Anestesia subtenoniana

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de un vistazo

• La anestesia subtenoniana es un método de anestesia local oftálmica relativamente nuevo, presentado en 1990, y ampliamente adoptado como alternativa a la anestesia retrobulbar.
• Debido al uso de una cánula roma, el riesgo de complicaciones graves como perforación del globo ocular, hemorragia orbitaria y lesión del nervio óptico es menor que con la anestesia retrobulbar.
• El efecto analgésico es comparable al de la anestesia retrobulbar, pero la acinesia puede ser inferior.
• La técnica estándar consiste en realizar una incisión conjuntival inferonasal y avanzar la cánula hacia el espacio subtenoniano.
• Para la cirugía de cataratas, se utilizan de 1 a 2 mL de lidocaína al 2% como dosis estándar. Para procedimientos más largos como la vitrectomía, se mezcla un anestésico de acción prolongada.
• Las principales complicaciones son la hemorragia subconjuntival y la quemosis, ambas generalmente leves y autolimitadas.

1. ¿Qué es la anestesia subtenoniana?

La anestesia subtenoniana (bloqueo subtenoniano) es una técnica de anestesia local oftálmica en la que se inyecta anestésico local en el espacio potencial entre la cápsula de Tenon y la esclerótica (espacio subtenoniano). Fue presentada en 1990 como un método relativamente nuevo y se ha popularizado como una alternativa más segura a la anestesia retrobulbar.

La anestesia retrobulbar y peribulbar utilizan agujas afiladas, lo que conlleva riesgos de complicaciones graves como perforación del globo ocular, hemorragia orbitaria, lesión del nervio óptico y diseminación al espacio subaracnoideo. La anestesia subtenoniana reduce significativamente estos riesgos al usar una cánula roma.

Una vez dominada, la anestesia subtenoniana puede utilizarse para muchas cirugías intraoculares bajo anestesia local, incluyendo cirugía de cataratas, cirugía de glaucoma, vitrectomía y cerclaje escleral.

Comparación de métodos de anestesia local oftálmica

Existe una relación inversa entre el grado de acinesia y la facilidad de la técnica entre los diferentes métodos de anestesia.

Método de anestesia	Control del movimiento ocular	Facilidad de la técnica	Complicaciones principales
Anestesia retrobulbar	Más fuerte	Difícil	Perforación del globo ocular, hemorragia orbitaria
Anestesia subtenoniana	Moderada	Media	Hemorragia subconjuntival, edema conjuntival
Anestesia tópica	Débil	Fácil	Dolor intraoperatorio, movimiento ocular presente

Q ¿Cuál controla mejor el dolor durante la cirugía: la anestesia subtenoniana o la anestesia tópica?

A

Un metaanálisis de seis ensayos controlados aleatorizados (ECA) mostró que la anestesia subtenoniana redujo significativamente el dolor intraoperatorio en comparación con la anestesia tópica (DME=0,64; IC 95%: 0,43 a 0,84; evidencia de certeza baja). Sin embargo, el dolor durante la administración de la anestesia tendió a ser ligeramente menor con la anestesia subtenoniana (DME=−0,20; IC 95%: −0,43 a 0,04; no estadísticamente significativo).

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

Esta sección describe la técnica anestésica, pero también menciona los síntomas subjetivos del paciente relacionados con la administración de la anestesia.

• Molestias durante la administración de la anestesia: Generalmente más leves que en la anestesia retrobulbar debido al uso de una aguja roma.
• Sensación de proptosis: El paciente puede sentir una leve protrusión del ojo durante la inyección de la solución anestésica.
• Hiperemia e hinchazón conjuntival postoperatorias: Pueden observarse cambios en la apariencia debidos a hemorragia subconjuntival o quemosis después de la cirugía.

Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico)

• Inicio de la analgesia: Generalmente rápido.
• Aquinesia: La solución anestésica se difunde al espacio retrobulbar y bloquea los nervios motores. La aquinesia completa puede tardar hasta 10 minutos en alcanzarse.
• Edema subconjuntival: Ocurre cuando la cánula se coloca inadvertidamente debajo de la conjuntiva en lugar del espacio subtenoniano. Se requiere reposicionamiento.

3. Causas y factores de riesgo

Se describen los factores anatómicos y del paciente que dificultan la anestesia subtenoniana.

