

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8. Literaturverzeichnis

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.