• Cicatrización o adherencia de la cápsula de Tenon: Las adherencias son fuertes después de miositis de los músculos extraoculares o cirugía de cerclaje escleral, lo que dificulta la entrada de la aguja roma.
• Adelgazamiento escleral: En miopía alta o después de escleritis, la esclerótica es delgada, lo que conlleva riesgo de lesión escleral inadvertida.
• Terapia anticoagulante o antiplaquetaria: Puede provocar una hemorragia subconjuntival prominente.
• Pacientes jóvenes (cápsula de Tenon abundante): La cápsula de Tenon es gruesa, a menudo requiere disección roma.
• Pacientes de edad avanzada (cápsula de Tenon delgada): Se requiere precaución porque la punta de la aguja puede entrar fácilmente en el espacio subtenoniano en lugar de dentro de la cápsula.

Prevención y cuidados diarios

Si va a someterse a una cirugía ocular y está tomando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (como warfarina, aspirina, etc.), asegúrese de informar a su médico. En la mayoría de los casos, cirugías como la de cataratas pueden realizarse mientras se continúa con la medicación, pero es importante confirmarlo con el médico a cargo.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Para evaluar a los pacientes candidatos a anestesia subtenoniana, se deben confirmar los siguientes puntos:

• Evaluación del estado general y comorbilidades: Muchos pacientes que se someten a cirugía ocular son ancianos y pueden tener comorbilidades graves. Se debe determinar si es apropiada la anestesia local o la anestesia general.
• Confirmación de terapia anticoagulante/antiagregante: Para evaluar el riesgo de hemorragia subconjuntival.
• Evaluación de anomalías anatómicas: Verificar la presencia de miopía alta (elongación axial), adelgazamiento escleral y antecedentes quirúrgicos previos.
• Cooperación del paciente: Confirmar si el paciente puede mantener la posición supina y seguir las instrucciones de fijación de la mirada.

Q ¿Puede la anestesia subtenoniana usarse como alternativa a la anestesia general?

A

Puede usarse como alternativa a la anestesia general en muchas cirugías intraoculares (cataratas, glaucoma, vitrectomía, etc.). Sin embargo, en cirugías prolongadas o cuando no se puede obtener la cooperación del paciente (demencia, niños, etc.), la anestesia general puede ser más adecuada.

5. Tratamiento estándar

Medicamentos utilizados

Cirugía de corta duración (como cirugía de cataratas):

• Lidocaína al 2% sola, 1–2 mL
• La administración de 1 mL de lidocaína al 2% proporciona un tiempo de acción de aproximadamente 1 hora.

Cirugías largas (vitrectomía, cerclaje escleral, etc.):

• Mezcle volúmenes iguales de lidocaína al 2% y clorhidrato de bupivacaína al 0.5% (Marcaine®) o clorhidrato de ropivacaína al 0.75% (Naropin®).
• Inyecte aproximadamente 3–4 mL y agregue más según sea necesario dependiendo de la situación.

Suplemento especializado: Elección del anestésico

La ropivacaína es menos tóxica que la bupivacaína y no contiene conservantes, por lo que es menos probable que cause reacciones alérgicas. Evite agregar vasoconstrictores (p. ej., epinefrina). No se han demostrado los beneficios de calentar o alcalinizar la solución.

Procedimiento

Preparación

1. Coloque al paciente en decúbito supino. El acceso intravenoso es deseable pero no esencial.
2. Desinfecte el saco conjuntival y el borde orbitario con povidona yodada.
3. Inserte un espéculo palpebral para asegurar el campo quirúrgico.
4. Pida al paciente que mire hacia arriba y afuera para exponer el cuadrante inferonasal.

Acceso al espacio subtenoniano

5. Levante la conjuntiva a 5–10 mm del limbo corneal inferonasal en forma de tienda de campaña con pinzas sin dientes.
6. Realice una pequeña incisión en la conjuntiva y la cápsula de Tenon con tijeras Westcott para exponer la esclerótica subyacente.
7. Inserte una cánula subtenoniana roma a través de la incisión y avance posteriormente siguiendo la curvatura del globo ocular hasta que la punta pase el ecuador.

Inyección de la solución anestésica

8. Inyecte la solución anestésica lentamente. La posición correcta se indica por la ausencia de resistencia y la desaparición de la mayor parte de la solución detrás del globo ocular.
9. Si se observa hinchazón conjuntival (quemosis), es probable que la cánula esté en el espacio subconjuntival y se requiere recolocación.

Complemento profesional: Instrumentos utilizados

Se recomienda el uso de una cánula especializada diseñada para anestesia subtenoniana (p. ej., 25G o 27G). Como alternativas se utilizan una aguja roma de 27G curvada suavemente o una aguja desechable oftálmica de Nipro. Las cánulas metálicas conllevan un mayor riesgo de traumatismo, mientras que las de plástico pueden doblarse; por lo tanto, se prefieren los productos especializados.

Ampliación de indicaciones

El bloqueo subtenoniano también se puede utilizar como anestesia complementaria cuando la anestesia retrobulbar o peribulbar es insuficiente. Es posible realizar una inyección adicional a través de la misma incisión durante la cirugía.

Precauciones en el tratamiento

• Aunque una aguja roma por sí sola difícilmente causa perforación escleral directa, se han reportado casos de daño escleral accidental durante la disección de la cápsula de Tenon con tijeras. Se recomienda la disección roma de la cápsula de Tenon con la punta de las tijeras.
• Se requiere extrema precaución en casos de miopía alta, después de escleritis, después de miositis extraocular y después de cirugía de buckling escleral.
• Identifique las jeringas por color o forma para evitar confundir la solución anestésica para inyección con la solución salina para hidrodisección.
• Utilice una jeringa con seguro por seguridad, ya que las jeringas de gran volumen requieren más fuerza para inyectar.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

Anatomía de la cápsula de Tenon

La cápsula de Tenon (membrana epiescleral) es una capa delgada de tejido conectivo que envuelve el globo ocular. Anteriormente, se fusiona con la conjuntiva en el limbo corneal, y posteriormente, se fusiona con la duramadre del nervio óptico. El espacio subtenoniano (espacio epiescleral) entre la cápsula de Tenon y la esclerótica es un espacio potencial.

La cápsula de Tenon se adhiere a la esclerótica aproximadamente 3 mm por detrás del limbo. Al disecar entre la cápsula de Tenon y la esclerótica por detrás de esta inserción, se abre una vía para avanzar una aguja roma hacia atrás.

Mecanismo de analgesia y aquinesia

La solución anestésica inyectada en el espacio subtenoniano se difunde posteriormente hacia el espacio retroorbitario, bloqueando los nervios sensoriales (sistema trigémino) y motores (nervios oculomotor, troclear y abducens) que pasan por allí. Esto proporciona analgesia y aquinesia.

El efecto analgésico es equivalente al de la anestesia retrobulbar, pero la aquinesia puede ser menos adecuada en comparación con la anestesia retrobulbar. Esto se debe a que la solución anestésica no alcanza de manera confiable el espacio intraconal (espacio retrobulbar). Si se prioriza el bloqueo del nervio motor, a veces se elige la anestesia retrobulbar trans-Tenon (penetrando la fascia profunda de la cápsula de Tenon e inyectando en el espacio intraconal).

Comparación con la anestesia tópica (evidencia)

Según un metanálisis publicado en las guías de cirugía de cataratas de la ESCRS, la anestesia subtenoniana reduce el dolor intraoperatorio de manera más efectiva que la anestesia tópica, pero conlleva un mayor riesgo de quemosis conjuntival (RR 2.11; IC 95%: 1.46–3.05; 4 ensayos, n=1042; evidencia de certeza moderada). El riesgo de hematoma palpebral tiende a ser menor con la anestesia subtenoniana (RR 0.36; IC 95%: 0.15–0.88; evidencia de certeza baja).

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7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: Léalo por favor

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Revisión de seguridad de la anestesia subtenoniana

Se realizó una revisión de la seguridad del bloqueo subtenoniano en 2011. En el Reino Unido, el Royal College of Ophthalmologists y el Royal College of Anaesthetists publicaron en 2012 las “Guías nacionales sobre anestesia local para cirugía oftálmica”.

Anestesia subtenoniana guiada por ultrasonido

Se está investigando la mejora de la precisión de la inyección de anestésico bajo observación en tiempo real guiada por ultrasonido. Se espera optimizar la confirmación de la posición de la punta de la cánula y el patrón de difusión del anestésico.

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8. Referencias

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.